营养与膳食 第十四章 心脑血管疾病营养治疗课件

全国高等医药院校护理系列教材 营养与膳食 第十四章 心脑血管疾病营养治疗 项目一 血脂异常 项目二 高血压 项目三 冠心病 项目四 脑卒中 1 熟悉血脂异常的定义、分类和临床表现。 2 了解影响血脂异常的营养因素。 3 掌握血脂异常膳食营养治疗目的、原则和食物选择。 4 熟悉血脂异常膳食预防措施。 项目一 血脂异常 学习目标 项目一 血脂异常 血脂中的主要成分是三酰甘 油、胆固醇、游离脂肪酸、磷脂 和脂溶性维生素和固醇。三酰甘 油和胆固醇是疏水性物质，不能 直接在血液中被转运，也不能直 接进入组织细胞。它们必须与特 殊的蛋白质和极性类脂（如磷脂 ）一起组成一个亲水性的球状大 分子脂蛋白，才能在血液中 被运输，并进入组织细胞。脂蛋 白主要由胆固醇、三酰甘油、磷 脂和蛋白质组成，绝大多数在肝 脏和小肠合成，并主要经肝脏分 解代谢。 应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分 为五大类：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋 白(VLDL)、中密度脂蛋白(IDL)、低密度脂 蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。 1. 乳糜微粒（CM）: 高脂肪膳食可增加 CM合成，CM含外源性三酰甘油90%左右 ，其生理功能是将食物来源的三酰甘油从 小肠运输到肝外组织中被利用。 2. 极低密度脂蛋白（VLDL）VLDL和CM 都是以三酰甘油为主，统称为富含三酰甘 油的脂蛋白。 3. 低密度脂蛋白（LDL）LDL是由IDL在 肝脏内转化而来，肝脏也可直接合成，分 泌少量。 4. 高密度脂蛋白（HDL）HDL颗粒最小， 脂质和蛋白质各占一半。 一、 疾病概述 (一) 血浆脂蛋白分类和功能 项目一 血脂异常 (二) 血脂异常定义 高脂血症是指机体血浆中 胆固醇和（或）三酰甘油水平 升高。由于胆固醇和三酰甘油 在血浆中，都是以脂蛋白形式 存在，称为高脂蛋白血症。另 外，血浆中高密度脂蛋白水平 降低常与胆固醇和三酰甘油水 平升高同时发生，因此高密度 脂蛋白降低也是血脂代谢紊乱 的表现。 依据血清中三酰甘油（ TG）、胆固醇（TC）、 低密度脂蛋白胆固醇（ LDLC）、高密度脂蛋白 胆固醇（HDLC）的水平 进行评价。临床上将血 脂异常分为高胆固醇血 症、高三酰甘油血症、 混合型(血清胆固醇、三 酰甘油水平均增高)和低 高密度脂蛋白血症4种类 型。 AB 定义 诊断标准 和临床分 型 项目一 血脂异常 患者由于血浆中脂蛋白水平升高，血液黏稠 度增加，血流速度缓慢，血氧饱和度降低，表现 为倦怠、易困、肢体末端麻木、感觉障碍、记忆 力减退、反应迟钝等。出现动脉粥样硬化或原有 动脉粥样硬化加重;细小动脉阻塞时，出现相应靶 器官功能障碍。 （三） 主要临床表现 项目一 血脂异常 二、 膳食营养影响因素 1. 脂类 不饱和脂肪酸和磷脂能参与载脂蛋白的构成，从而促进脂质的排出，不饱 和脂肪酸还能增强LDL受体的活性，促进胆固醇的转运。 (1) 单不饱和脂肪酸（MUFA）：有降低TC、 LDLC水平，同时升高血清 HDLC的作用。 (2) 多不饱和脂肪酸（PUFA）：包括6的亚油酸和3的亚麻酸及长链 的EPA和A。 (3) 磷脂：卵磷脂能抑制体内三酰甘油的合成，升高HDLC水平，有效降低 体内TC、 TG、 LDLC水平。 