肥厚性心肌病ppt课件

单击此处编辑母版 标题样式 单击此处编辑母版副标题样 式 *1 nHypertrophic cardiomyopathy 定义： n肥厚型心肌病是以心肌非对称性 肥厚，心室腔变小为特征，以左 室血流充盈受阻，舒张期顺应下 降为基本病态的心肌病。 疾病的认识过程 n1958年病理学家Brock首先 描述。 n曾命名：左室流出道梗阻 主动脉瓣下特发性狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 最新的命名肥厚型心肌病 (HCM) 未将左室流出道梗阻和主动脉瓣下 狭窄作为固定特征，因为75%的患 者静息下无压力差，为非梗阻性。 流行病学： n世界范围发病率200/10万，心超 检出率0.5%，是青少年和运动 员猝死的主要原因。多于20 40岁发病，男性多于女性。 病因学： 基因研究最新进展 nHCM被认为是常染色体显性遗 传病，50%的患者有家族史。 n致病基因：大于11个基因，400 个位点被发现和疾病相关，常见 的突变基因有：B-肌球蛋白重链 ，肌球蛋白C，肌钙蛋白T等较 为多见。 Nine genes that encode sarcomeric proteins Chromosome -Cardiac myosin heavy chain -Tropomyosin gene Cardiac troponin T gene Cardiac troponin I gene Cardiac myosin-binding protein C gene Cardiac myosin regulatory light chain gene Cardiac myosin essential light chain gene -Cardiac actin gene Titin gene 14 15 1 19 11 12 3 1 2 a-肌动蛋白 n94年开始有报道，见于约3 5%HCM患者。 n特点：Asp175Asn为突变热点， 肥厚反应变异大，可能有其它调 节基因或环境因素的影响，但预 后相对良好，V70T、A63V预后 不良。 Cardiac myosin regulatory light chain gene mutation Cardiac myosin essential light chain gene mutation 1996年报道，相对少见，表型为 左室中部梗阻 后者Ala57Gly突变具有典型的非 对称性肥厚，18岁后外显率78% 。 Titin gene mutation n迄今仅见一篇报道 （Biochem Biophys Res Commun 1999 Aug 27;262(2):411-7）： Arg740Leu突变。 目前基因研究的一些新的进展 和观点： n心肌肥大机制的假设 1.突变蛋白作为毒性肽学说 2.突变基因作为无效等位基因，导致 外显不足学说 3.其他：干挠肌纤维组装过程等 n近期的研究表明， 不同的基因突变都 可能导致HCM，但 疾病的发生还和遗 传，环境，年龄等 因素相关。 n有报道，同一基因 同一位点的突变发 生于不同个体可导 致扩张型心肌病。 n目前尚有一部分人认为，HCM除明 确的基因突变外，可能还与免疫遗 传有关。同一突变加上特定的HLA 型，可能产生自身抗体。慢性肝炎 ，糖尿病，甲亢等疾病都显示和特 定的等位基因D型相关。HCM患者 也可能存在非特定的D基因。这种理 论尚是一种假设，相关的HLA基因 的联系还未被找到。 n一组对HCM家族基因携带者的临床 研究显示，13岁以下的儿童致病基 因携带者大多没有心肌肥厚，而随 青春期生长加速，最终可能发展为 典型的肥厚。提示HCM还可能与年 龄，激素水平相关。 n其它特殊类型的病变腺苷单磷 酸激活的蛋白激酶r-2调节亚单位基 因的突变可导致Wolft-Parkinson White syndrome，属心肌内糖原累 积，表现类似于HCM，但不属于 HCM的范围。 n病变心肌对儿茶酚胺类激素相当 敏感，可能是磷酸酯酶C在心肌 中活性增高。这是致病机制上的 一种假设。动物实验表明抑制 PLC可以逆转大鼠心肌细胞的肥 厚。 基因研究的方向 n发现新的致病基因 n近一步研究表型与基因型的 关联 n肥厚机制的研究 病理及病理生理： n镜检：心肌纤维增大，交错排列 ，心肌间质增多。 n病理生理： 室间隔增厚，心肌细胞内高钙心 室高动力收缩心室负压二 尖瓣前叶前移左室流出道狭窄/ 二尖瓣关闭不全 最终造成左室流出道压力差。 临床表现，体征，辅检： n临床主要表现为心悸，胸痛，运 动呼吸困难，晕厥，心律失常及 猝死。 