心力衰竭查房课件

心力衰竭查房 主查人：陈小丽 周霞 心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有 较高的死亡率，已经成为危害人们身体健康的 一种常见的心血管疾病，是中老年人的一大健 康“杀手”。据2010年底有关文献统计，我国成 年人心衰的患病率为0.9%，其中男性为0.7% ，女性为1.0%，目前35岁至74岁成年人中仍 约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。 引发心衰的原因，60%为缺血，1/3为高血压 ，还有瓣膜病等。 现病史 l患者马月娥，女，48岁，衢州人，一月余前，出现活 动后胸闷气闭及心悸，休息数分钟后胸闷可缓解，未 予治疗，上述症状逐步加重。5天来稍事行走后即感 胸闷气闭及心悸，咳嗽，咳黄色脓痰，夜间高枕卧位 ，无夜间阵发性呼吸困难，近两天出现双下肢轻度凹 陷性浮肿，昨日来我院急诊，拟“心功能不全”收住我 科。患者平素较易出汗，脾气偏喜好，喜饮水，否认 高血压，冠心病，糖尿病，查体：颈静脉充盈，两肺 呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心界向左扩大，心律 绝对不齐，心音强弱不等。 病史 l既往史：胃病史13年，79岁时左侧股骨外伤手术 l个人史：出生于衢州，在衢州工作，否认工业毒物粉 尘及放射性物质，从事家务活动，否认治游史，否认 吸烟史，否认药物成瘾史。 l婚育史：23岁结婚，配偶死于肝硬化，育一子三女， 一子已故，死于肺癌，三女健在 l家族史：父母已故，死因不详，一兄已故死因不详， 一弟已故于糖尿病，四姐一妹均健在，否认家族遗传 性疾病。 辅助检查 l2011年2月10号本院血常规示： N83.9%,L7.4%,ALT20.0u/L,CK153U/L,GLU9.89mmol/L，K 4.06mmol/L，NA 123.8mml/L,CL 88.5mmol/L,心电图示：快室率心房颤动，2月11号 K 3.98mmol/L NA 131.3mmol/L CL 97.4mmol/L，血浆闹钠肽185pg/ml. l胸片示： 1 左肺舌叶少许浸润性病变 l2主动脉及动脉多发病变，心包少量积液 l3 下胸膜增厚，粘连 l 彩超示： l左房增大，心包积液 l二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣少量反流，轻中度肺动脉高压 护理诊断 l1 清理呼吸道无效 l2 活动无耐力 l3 心输出量减少 l4 潜在并发症-出血 l5 潜在并发症-栓塞 l6 排便形态紊乱 l知识缺乏 护理措施 l1 休息与活动，心功能一级科正常活动，二级稍事活动增加间歇休息，三级限制 活动，多卧床休息，四级，绝对卧床休息，协助病人经常更换体位 l2 饮食调整 应摄取低热量，低盐低脂，清淡饮食，不涨气的食物少量多餐 l3 保持大便通畅 避免用力大便，以免增加心脏负担 诱发心律失常 l4 协助生活护理 l5 准确记录尿量 保持体液平衡 减轻水钠潴留 l6遵医正确使用利尿剂 并注意有关副作用的观察和预防，如排钾利尿剂最主要是 低血钾血症 严重时伴碱中毒，从而诱发心律失常故应检测血钾及有无乏力，腹 胀等表现。 1何为心力衰竭？ l心力衰竭是指心血管疾病发展至一定的严重程 度，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血 量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同 时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血，引发血液 动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的 症状和体征。 2该患者心衰的诱发因素。心力衰竭的病因 ？ l基本病因 1.原发性心肌损害（包括：1.缺血性心肌损害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌 代谢障碍性疾病 ） 2.心脏负荷过重（1.压力负荷过重即后负荷过重 如高血压、 主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭 。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭 。2.容量负荷过重即前负荷过重 心室舒张回流的血量过多，如主动脉瓣或二尖 瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致 左心衰竭；先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。贫血 、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒 张期负荷，而导致全心衰竭。 ）。 