2. 膳食纤维 有调节血脂作用，可降低TC、 LDLC水平。因可溶性膳食纤维能与胆固醇 结合，阻止其吸收。它还能减少胆汁酸的肠肝循环，减少脂类的吸收，故 可溶性膳食纤维的作用比不溶性膳食纤维的作用更大。 (一) 保护因素 项目一 血脂异常 二、 膳食营养影响因素 3. 矿物质 (1) 镁：镁具有降血脂的作用。机体镁水平降低时三酰甘油合成增加，清 除率下降。 (2) 钙锌铬：机体缺乏钙时可引起TC、 TG升高，补钙后可使血脂恢复正常 ，可能与钙与脂肪结合，阻止脂肪的吸收有关。 4. 维生素 (1) 维生素C：能促进胆固醇降解，使之转变为胆汁酸，从而降低TC水 平。 它还能增加脂蛋白酯酶活性，加速VLDLC、TG降解。 (2) 维生素E：能调节参加胆固醇分解代谢酶的活性，有利于胆固醇的转运 和排泄，对血脂水平起调节作用。 (一) 保护因素 项目一 血脂异常 1. 能量 机体能量摄取过多，多余的能量则以脂肪的形式进行储 存，使血脂增高。 (1) 饱和脂肪酸：饱和脂肪酸能明显升高TC、 LDLC的水 平，但不同链长的饱和脂肪酸作用不同，少于12个碳 的短、中链和多于18个碳的长链饱和脂肪酸对血清TC 基本无影响。 (2) 反式脂肪酸：增加反式脂肪酸的摄入，可使LDLC增 高、HDLC降低。 (3) 胆固醇：动物性食品中的胆固醇能升高血中的胆固醇 和LDLC的水平。 (二) 危险因素 2. 脂类 项目一 血脂异常 3. 碳水化合物 机体如进食大量碳水化合物，可使体内碳水化合物的代 谢增强，细胞内ATP增加。当机体糖原的数量超过机体 的储存能力时，机体可通过磷酸甘油途径，将碳水化合 物转变为脂肪，从而使血脂增高。 酒精可升高机体LDLC，与酒精促进脂蛋白酯酶、脂肪 酶的活性有关。 (二) 危险因素 4. 其他 项目一 血脂异常 (一) 膳食营 养目标 控制能量摄入，肥胖 者需要控制体重；严格控 制脂肪总量及胆固醇摄入 ，调整脂肪类型，以不饱 和脂肪酸替代饱和脂肪酸 ；多摄入富含膳食纤维的 植物性食物。每天胆固醇 摄入量控制在200mg以下 ，忌用动物内脏等胆固醇 含量高的食物，摄入水果 蔬菜300400g/d。 三、 膳食营养治疗与预防 1.单纯高胆固醇血症者 可采用低饱和脂肪酸、 低胆固醇、高不饱和脂 肪酸的膳食进行治疗。 2.单纯高三酰甘油血症者 限制能量摄取。 3.混合型的血脂异常者 可采用低能量、低胆固 醇的饮食进行治疗。 项目一 血脂异常 (二) 营养治疗原则 1. 能量控制过多的能量将转化为脂肪，超重不利于控制。 2. 严格控制 脂肪及胆固醇 每天脂肪摄入不超过总能量的15%。一般正常成年人，膳食胆固醇摄入量 300mg/d为宜。患者每天胆固醇摄入量严格控制在200mg以下，忌用 动物内脏等胆固醇含量高的食物。 3. 减少饱和 脂肪酸摄入 对于含饱和脂肪酸丰富的食物，如肥肉、黄油等需要忌食。氢化植物油等 反式脂肪酸需少食。 4. 适当摄入 膳食纤维 患者宜适当增加膳食纤维摄入。 项目一 血脂异常 (二) 营养治疗原则 5. 摄入适量 碳水化合物 碳水化合物仍是主要供能物质。 6. 适量蛋白 质摄入 蛋白质可占全天总能量的15%20%。动物蛋白质摄入过多时，往往动物 性油脂和胆固醇也增加，血浆胆固醇水平升高；若以大豆蛋白质替代，则 可降低血浆胆固醇水平。 7. 补充抗氧 化维生素 维生素C能降低血浆胆固醇水平，维护血管壁的完整性，增加血管弹性； 维生素B6能使亚油酸合成前列腺素，在酶作用下生成前列环素，从而使血 管扩张；维生素E可防止脂质过氧化，降低心肌耗氧量，改善冠状动脉供 血；维生素B12、泛酸、烟酸等B族维生素均能降低血脂水平。