教学课件文本烧伤冷伤

烧 伤 Burn 青海医学院附属医院烧伤科 第一节：热烧伤 一、定义：烧伤是由物理的或 化学的因素所致的一种损伤性 疾病，主要由热水、蒸汽、火 焰、电流、激光、放射线、酸 碱、磷等各种因子。 二、病理生理 热烧伤造成的病理改变,取决于热源温度和 受热时间。还与病人的机体条件有关。 （一）、局部病变：轻度烧伤时，皮肤毛 细血管扩张，充血，有少量血浆渗出到组 织间隙，出现局部轻度红肿。重度烧伤时 ，能直接引起蛋白质凝固，组织脱水，强 热力可以使皮肤、甚至其深部组织炭化, 皮 肤形成焦痂，不能再生。 （二）、全身反应：烧伤病人的全身反应 主要取决于烧伤的范围和深度。面积较 小、较浅表的热烧伤，除疼痛刺激外， 对全身的影响不明显。面积较大、较深 的烧伤，全身反应也越严重。主要表现 在以下几个方面： 1. 血容量的减少： 2. 抗感染能力的降低： 3、能量不足和负氮平衡： （三）、临床表现和诊断 为了正确处理烧伤病人，判断烧伤的面积 和深度很重要。较轻的热力烧伤一般有伤 处烧灼样疼痛，红肿，水泡形成等。较重 的烧伤可引起伤处的组织变质以及炭化， 还可以引起较复杂的全身改变和一系列并 发症 （一）、烧伤面积的估算：以烧伤面 积占体表面积的%数来表示，我国现 用的有中国九分法和手掌法，前者用 于大面积烧伤，而后者则主要用于小 面积烧伤，在大面积烧伤的诊断中也 可以二者并用。 （二）、烧伤深度的分度：按照热力损 伤组织的层次，一般采用三度四分法。 分为：I度,浅II度，深II度和III度。 table.doc （三）、烧伤的严重性分度： 1、轻度烧伤：II度面积9%以下。 2、中度烧伤：II度面积10%-29%;或III度面 积不足10%. 3、重度烧伤：总面积30%-49%;或III度面积 10%-19%;或II度、III度面积虽然达不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧 伤或有严重的并发症。 4、特重烧伤：总面积50%以上；或III度面 积20%以上；或已有严重的并发症。 （四）、全身反应：中度以上烧伤病人常有 全身反应: (1).口渴、唇干、尿量减少等 (2). 体温升高 (3). 消瘦、无力等 （五）、并发症 1.休克 2.脓毒症 3.肺部感染和急性呼吸衰竭 4.急性肾功能衰竭 5.应激性溃疡 （一）治疗原则 1. 保护烧伤创面，防止外源性污染和再损伤 2. 对轻度烧伤来讲，主要是创面处理 3. 对中度以上的烧伤应着重处理创面和抗感染，同时 应注意预防和治疗低血容量性休克（烧伤休克） 4. 用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，并尽可 能减少烧伤瘢痕愈合后造成的功能障碍和畸形 5. 同时也应该预防其他各种并发症的治疗 四、治 疗 （二）现场急救 1.迅速脱离热源 2.脱离热源后，立即用凉水冲洗、 浸泡或冲洗伤处，缓解疼痛 3.保持呼吸道通畅 4.还要检查有无复合伤 （三）、轻度中度烧伤的治疗 1、伤后1-2小时内，I度烧伤和II度烧伤水泡表 皮未破者，创面可用冷水浸泡或湿敷，至疼痛 缓解 2、浅二度烧伤水泡表皮破裂者 3、深二度和三度烧伤创面的处理 （四）、中（重）度以上烧伤的治疗 1、休克的防治 烧伤早期除减少各种刺激，保护机体 反应能力，适当地给以镇静止疼药物以外， 主要是抗渗出扩容，以静脉补液为主。 三管齐下（输液通道、氧气、尿管） 1、烧伤补液方法计算：伤后第一个24小 时的补液量：按每公斤体重每1%面积补 给晶、胶体液成人1.5ml, 儿童1.8ml, 婴儿 2.0ml. 