（儿科课件）川崎病及冠脉损伤

川崎病及冠脉损伤 四川大学华西第二医院儿童心血管中心 华益民 概述 皮肤粘膜淋巴结综合征又称川崎病（Mucocutaneous Lymphnode Syndrome，MCLS或者Kawasaki disease，KD），1967年由日本 医师川崎富作首先报道并命名 本病是一种以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性 发疹性疾病。最严重的危害是冠状动脉损伤所引起的冠脉扩张和冠状 动脉瘤形成，是儿童期后天性心脏病的主要病因之一 流行病学Epidemiology 川崎病男多于女，比例约为1.5:1。婴幼儿多见，80%在5岁以下，成 人罕见。发病的高峰期为12岁。6个月以下和8岁以上患儿冠状动脉 损害的发生率明显高于其他年龄组 川崎病的发病具有一定的种族差异。2000年美国进行的多中心研究提 示，5岁以下小儿中，亚太裔的发病率最高，为32.5/10万；白种人最 低，为9.1/10万，非裔及拉美裔分别为16.9和11.1/10万 病因和发病机理 病因及发病机理尚未清楚。但发病具有一定的流行性、地方性，临床 表现有发热、皮疹等，推测与感染有关 感染学说认为，川崎病可能为基因易感性患者与病原微生物毒素（如 葡萄球菌肠毒素、链球菌致热外毒素等）以超抗原机制诱导T细胞异 常激活，进而引起免疫系统高度活化而导致血管自身免疫性损伤。 变态反应学说则认为，川崎病是宿主对感染源的异常免疫反应 时期部位病变 第一期1-9天小动脉炎性反应，细胞浸润 第二期10-21天中小动脉 浸润、坏死、水肿、 血栓、动脉瘤 第三期28-31天中小动脉增生、肉芽组织 第四期数年中小动脉瘢痕、狭窄、动脉瘤 川崎病基本病理变化为全身性血管炎，可累及主动脉及其分支，好 发于冠状动脉。冠状动脉病理损伤过程分四期： 临床表现 Clinical Manifestations 1. 发热持续5天以上，抗生素治疗无效，体温3940以上，呈稽 留热或弛张热，持续714天。 2. 多型性皮疹，可呈弥漫性红斑，或麻疹样皮疹，躯干部多见，发热 后24天出疹，持续约45天后消退。肛周皮肤发红、脱皮，有的婴 儿原卡介苗接种处重新出现红斑，疱疹或结痂。 3. 眼球结合膜充血，无脓性分泌物。 4.口唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头 明显、突起、充血，似 草莓状舌。 5. 掌跖红斑，手足硬性水肿，第2周开始自指、趾甲和皮肤交界处出 现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落。 6. 颈部淋巴结肿大，单侧或双侧，直径在1.5cm以上，有触痛，表面 不红，不化脓，常为一过性。 7. 其他系统表现 神经系统：患儿易激惹、烦躁不安，少数有颈项强直、惊厥、昏迷等 无菌性脑膜炎表现； 消化系统：可有腹痛、恶心、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸，血 清转氨酶升高等表现； 心血管系统：可有心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，冠状动脉 扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉血栓形成甚至心肌梗死等。其中，冠状 动脉病变（冠状动脉扩张、冠状动脉瘤形成）的发生率为发热10天内 未经及时治疗者25%40%，应用大剂量丙种球蛋白静脉注射（IVIG ）治疗者约3 15%。 实验室检查 Laboratory Examinations 1. 血液学检查 外周血白细胞增高，以粒细胞为主，伴核左移，轻-中 度贫血，血小板早期正常，第2-3周显著增多。血沉明显增快，CRP 、谷丙转氨酶和谷草转氨酶可以升高。 2. 免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高。 心电图 Electrocardiography 早期示窦性心动过速，非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛S-T段 抬高和低电压；心肌梗死时相应导联有S-T段明显抬高，T波倒置及异 常Q波。 X线检查 X Ray 胸片可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。 超声心动图 Echocardiography 急性期可见心包积液，左室内径增大，主动脉瓣、二/三尖瓣返流 冠状动脉异常，如冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄等。 冠状动脉造影 Coronary Angiocardiography 超声波检查如有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应 进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。 