膳食中如 不足可服用维生素补充剂。 项目一 血脂异常 2. 禁（少）用 食物 1. 宜用食物 富含膳食纤维的蔬菜（如 芹菜、韭菜、油菜）、粗 粮等；富含多不饱和脂肪 酸的深海鱼类；乳及乳制 品、豆类及豆制品；食用 油宜选用植物油，如豆油 ；若单独补充深海鱼油， 应同时加服维生素E，以 防止脂质过氧化；茶叶， 尤其是绿茶，具有明显的 降血脂作用，可常饮用。 (三) 食物选择 指动物性油脂（鱼油除外 ），如胆固醇含量高的动 物内脏（尤其是脑）、蛋 黄、鱼子、蟹子、蛤贝类 等。 项目一 血脂异常 1.控制总能量、保持能量摄入与消耗的平衡根据年龄、性别、工作性质给予合理能量。 2.碳水化合物主食以谷类为主，粗细搭配，粗粮中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分 ，保持碳水化合物供能量占总能量的55%左右。 3.蛋白质增加豆类食品，提高蛋白质利用率，以干豆计算，平均每天应摄入30g以上。 4.脂肪每天总脂肪供能量不超过总能量的30%。 5.维生素、无机盐、植物纤维及微量元素保证每人每天摄入的新鲜水果及蔬菜500g， 注意增加深色或绿色蔬菜比例。 6.多饮茶茶叶中含有茶多酚等物质，具有抗氧化作用和调节血脂、防止动脉粥样硬化的 作用，尤其是绿茶，作用优于红茶。 7.其他适当减少食盐摄入量。多摄入含硫化物丰富的大蒜和洋葱，以及多糖类物质。限 制饮酒。 (四) 预防措施 1 熟悉高血压的定义、分类和临床表现。 2 掌握影响高血压的危险因素。 3 掌握高血压的膳食营养治疗目的、原则、食物选择。 4 熟悉高血压膳食预防措施。 项目二 高血压 学习目标 项目二 高血压 一、 疾病概述 (一) 定义与分类 1.诊断标准和新的定义 高血压是最常见的心血管病，不仅患病率高、致残率高，死亡率 高，而且可引起心、脑、肾并发症，是冠心病、脑卒中和早死的主要 危险因素。 2. 分类 (1) 原发性高血压：病因不明，在一定的 遗传背景下由于多种后天环境因素作用 使正常血压调节机制失去代偿所致。 (2) 继发性高血压：某些疾病的一种临床 表现。 项目二 高血压 一、 疾病概述(一) 定义与分类 项目二 高血压 高血压起病隐匿，病情发展缓慢，常在体检时发现；部分患者可出现头 痛、头胀、发晕、耳鸣、失眠、注意力不集中、颜面潮红、脾气急躁等症 状。早期血压时高时低，受精神情绪、生活变化影响明显。血压持续高水平 可有头痛、头晕、头颈疼痛。长期高血压可引起肾、心和眼睛的病变，精神 情绪变化，失眠，耳鸣，日常生活能力下降，生活懒散，易疲劳，厌倦外出 和体育活动，易怒，神经质。 (二) 主要临床表现 项目二 高血压 2. 维生素 钾具有直接扩张血管的作 用，还可改变血管紧张肽酶原 血管紧张肽醛固酮轴对肾脏钠 的调控，促进尿钠排出，从而 使血压降低。 茶叶中含有茶碱、黄嘌呤等 成分，有利尿降压的作用。 二、 膳食营养影响因素 3. 其他 B族维生素、维生素C可降 低血压，与之能保护血管结构 和功能有关。 1. 钾 (一) 保护因素 项目二 高血压 2. 过量饮酒 研究结果表明钠摄取过多与血 压升高之间的关系。钠可调节 体内的水量，机体钠摄入过多 ，可使机体的血容量增加，从 而增加血压。 能量过剩的直接结果是体重增 加。研究发现，若机体的体重增 加12.5kg，则收缩压可增加 10mmHg，舒张压增加7mmHg 。