举例：烧伤面积60%，体重50kg的患者应 补液：60X50X1.5=4500ml （第一个24 小时丢失量）+ 生理需要量 小时晶体胶体水份 第一个24 小时 I 8h1125ml1125ml800ml II 8h560ml560ml800ml III 8h560ml560ml800ml 第二个24 小时 I 8h375ml375ml800ml II 8h375ml375ml800ml III 8h375ml375ml800ml 2、补液方法：伤后第一个24小时分 配：第一个8小时快速输入总量的一 半。其余半量在伤后16小时内平均 输入。第二个24小时输液计划为第 一个24小时的一半，基础需要量不 变。成人2000-2500ml, 儿童每公斤 体重每日70-100ml。 3、补液的种类：胶体包括血浆、血、血浆代用 品。晶体液包括等渗盐水和平衡盐。比例1:1或 1:2。原则是先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 4、补液（休克）的临床观察指标 (1)、尿量是反应血容量和肾功能变化的可 靠指标 (2)、脉搏 (3)、血压，中心静脉压 (4)、神志，口渴度 （六）、创面处理：正确的创 面处理，可以减少感染，有助 于创面的修复。如处理不当， 可以使病情恶化，促使各种并 发症的发生和发展，因此，创 面处理使治疗烧伤的关键。 1.早期清创 2.包扎疗法 3.暴露疗法 4.创面外用药 5.烧伤创面的手术植皮 6、全身性感染的防止 败血症的主要表现： a.体温； b.创面萎陷，肉芽组织色暗无光泽、坏 死组织增多，有臭味 c. 创面和健康皮肤出现出血点 d.白细胞计数升高或减少； e.精神委靡，烦躁不安 f. 恶心、呕吐、腹胀 g.呼吸浅粗困难。 烧伤败血症的防治： a. 平稳过度休克期； b.消毒隔离，无菌操作，预防交叉感染。 c. 积极正确处理创面；增强机体抵抗力 ，加强营养。 d.合理使用抗生素：伤后使用光谱抗生素 。使用原则是足量，早用早停。 7、烧伤并发症的防治 1. ARF：积极防治休克，碱化尿液，用利尿剂 2. 应激性溃疡：胃粘膜保护剂 3. 肺部感染：常见于吸入性损伤 烧伤创面的处理 烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的 重要环节。一般处理原则为保护创面， 减少渗出；预防和控制创面感染，选用 适当的创面外用抗菌剂；尽快地清除失 去活力的组织，并立即用各种方法封闭 创面；积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形 ，争取最大程度地恢复功能和外貌。 （一）清创术 l 1简单清创法：适用于污染轻者。用1： 2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及 周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周 围皮肤用75酒精消毒，必要时剃去创面周 围毛发。 l 2污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻 拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再 以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤 消毒。 l 3水泡：可作低位剪开引流，让积液排 完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表 皮，但未剥脱者严禁撕去。 （二）各种创面处理原则： l度烧伤无需特殊处理。 l浅度烧伤采用包扎疗法 l深烧伤，取暴露疗法 l度烧伤，面积较大的需要移植自体皮 片才能消灭创面。 （三）包扎、暴露和半暴露疗法 1暴露疗法 暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一 侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或 已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用 。 2包扎疗法 包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运 的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗 法者。 3半暴露疗法 （四）深度创面的处理方法 1早期切痂 2削痂 3自然脱痂 4剥痂 5烧伤创面植皮法 l网状植皮 l自体小片植皮 l大张筛状异体（种）皮嵌植点状自体皮 l自体及异体（种）皮相间移植 l微粒皮片移植 l自体表皮细胞培养与移植 l供皮部题 第二节：电烧伤 一、定义：用电不慎，装电事 故，雷击等均可引起电烧伤。 电烧伤分为:电弧光引起的体 表热烧伤电弧烧伤;电流通 过人体所引起的电接触伤。 一、电烧伤的病理生理特点及临床表现 1. 电弧烧伤：当电流与人体接触不良时， 也可产生高大4000度的电弧热，引起皮肤 烧伤。电弧烧伤时间极断，造成皮肤深度 烧伤。其病理变化与热力烧伤相同。处理 同热烧伤。 2. 电接触烧伤的特点： （1）、全身性损害特点：病人出现昏迷，呼吸暂 停，脉搏消失。 （2）、局部损伤特点：电接触处表现中心炭化， 周围见灰白色坏死的皮肤。有出入口，损伤处 的创面表现为“口小底大”。 3. 损伤特点：多深达肌肉、血管、神经、肌 腱及骨骼等组织，处理比较困难，常引起 严重的功能障碍甚至残废。由于血液、神 经、血管、肌肉的电阻小，电流多沿其走 向通过。往往造成血管神经的损伤，造成 后期易大出血。骨质电阻大，局部产热高 ，易造成邻近的肌肉可有夹心样坏死。 二、诊断：电烧伤必须辨别损伤轻重 。有以下表现提示损伤严重，有一 定的危险性。 1有触电史，可伴一过性全身症状，如一 过性意识丧失、心慌等。 2常有“入口”即电击部位和“出口”两 处烧伤，人口处皮肤焦黄或炭化，可形 成裂口或洞穴，烧伤可深达肌肉、肌健 和骨路。出口病变稍轻，个别病例出口 病变不明显。 3烧伤深部组织范围广泛，伤后24小时 才出现伤处周围的红肿，局部皮肤或肢 端坏死。伤后 l2局坏死组织范围才能 确定，其深部坏死范围常超过浅部组织 坏死、肿胀范围。 4电烧伤容易并发感染，可发生湿 性坏疽、败血症甚至气性坏疽。亦 可发生大血管的严重出血。 治疗原则： 1卧床休养，仔细观察病情。伤处采 用暴露疗法，每日消毒23次。 2伤口处理：伤后35日可行第1次手 术，切除可以认定的坏死组织；隔23 日再次手术探查，清除坏死组织，缝合 伤口或植皮。伤后严重的肢体肿胀，可 行皮肤、筋膜切开减压。肢体肌肉广泛 坏死时要行上位截胶术。 3伤口感染的处理：伤口要充分引流， 湿敷，逐日剪除坏死组织和焦痂，直至 伤口愈合和植皮修复。肢体深部感染严 重者可行截胶术。 4全身应用抗菌素。选用对革兰氏染色 阳性菌有效的青霉素、链霉素等。 l手术治疗：由于电烧伤常发生于肢体， 深达肌腱，神经、血管、骨等组 织 ，创面覆盖，需要以带血运的组织皮瓣 覆盖。根据不同的部位、选择覆盖材料 。如修复手损伤有邻指皮瓣。还有背阔 肌皮瓣、腹腔皮瓣等 1、皮瓣的种类 （1）、腹部皮瓣 （2）、邻指皮瓣 （3）、游离皮瓣 l四、并发症的防治： l急性肾功能衰竭 l继发性大出血 l神经系统并发症 l白内障 l化学物质对局部的损伤作用，主要 是细胞脱水和蛋白质变性；有时还 可产热而加重烧伤，有的化学物质 被吸收后可发生中毒。化学烧伤占 烧伤的第二位。 