n杂音：胸骨左缘中下段收缩期喷 射样杂音，运动可增强，下蹲时 可减弱。 n增强收缩，减低前、后负荷 均可使梗阻加重，杂音增强 ；反之则可使梗阻减弱，杂 音减轻。 n辅助检查： 1.EKG：50%患者2，3，aVF及V4 V6上出现深而窄的Q波，左室肥厚 ，胸前导联可有倒置T波。50%患者 可有室性心律失常。 2.X线：可显示左心缘突出，肺淤血。 3.心超：左室明显肥厚，室间隔为主 （大于15mm），左室流出道狭窄， 二尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔 ，可有主动脉瓣收缩中期部分性关 闭。 *左室厚度13，14mm时与职业运动员 左室肥厚相区别。 4.CAG：冠脉造影不能作为HCM 的诊断依据，但可了解冠脉痉挛 和微循环的状况。 5.心内膜下心肌活检：有助于病理 明确诊断。 n病理学发现，HCM患者存在心 肌内冠脉管腔减小、管壁增厚， 以室间隔部尤为明显。此类血管 异常见于80%的HCM患者，可 能是疾病表现的一个部分。这种 变化加剧了心肌缺学的发生。 分型： n病理学： 1.非对称性肥厚（90%），室间隔肥 厚，室间隔/左室壁厚度大于1.3/1。 2.对称性肥厚（5%），室间隔/左室壁 厚度小于1.3/1。 3.特殊部位肥厚（5%），如心尖部、 左室中部、右室等。 ACC与ESC关于HCM共识 中推荐的分型（2003）： 1.梗阻型：安静时压力阶差大 于30mmHg。 2.隐匿梗阻型：负荷运动后压 力阶差大于30mmHg。 3.无梗阻型：安静时或运动后 压力阶差均小于30mmHg。 诊断： n超声判断左室肥厚，确定有弥散性或节 段性心肌肥厚，不伴左室扩张，排除左 室高动力腔径，排除全身性或其它原因 的心脏病（高血压，主动脉瓣狭窄等） ，辅以前述的特殊体征，心电图等，则 HCM的临床诊断可成立。 n基因诊断：可进行高危人群，家族成员 的基因筛选。 治疗及治疗目的： n缓解症状 n预防并发症 n降低死亡危险 药物治疗： n目前尚无特殊进展，B阻滞剂可缓解心肌 对儿茶酚胺的敏感，减低心肌耗氧，减 缓胸痛、气急症状。对改善心绞痛、呼 吸困难、类昏厥有效。 nB阻滞剂对猝死的预防作用尚不明确。 n小型随机临床试验提示症状改善率优于 安慰剂及钙拮抗剂，但不能改善活动能 力。 nCCB：降低左室收缩力和流出道 梗阻，改善顺应性。 n临床较多应用维拉帕米。 n对受体阻滞剂治疗失败者通常 有效。 n症状改善率2/3，能改善活动能 力。 n不能预防猝死。 n后期心室腔增大，收缩功能下降可 使用ACEI。 n抗心律失常药物的应用。 n对非梗阻型或隐匿梗阻型患 者，多给予B阻滞剂，而硝苯 地平类多有扩张血管作用， 需慎用。 n静息梗阻型患者，药物远期 效果不佳，不能防止猝死。 n对于无症状无梗阻的患者是否给 药存在争议，以往以观察随访为 主，目前倾向于服用小剂量B阻 滞剂，其理论依据是B阻滞剂可 缓解心肌对儿茶酚胺的敏感，而 HCM的病程进展需要较长时间 ，药物可能延缓这一进程。但缺 乏大规模的临床统计证据。 nHCM心衰的治疗：主要因左 室舒张功能及顺应性降低所 致。控制诱发因素，适当利 尿和使用CCB。不宜使用强 心药。并注意利尿剂过量引 起的低血压和低心排量。 手术治疗： nMorrow及改良法切除和修剪室 间隔肥厚心肌。 n适应症：安静时或运动后压力阶 差大于50mmHg，严重的胸痛， 劳力性呼吸困难，心功能34 级，青少年明显的流出道梗阻（ 阶差大于75mmHg） n1958，Cleland首次报道 n90%病人LVOTG降低，症状 改善率70% n与药物治疗比较，能改善手 术成功者的预后 n手术死亡率1.6-10% 双腔起搏： n1984年，Duck首次报道。 n原理：左室收缩不同步，降低左 室收缩力，收缩末期容积增大。 n双腔起搏可以持续降低HCM患 者的压力阶差，改善症状，预防 致命的心律失常。 n能降低57%的病人LVOTG约30-50% ，43%的病人LVOTG不变或增加 n不能增加活动能力 n一项大规模临床研究中，ICD作为 HCM的一级或二级预防，终止了致 命的心律失常。适应症：可用于药 物无效，不适合手术以及既往心跳 骤停或持续性室速，或者患者的预 防。 化学消融： n历史：1994年，Gitetzen无 意中发现暂时阻断患者左冠 前降支第一间隔支可缓解流 出道梗阻。 1995年，Sigwart首次化学消 融成功。 n原理：供应室间隔的血管中 注入无水酒精，造成局灶心 梗，从而改善流出道梗阻状 况。 n适应症与病人的选择上，均 与外科手术相同。 n解剖：室间隔多数由第一间 隔支供血，少数可由第一或 第二间隔支供血。