人体体质指数每增加3个单位 ，其4年内发生高血压的危险女 性增加57%，男性增加50%。 二、 膳食营养影响因素 3. 能量过剩酒对血压的影响是呈“U”或 “J”形的，即在少量饮酒时， 血压可能比不饮酒者还要低， 但过多饮酒时，血压可急剧增 高。 1. 钠 (二) 危险因素 项目二 高血压 高血压是一个渐进的，由复杂的 和相互关联着的病因学引起的心 血管症状。早期的症状常常在持 续的血压升高前就有所表现。高 血压的发展与心血管异常密切相 关，这些异常损害心脏、肾脏、 脑、血管系统和其他器官，从而 导致过早的病态和死亡。新定义 的宗旨必须考虑个体心血管的综 合代谢症状。 1.管理目标 改善生活方式，消除不利于健康的行为和习 惯。膳食限制钠盐，减少膳食中饱和脂肪酸 和胆固醇，限制烟酒，维持足够钾、钙、镁 摄入。对于超重患者需要控制体重。 2.营养需求 能量供给量15002000kcal/d，碳水化合 物占总能量的60%65%，蛋白质可占全天 总能量的15%20%，总脂肪的摄入量 25%，胆固醇300mg/d。每天食盐用量 6g，蔬菜400500g/d，水果200g/d。 三、 膳食营养治疗与预防 (一) 膳食营养目标 项目二 高血压 (二) 膳食治疗原则 体重与血压、体重变化 与血压变化之间的强相 关表明，过重者减重和 避免肥胖都应是防治高 血压的关键策略。 限制钠盐摄入WHO在预 防高血压措施中建议每人 每天摄盐量应5g。 每天总脂肪的摄入量不 超过总能量的25%，减 少饱和脂肪酸，增加多 不饱和脂肪酸的摄入， 低脂的动物性蛋白质能 有效改善一些危险因 素。 钾可通过直接的扩血管作 用，改变血管紧张肽原酶 血管紧张肽醛固酮轴线和 肾钠操纵及钠尿排出作用 而降低血压。 A C B D 1. 控制能 量和体重 2. 减少 钠盐 3. 减少膳 食脂肪，补 充适量优质 蛋白质 4. 补充 钾和钙 项目二 高血压 (二) 膳食治疗原则 素食者比肉食者有较低 的血压，其降压的作用 可能是由于水果、蔬 菜、膳食纤维和低脂肪 的综合作用。 大剂量维生素C可使胆固 醇氧化为胆酸排出体外， 从而改善心脏功能和血液 循环。 过量饮酒会增加患高血 压、脑卒中等危险，而 且饮酒可增加服用降压 药物的抗性，故提倡高 血压病患者戒酒。 有规律的有氧运动可以预 防高血压的发生，规律的 运动可降低高血压病患者 的收缩压515mmHg， 舒张压510mmHg。 A C B D 5. 多吃蔬 菜和水果 6. 补充 维生素C 7.限制 饮酒 8. 增加体 力活动 项目二 高血压 宜用食物 多食用能保护血管、有降血压和降血脂作用的食物；多食用富含钙的食物 ；多食用富含维生素的新鲜蔬菜、水果。 2 1 忌用或少用食物 限制能量过高食物，尤其是动物油脂或油炸食物。清淡饮食有利于高血 压病的防治，油腻食物过量，易消化不良，且可发生猝死；限制所有过 咸的食物。 (三) 食物选择 项目二 高血压 高血压的预防措施包括减轻体重、增加运 动、限制饮酒和减少钠盐的摄入，以及采用合理 的饮食模式。高血压防治饮食模式（DASH）是 指一种富含蔬菜、水果、低脂乳制品、果仁、白 肉，减少红肉、饱和脂肪酸和含糖饮料的摄入饮 食模式。该食谱的特征从营养角度上含低脂肪、 低胆固醇、高钙、高钾、高镁及高纤维。 (四) 预防措施 1 了解冠心病发生的病理基础、定义、分类和临床表 现。 2 熟悉影响疾病的膳食营养保护因素、危险因素。 3 掌握冠心病的膳食营养治疗目的、原则、食物选择和 食谱举例。 