（支气管肺发育不良）新概念课件

“支气管肺发育不良”新概念 NEW “ BPD” 重庆医科大学附属儿童医院 韦红 1967：由Northway提出来，支气管肺发育不 良是一种由机械通气（气压伤）和氧疗所 导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损 伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。 支气管肺发育不良定义 临床定义（Bancalari, J Pediatr 1979) 在新生儿期有急性呼吸衰竭的病史，人工 通气大于3天。 胸片有异常。 有呼吸系统症状或氧依赖大于28天。 支气管肺发育不良定义 临床定义(Shennan, Pediatrics 1988) 早产儿有肺透明膜病及辅助通气的病史 胸片有异常 在矫正胎龄36周仍有氧依赖的 支气管肺发育不良定义 美国国家儿童健康研究所（1994） 在矫正胎龄36周仍有氧依赖 有呼吸系统症状 胸片有异常 支气管肺发育不良定义 2001年 NICHD/ NHBLI / ORF 联合BPD研究小 组 公布了”新的BPD”定义和诊断标准 Jobe AH,et al. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:1723-1729 新，旧BPD的比较 OLD BPD 大些的早产婴 可能产前未给予激素，产后未 给予表面活性物质，导致严重 的RDS 机械通气条件较高 生后1周内对氧的需求较高，之 后下降 很少合并PDA，败血症，肺炎 中度-重度呼吸衰竭 需要延长的机械通气或氧疗 NEW BPD ELBW 婴儿 产前给予激素，产后给予表面 活性物质 一般的机械通气 Honey moon 对氧的需求较低 （6-8天后上升）。在出生时没 有或仅有很轻的肺部病变，生 后数周逐渐增加了氧依赖和通 气的需求。母亲可有慢性羊膜 炎 常合并PDA，败血症，肺炎 轻度-中度呼吸衰竭 呼吸肌驱动力弱 需要延长的机械通气或氧疗 病因 OLD BPD 气压伤-肺气肿 气道损伤-阻塞 氧中毒-肺水肿 气管内插管（黏膜的屏障功能 受损) NEW BPD 肺发育未成熟 感染：产前或围产期定殖感染 ，医院内感染 炎症反应：IL-6，IL-8，IL-1 ，TNF-，慢性羊膜炎 缺乏对炎症介质的防御机制（ 免疫系统未成熟) 氧中毒/未成熟的抗氧化系统 肺液过多（出入量不平衡，动 脉导管未闭) 机械通气（容量损伤) 气管内插管（黏膜的屏障功能 受损) 肺发育 胚胎期：形成近端气道（4-6周） 腺体期：形成远端气道（7-16周） 微管期：形成葡萄状腺体（17-27周） 囊泡期：气体交换位点的增加（28-35周） 肺泡期：表面积的增加（36周-生后3年） 囊泡期 肺泡期 影响肺泡化的因素 肺泡化受阻-肺泡数目降低，体积增大 氧中毒 低氧血症 炎症反应：IL-6，IL-8， IL-1 ，TNF- TGF- 营养不良（蛋白质，如谷胱甘肽可修复肺损伤 ，肌糖，多不饱和脂肪酸，维生素A缺乏） 肺损伤的机制 传统观点：机械通气（压力伤），氧疗引 起了肺损伤，造成了BPD 肺损伤的机制 新的观点 （1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈 （2）首次机械通气：此刻肺内充满了肺液，功能残气量尚 未建立，肺内气体量小，表面活性物质不足，这些因素易 引起肺泡过度扩张。即使给予表面活性物质后给予低潮气 量通气也能导致粒细胞聚集，促炎症因子表达致肺损伤。 （3）随后的机械通气:容量伤早产儿肺含有的成熟巨噬细胞 及粒细胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现粒细胞。 肺泡灌洗液中的粒细胞与肺水肿相关，激活的白细胞产生 的蛋白酶造成了肺损伤。 肺损伤的机制 （4）炎症反应是引起BPD的中心，许多早产（30天)大面积的纤维化伴有破坏的肺泡和气 道，支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动脉和肺毛 细血管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片：大面积的纤维化和 气肿 经典 BPD放射学分级 Stage I Stage II Stage IIIStage IV 病理改变 OLD BPD 肺气肿，肺不张 气道上皮细胞变性 间质纤维化 平滑肌增生 NEW BPD-影响了 肺泡化 小气道病变 肺水肿 肺泡数量减少体积增大,在 囊泡期继发分隔停止，影 响了肺泡和血管的发育 肺血管发育异常 很少有纤维化和肺气肿 命名：BPD还是CLD CLD包括：BPD，CPIP， WILSON- MIKITY SYNDROME 目前认为新的BPD命名为CLD较好，但为 明确区分新生儿期及以后的慢性肺疾患故 仍同意保留BPD。 