由于靠近 房室结，可引起三度房室传 导阻滞。 n具体过程：临时起搏导管放入右心室保 护， 7F指引导管在升主动脉或左冠口， 5F MP导管在左室心尖部，同时测压评 价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩 张压迫，并注入造影剂，观察血管的走 向，有无侧支循环，向靶血管注入1 3ml无水酒精，观察效果。注射10min后 球囊减压，造影确认目标血管闭塞及无 LAD损伤。重复测压评价效果，压力阶 差减小30%为有效，大于50%为显效。 如第一间隔支效果不佳，可消融第二间 隔支。 n消融的主要并发症 消融的主要并发症有：进入冠 脉的其它血管造成急性心梗，三度 AVB，室间隔穿孔，术后的疤痕导 致严重的折返性心律失常等。 最近关于PTSMA的临床 效果的相关评价： n临床统计（欧洲） N=178例，随访期411月。院内：死亡3 例（VT, 心包填塞）；13例因心律失常 而行DDD；11例再次行PTSMA，3例外 科切除（8%）；随访期：2例DDD，2例 ICD；6例死亡（中风1，慢阻肺1，结肠 癌1，心跳骤停1，不明2）。总死亡5% ，起搏按装率8%，首次失败率8%。 PSMA术后效果评价： 术术前术术后 心功能NYHA2.8+_0.61.6+_0.7 静息压差60+_357+_14 活动后压差127+_5020+_28 n临床统计（美国） N=213，最长随访期4年。33例需永 久起搏（15%），24例再次PTSMA ，5例外科切除（14%），9 例（4 %）死亡（2例围术期，2例心源性 猝死，5例非心源性死亡）。失败原 因：室间隔坏死面积过小（16例） ，坏死位置不适当（7例），MV瓣 叶过长（5例），合并先天性主动脉 瓣下狭窄（1例） 较长期的临床统计： 术前3月1年2年3年4年 NYHA 2.8+_0. 6 1.5+_0. 5 1.3+_0. 5 1.2+_0. 4 1.3+_0. 5 1.1+_0. 3 间隔厚度 21+_516+_413+_312+_412+_312+_4 静息压差 68+_3818+_289+_193+_75+_108+_14 活动压 差 95+_5654+_6642+_3828+_3621+_2011+_19 EF 75+_772+_969+_1067+_1064+_1163+_14 n临床统计（欧洲ESC，左室中部 肥厚） N=13（男5/女8，年龄5717，2例原有 外科肥厚心肌切除术史），LVOTG 86 27mmHg降至12 19mmHg（静息）； 146 46mmHg降至49 50mmHg（早搏 后），仅1例压差降低50%，无严重并 发症。因此，左室中部肥厚不是PTSMA 的绝对禁忌征。 关于PTSMA的总结： nPTSMA是目前治疗HCM较为有效的 方法，能较大幅度降低压差。 nPTSMA治疗压差减小略差于外科， 但症状缓解率相当。 n虽然理论和实际均上存在较多并发 症，但消融创伤小，压差易于监测 ，其总体并发症人小于外科手术。 n近期安全性高于外科，术后效果与 外科无统计学差异，但缺乏更长期 的随访资料。 n适应症的选择可与外科完全相同。 心源性猝死 n以前主要认为由流出道梗阻所致 ，但近来动态心电图监测发现更 与心律失常相关。 n儿童及青少年主要为心肌缺血、 血流动力学异常、室性心律失常 、缓慢性心律失常。 nHCM患者发生猝死的主要危 险因素难以预测，相当一部 分患者以猝死作为首发症状 。但应特别注意以下问题。 心脏骤停史，自发性持续性室 性心动过速，晕厥史，家族 成员猝死史，左室厚度大于 30mm，运动后收缩压改变， 特殊的基因型等。 n运动后收缩压改变是指活动后收 缩压降低，无变化或者增高小于 25mmHg。 n特殊的基因型主要为B-肌球蛋白 重链，肌球蛋白C的突变。 n最近的研究表明，猝死和流出道 梗阻严重程度间的关系尚不明确 ，仅可能流出道梗阻可加重心肌 缺血。 预后 nHCM患者最终结局多为猝死 ，心衰，包括初期的舒张功 能障碍及后期的心室扩张（ HCM的终末期），房颤的一 系列后遗症等。 单击此处编辑母版 标题样式 单击此处编辑母版副标题样 式 *62 个人思考和总结 n1.HCM研究的发展方向。 n2.HCM的诊断。 n3.HCM治疗方法适应症的选 择。 n4.HCM患者的预防。 n5.观念的更新。 1.HCM研究的发展方向 n病因学研究，即基因和编码蛋白方面的 研究仍将是HCM基础研究的方向。更多 的基因将被发现，而发病机制的阐述也 将更为确切。基因的深入研究总结在临 床上不仅可以提示不同突变患者的预后 和转归