第三节 化学烧伤 一、化学烧伤的机理与特点： l1、 化学烧伤不同于热力损伤，化学物 质在一个较长的时间内，继续在皮肤表 面，深部和水泡下发挥作用，所以损害 是进行性的。 2, 组织损伤的范围与程度取决于化学 物质的性质，剂量，浓度，接触时间的 长短，穿透组织的能力及其所特有的损 伤机理。 二、常见几种化学物质的特点 ： 1.强酸类烧伤：强酸包括硫酸，硝酸，盐 酸、碳酸、氢氟酸。高浓度酸能使皮肤 角质层蛋白质凝固坏死，呈界限明显的 皮肤烧伤。引起局部疼痛。创面色泽因 酸的种类而异。硫酸烧伤创面为黑色或 棕色。硝酸为橘黄色后转为黄褐色。盐 酸为白色或黄兰色。三度烧伤创面硬， 呈皮革样。酸烧伤创面肿胀轻，水泡少 ，渗出液少。 l强碱类烧伤： 氢氧化钠，氨水等。碱 烧伤的致伤机理是：碱有吸水作用，使 局部细胞脱水，碱离子与组织蛋白形成 碱变性蛋白复合物，皂化脂肪组织， 皂化时产生的热，使深部组织继续损伤 。具有较大破坏力，能向深部或周围侵 蚀。伤后形成的痂，其颜色和质地因碱 类不同而各异。创面深，愈合慢。 l磷烧伤：磷烧伤仅次于酸碱烧伤，战争 时受伤机会增多，却剧烈疼痛，损伤较 深（愈合较慢）。磷烧伤时的白烟，遇 水形成磷酸，可以创面吸收，引起肾、 肝和神经系统中毒 l强酸烧伤的处理：立即用流动的水充分 冲洗，伤后越早越好，确定致伤物质后 ，可用肥皂水中和，一般不用碱水，以 免加重损伤。面积大者补液，利尿，早 期切痂手术。氢氟酸烧伤后用氯化钙或 硫酸镁湿敷。剧烈疼痛，5%-10%葡萄 糖酸钙加1%普鲁卡因，局部注射，以 减轻进行性损害。形成焦痂，早期手术 。 l碱类烧伤的处理：大量流动水冲洗，以 减少组织内的碱。确定性质后，可用 1%枸橼酸、1%醋酸，中和再用大量清 水冲洗。深度创面，手术切痂植皮。 l磷烧伤的处理：立即将创面浸入 水中 ，使磷与空气隔绝，清除磷颗粒，然后 用1%硫酸铜溶液浸泡。使之形成磷化 铜而予以清除，发生磷中毒，注射阿托 品或解磷定。 第四节 冷伤（冻伤） l一、 定义和分类：冷伤是低温造成的 人体损伤。 按冷伤的性质分为非冻结性冷伤和冻 结性冷伤。 l1、 冻疮：在我国，冻疮见于冬季气 温较潮湿的地区（如长江流域）；冬季 气温低，但干燥的地区（如青藏高原） ；冻疮少见，而冻伤多见。 冻疮诊断要点： l临床表现：（1）冻疮多发生于手足耳 廓，鼻尖部。皮肤起红斑肿。温暖时发 痒，痒痛或胀痛。（2）严重者起水泡 ，表皮脱落后形成糜烂，合并感染时成 溃疡，软组织肿胀。（3）一般情况下 痊愈后，不留疤痕。 l预防和治疗：（1）冻疮的发病与个体 差异有关，有反复发 病的特点。好发 者应预防初冬注意手足保暖，外用冻疮 霜剂。（2）治疗外用冻疮膏，已破溃 者可换药治疗，并用含抗菌药物软膏。 冻伤（冻结性损伤） l冻伤为人体局部受0度以下低温环境下 导致组织冻结而引起组织损伤。若冻伤 发生在全身，又称动僵。冻伤是寒区冬 季常见病。此类损伤多发生于人体遭遇 意外的冰雪袭击，陷入冰冻的环境中， 而防寒装备不足。另外，战争时寒冷区 作战的部队可大批发生冻伤。 冻伤诊断要点： (l)长时间接触冰点以下低温史。 (2)冻融前皮肤冰冷、针刺样疼痛 、皮色苍白，继而麻木或丧失 知觉。 (3)复温后根据创面表现不同分为 以下4度： 冻伤：局部红肿，有发热、痒、刺痛 感。数日后表皮干脱而愈，不留瘢痕， 仅伤及表皮。 冻伤：局部红肿明显，且有水泡形 成，水泡内为血清样液或稍带血性。自 觉疼痛但测试知觉迟钝。若无感染，2 3周脱痂愈合，少有瘢痕。并发感染 则创面形成溃疡，愈合后出现瘢痕。冻 伤深达真皮。 冻伤：损伤创面可为黑褐色，知觉丧 失。其周围有红肿、疼痛，可出现血性 水泡。若无感染，坏死组织干燥成痂， 而后脱痂出现肉芽创面，愈合甚慢而留 有瘢痕。本级冻伤深达皮肤全层或达皮 下组织。 冻