与其他慢性肺疾患的区别是损伤发生在囊 泡期引起肺泡和毛细血管发育停滞，大部 分发生在体重7.25, SaO2 90-95%,PaO2 60-80mmHg) 慢性期：保持PaCO2 55mmHg。FiO2 90% BPD的治疗 表面活性物质： VLBWI早期给予表面活性物质使BPD的发生率降低了 10.9% 早期关闭PDA： 监护： 动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测 PH，PCO2，肺功能监测 液体管理 尽量限液，保证尿量1ml/kg/小时，尿钠140- 145mEq/L。开始给予60ml/kg/日液体，逐渐增加至130- 150ml /kg/日 BPD的治疗 药物治疗 （1）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质 和支气管周围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善 肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。治疗1小时 即可起效，最大作用可在1周达到。 A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。 B.氯噻嗪和安体舒通：氯噻嗪10-20mg/kg/次， Bid口服。 偶尔可用安体舒通，2.5mg/kg/次QD BPD的治疗 (2)支气管扩张剂药物治疗： 色甘酸钠雾化吸入：10-20mgQ6h,对气道及肺血 管均起效用于（2周内早产儿不用） （3）激素： （4）镇静剂： （5）补充电解质： BPD的治疗 胸部理疗和吸痰： 营养支持 输血： 通常保证Hct30-35%,Hb8-10mg/dl, 增加的氧运输能改 善生长情况，适宜代谢需求,输血时给予速尿 行为心理治疗：个体化 糖皮质激素治疗BPD WHY？ 炎症在BPD的发生中扮演了重要角色 使用情况： 加拿大25%，美国19%的VLBW初生后给予 激素治疗 机制 调节肺内的炎症反应 减少中性粒细胞的聚集 减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基 增加蛋白质，脂肪的合成 增加表面活性物质及抗自由基酶的合成 减少间质水肿 降低肺毛细血管渗透性 支气管扩张作用 促进肺泡化？阻止了肺泡化？ 减少肺间质纤维化 激素促进还是阻止肺泡化？ VLBWI在宫内面对应激缺乏产生足够激素 的能力。发展成BPD的病人皮质醇水平低 ，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实 验表明生后不久即给低剂量的氢考12天降 低BPD的发生 糖皮质激素治疗CLD中的几个问题 是否有效 何时治疗 如何治疗 治疗是否有价值 短期益处（8个研究) 对死亡率的影响（8个研究) 预防性激素治疗：短期治疗（6个研究) 对比早期和晚期的激素治疗(Papile et al.) 长期治疗 间断治疗 吸入治疗 急性副作用 长期应用是否有 益处 长期应用的后果 是否有效？ 大量的研究提示全身给予激素明显减少对 呼吸机依赖的时间 但增加了严重的短期，长期副作用的危险 激素的副作用 急性副作用 免疫抑制 肾上腺抑制 医院内感染 肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能 糖耐量降低 胃肠道出血，溃疡，穿孔 分解代谢增加：延迟生长和体重增加，延迟的头围增长 高血压 血象的改变 何时给予糖皮质激素治疗 生后早期全身激素治疗（18 拔管后应用CPAP，可允许的高碳酸血症：应用CPAP以 减少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持 PaCO2 50-65,PH7.25；在PH7.25,PaCO294%停止氧供， 当喂养和睡眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸 状态稳定。对于长期不能脱离氧供的如果体重增长稳定， 家庭照看好的也可出院提供家庭氧疗。 教育培训：培训父母CPR的技术及如何判断病人出 现失代偿，培训设备的使用，给药及营养指导 基础值的测定：包括重要的症状，体征，每日体重 增长，出院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和 度，电解质，胸片，心电图，眼，听力的筛查。 预后 死亡率；生后一年的病死率为10-20% 长期发病症： （1）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年。常 有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。 （2）心脏：肺动脉高压 （3