4 熟悉冠心病的膳食预防措施。 项目三 冠心病 学习目标 项目三 冠心病 冠心病主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，使冠状 动脉血流减慢、狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心 脏病。动脉粥样硬化有3种基本的病理改变：经过泡沫细 胞（由大量胆固醇在巨噬细胞内堆积形成）、脂肪纹（由 充满胆固醇、胆固醇酯的巨噬细胞和平滑肌细胞构成，是 动脉粥样硬化最早期的特征）、纤维状斑块（主要由平滑 肌细胞构成的纤维斑）和使动脉壁的弹性降低等过程。进 展性斑块形成，大量的脂质聚集坏死崩解，并引起结缔组 织的增生和炎症，发生钙化，导致管腔狭窄变形、血流缓 慢；严重时完全性闭塞，并可能发生出血、溃疡、血栓等 改变，导致心绞痛、心肌梗死、猝死等。 一、 疾病 概述 项目三 冠心病 脂肪与动脉粥样硬化的关系主 要体现在对血浆胆固醇和三酰甘油 的影响上。脂肪酸对血脂的影响主 要取决于脂肪酸的饱和程度及其碳 链长度。 (1) 单不饱和脂肪酸：用MUFA代 替SFA可降低血浆LDL-C和三 酰甘油，并不会降低HDL-C。 (2) 多不饱和脂肪酸：用亚油酸和 亚麻酸替代膳食中的饱和脂肪 酸（SFA），可使血清中总胆 固醇、LDLC水平显著降低，且 不会升高三酰甘油。 1. 脂类 二、 膳食营养影响因素 (一) 保护因素 项目三 冠心病 (1) 碳水化合物总量：进食大量碳水化 合物，特别是能量密度高、缺乏纤维素 的双糖或单糖类，使糖代谢增强，细胞 内ATP增加，脂肪合成增加。 (2) 血糖指数：高GI（GI75）食物进 入胃肠道后，消化快、吸收完全，葡萄 糖迅速进入血液；而低GI（GI6.1mmol/L者监测 血浆LDLC。LDLC一般应3.4mmol/L。 2. 二级预防 确诊冠心病后，应尽量保持心态平和，避 免情绪激动。需戒烟酒，防止饱餐并进行 适当的体力活动，可选择适合于自己，容 易坚持的有氧耐力运动；不适宜进行无氧 剧烈活动，也不适宜参加体育竞技比赛。 要注意保暖，避免寒冷刺激。 1 了解脑卒中的定义、分类、病因、发病机制和临床表现。 2 熟悉影响疾病的膳食营养保护因素、危险因素。 3 熟悉脑卒中的膳食营养治疗目的、原则、食物选择。 4 了解脑卒中的膳食预防措施。 项目四 脑卒中 学习目标 项目四 脑卒中 一、 疾病概述 (一) 定义 脑卒中俗称脑中风，又称脑血管意外。凡不同病因导致脑血管阻 塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病都称 为脑卒中。引发脑血管疾病的血管源性疾病包括血管壁病变、心脏及 血流动力学改变、血液成分改变等。脑卒中可分为两大类，即缺血性 脑卒中和出血性脑卒中。 (二) 病 因与发 病机制 高血压、动脉粥样硬化都是老年人脑血管病 的重要危险因素，其引发的脑卒中占80% 85%。血管支配的脑组织区域，因出血或缺 血的损伤造成功能障碍。脑部血管丰富，侧 支循环完善，但都是终动脉，一旦出血或堵 塞即引起脑组织坏死。中枢神经系统对缺氧 极敏感，脑细胞和神经组织缺血数分钟即发 生不可逆损伤。当机体调节、代偿无力时发 生血管破裂或闭塞。 项目四 脑卒中 1.蛋白质 膳食中优质蛋白质比例50%的人群，易发生脑卒中。 2.不饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸能促进脂质代谢，减少动脉粥样硬化的危险性，有效地预防脑 卒中的发生。 3.碳水化合物 碳水化合物中的单糖和双糖能增加供能，对脑功能尤其是发生脑卒中的大脑有 保护作用。但碳水化合物的摄取量也不能过多，否则其所致的高血糖可加重脑卒中的损害作 用。膳食纤维因有助于降低动脉粥样硬化，可降低机体脑卒中的风险。 4.矿物质 镁、铬、锰、碘、硒等能有效地预防动脉粥样硬化，从而防止脑卒中的发生。钾有 助于调节机体血压，故有利于因高血压所致脑卒中的防治。有研究结果示，脑卒中患者血清 镁均明显降低。伴有HDLC水平降低，则易发生缺血性脑卒中（脑梗死）；伴有TG水平升高 ，则易发生出血性脑卒中（脑出血）。 5.维生素 烟酸、维生素E、维生素B6、维生素C能有效降低动脉粥样硬化的危险性，从而预防 脑卒中的发生，烟酸、维生素E、维生素B6、维生素C还可有助于恢复神经系统功能。 二、 膳食营养影响因素 (一) 保护因素 项目四 脑卒中 1.能量过剩 能量过剩可导致肥胖的发生，从而诱发动脉粥样硬化，导致脑卒 中的出现。 2.脂类 脂肪供能比例占40%者，发生缺血性脑卒中者较多，而膳食低脂肪、 低蛋白质、高盐者，发生出血性脑卒中者较多。 3. 矿物质 (1) 钠：钠与高血压的发生密切相关，而高血压已是一个能导致脑 卒中的危险因素，若机体的收缩压190mmHg和（或）舒张压 100mmHg，发生脑卒中的危险性可增加5倍，病死率则增加1倍。高钠、 低钙、低钾的膳食，易导致脑卒中的发生。(2) 铁：铁能促进脂质的前氧化 ，导致LDL氧化，从而诱发动脉粥样硬化。 4.其他 饮酒可促进体内LDL的生成，使脂质代谢发生紊乱，诱发动脉粥样硬 化；饮酒也可诱发高血压。机体饮酒过量，极易导致脑卒中的发生。 二、 膳食营养影响因素 (二) 危险因素 项目四 脑卒中 (一) 膳食营 养目标 营养治疗的目的是保护 脑功能，辅助神经系统 功能的恢复。 三、 膳食营养治疗与预防 (二) 膳食治 疗原则 1.急性期 急性期因颅内压高，患者烦躁，常有呕吐或神 志不清，不能自动进食。应从第3天开始营养支 持。 (1) 从液体食物开始，重症者：可采用静脉或肠内 营养。 (2) 患者可经口进食，可供半流质，如肠内营养可 用匀浆膳或其他营养制剂。 (3) 不用容易胀气的食物，以防呕吐。 (4) 按标准体重供给能量，按低盐、低脂、高维生 素、高纤维平衡膳食制备。 (5) 注意观察肝肾功能、血糖、电解质水平。 项目四 脑卒中 (一) 膳食营 养目标 营养治疗的目的是保护 脑功能，辅助神经系统 功能的恢复。 三、 膳食营养治疗与预防 (二) 膳食治 疗原则 2. 恢复期 应据患者恢复情况，采取不同的营养方式。 (1) 控制能量：能量供给量不应超过需要量，体重 超重者应据患者具体情况确定能量供给量及控制体 重方案。 (2) 限制脂肪及胆固醇：脂肪摄入量限制在总能量 20%，以植物油为主，植物油与动物油脂比例 21，胆固醇300mg/d。 (3) 适量碳水化合物：碳水化合物提供占总能量 60%65%的能量，增加膳食纤维摄入量。 (4) 适宜蛋白质：蛋白质可占全天总能量的15% 20%，适当减少动物蛋白质摄入，增加植物蛋白质 摄入，两者比例为11。 (5) 补充矿物质、维生素：每天应摄取足量矿物质 和维生素，尤其是钾、镁，硒，对铁的供给应适量 调整；维生素B1的摄取可达50mgd。 项目四 脑卒中 (三) 食物选择 1.宜食食物 (1) 含优质蛋白丰富的食物：如乳类及其制 品、豆类