诊断与鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis 本病的诊断主要依据临床主要表现，除发热为必备条件外，下述其他 5项主要表现中具备4项者即可诊断本病。如5项主要表现只具备3项或 3项以下，则需经超声心动图证实有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤后确 诊 不明原因发热5天以上 周围肢体的变化 初期：掌跖红斑，手足硬性水肿 恢复期：手指尖端膜状脱皮 多形性皮疹 双眼球结膜弥漫性充血 口唇潮红，皲裂，草莓舌，口咽粘膜充血 急性非化脓性颈淋巴结炎（直径大约1.5公分） 关于川崎病合并冠脉病变 川崎病冠状动脉病变包括冠状动脉扩张、狭窄或闭塞。冠状动脉扩张 的诊断标准为： （1）小于5岁儿童冠状动脉直径3mm，5岁及以上儿童4mm； （2）冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大1.5倍； （3）冠状动脉内径Z值2.0 当扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚可产生狭窄甚至闭塞 川崎病冠状动脉瘤分级 小的冠状动脉瘤或冠状动脉扩张 冠状动脉内径4mm； 或年长儿（5岁）冠状动脉扩张内径小 于正常1.5倍 中等大小冠状动脉瘤 冠状动脉内径4mm且8mm； 或年长儿（5岁）冠状动脉扩张内径为 正常1.5 - 4倍 巨大冠状动脉瘤 冠状动脉内径8mm； 或年长儿（5岁）冠状动脉扩张内径大 于正常4倍 川崎病冠状动脉病变严重程度分级 级任何时期冠状动脉均无扩张 级急性期冠状动脉有轻度扩张，在病程 30天内恢复正常 级1支冠状动脉单个小至中等大小冠状 动脉瘤 级1个巨大冠状动脉瘤，或一支冠状动 脉内多个复杂动脉瘤，但无狭窄 级 a b 冠状动脉造影示有狭窄或闭塞 不伴心肌缺血 伴心肌缺血 1. 败血症 血培养阳性，抗生素治疗有效，多可发现病灶。 2. 渗出性多形红斑 与变态反应有关。婴儿少见，皮疹范围广泛，有 疱疹及皮肤糜烂出血，有口腔溃疡。 链接 渗出性多形性红斑 3. 幼年型类风湿性关节炎全身型 病情反复、病程迁延。无眼结合膜 充血，无口唇发红、皲裂，无手足硬肿及指趾端膜状脱皮，罕见冠状 动脉损害。 4. 猩红热 皮疹多于发热当日或次日出疹，呈粟粒样均匀丘疹，疹间 皮肤潮红，无明显指趾肿胀，口唇皲裂不明显，青霉素治疗有效。 治疗 Treatment 控制炎症 1. 阿司匹林 30mg/kgd100mg/kgd，分34次服用，热退后3天逐 步减量，约2周左右减至3mg/kgd5mg/kgd，维持68周；如有冠 状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。 2. 丙种球蛋白静脉滴注（IVIG） 剂量2g/kg于812小时左右静脉缓 慢输入，宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防或减轻 冠状动脉病变发生。如果IVIG治疗后仍发热（38）持续48小时 72小时及CRP等检查未改善者，可再追加IVIG 1g/kg2g/kg，一次 静脉滴注。 3. 皮质激素 一般情况下不用。当合并全心炎、无法得到大剂量丙种 球蛋白、或对IVIG治疗无反应且病情难以控制时，可考虑与阿司匹林 和双嘧达莫（潘生丁）合并应用。常选用泼尼松，剂量1mg/kgd2 mg/kgd，热退后逐渐减量，用药24周。病情严重者亦可采用甲基 泼尼松龙冲击治疗，剂量2030mg/kgd一次静脉滴注，连用13天 （视退热情况而定）。然后改为泼尼松2mg/kgd，分次口服，复查 血清CRP正常后，即减为1 mg/（kgd），两周内逐渐减量至停药。 抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用双嘧达莫（潘生丁）3 mg/kgd5 mg/kgd，分 2次服用。 抗凝药 如华法林、低分子肝素 溶栓治疗 如尿激酶 (Urokinase) 、链激酶 (Streptokinase)、 tPA 对症治疗 根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、护肝、控制心力衰竭、 纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。应用抗生素（ 如头孢菌素类）治疗合并感染。冠状动脉病变持续时可选择介入治疗 。 预后 Prognosis 本病呈自限性经过，多数预后良好；未经治疗的患儿，并发冠状动脉 瘤者可达20%30%；即使应用大剂量丙种球蛋白静脉注射（IVIG） 治疗，仍约有15%患儿发生冠状动脉病变；经及时诊断治疗，目前病 死率已降至0.5%左右；约1%2%患儿可再发。 并发冠状动脉瘤的高危因素有：男孩；年龄1岁或8岁；发热持续 2周以上或再次发热；心脏扩大，有心律失常；血红蛋白80g/L，且 持续不恢复；白细胞1610930109/L；血小板1000109/L； 血