l常见诱发因素1.感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风 湿活动等。2.严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过 速等。3.贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷 。4.过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。5.洋地黄中毒或不恰当的停 用洋地黄。6.其他疾病，如肺栓塞等。 3该患者的临床表现：胸闷气闭、咳嗽咳痰、双肺闻及湿罗音、心悸、乏力、下肢浮 肿、颈静脉怒张、出汗。心力衰竭的临床表现 ？ l（一）左心衰竭 l 临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。 l 症状：呼吸困难 l 咳嗽、咳痰与咯血 l 疲劳、乏力、头晕、心悸 l 少尿及肾功能损害 l 体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺 l 心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。 l（二）右心衰竭 l 单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。 l 症状：胃肠道及肝淤血 l 呼吸困难 l 体征：水肿 是右心衰的典型体征 首先发生在身体下垂部位 l 颈静脉征 l 肝大和压痛 l 心脏体征 右心室和(或）右心房肥大 可闻及右室舒张期奔马律 l（三）全心衰竭 l 同时具有左右心衰的临床表现 4心力衰竭的治疗原则？ 心力衰竭治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭本身症 状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面考虑。 （1）按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动 ，保持大便通畅。（2）治疗病因，除去诱因。如贫血、甲亢、风湿活动、高血压 等，均须积极治疗。控制各种感染，如呼吸道感染；并须寻找隐匿性感染灶，如泌 尿系感染等；瓣膜病者尚应注意有无感染性心内膜炎存在。洋地黄应用欠妥(用量 不足或过量)者，应予调整。有电解质紊乱者，应予纠正。治疗并发症：如有心 律、心率失常者应予抗心律、心率失常治疗。（3）洋地黄制剂：（4）利尿剂：可选 用氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等交替使用。用时注意毒性反应 及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。5）血管扩张剂：常用硝酸异山梨 醇酯(消心痛)、硝酸甘油、酚妥拉明等，用药过程中注意血压变化。（6）转换酶抑 制剂：常用卡托普利或依拉普利 （7）心衰伴心律失常，抗心律失常处理。 5心衰患者如何正确补液？ l心衰时，体液量的调节储备能力降低，补液量过多或补液 速度过快易诱发和加重心衰；补液量不足和利尿剂的使用 不当又会导致脱水使血压下降。因此心衰患者补液一定 要恰到好处 。心衰患者补液的观察可依据尿量、血压、 CVP为临床上作为补液速度和补液量的指标 。 l正常24h尿量1.5L左右。24h尿量少于400ml或每小时尿量 少于17ml为少尿；12h尿量少于100L为无尿； l中心静脉压的正常值：5-12cmH2O。 l指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。是反映血容量、右 心功能及血管张力的综合情况。CVP常用测压途径：1.右 颈内静脉2.锁骨下静脉3.颈外静脉4.股静脉 l血压：指血管内的流动血液对于单位面积血管壁的侧压力 。 l心衰的补液原则根据血压与CVP之间的关系来控制输液量 ，如右表： l补液试验：在5-10min内输入等渗盐水200ml，若Bp升高而 CVP不变，提示血容量不足；若Bp不变而CVP升高，提示 心功能不全。 CVP血压压原因处处理原 则则 低低血容量严 重不足 充分补液 低正常心收缩力 良好，血 容量不足 适当补液 高低心功能不 全/血容 量相对过 多 给予强心 药，纠正 酸中毒， 舒张血管 高正常容量血管 过度收缩 舒张血管 正常低心功能不 全/血容 量不足 补液试验 5心力衰竭程度的分级？ l临床上根据病人的心脏功能状态分为四级，若以心力衰竭来划分，则分 三度，心功能二级相当于心力衰竭一度，其余类推。 l心功能一级 有心脏血管疾病，但日常活动量不受限制，一般 活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等。 l心功能二级（心衰I度）体力活动轻度受限，休息时无症状 ，但日常活动后可引起心悸，气短等心功能不全症状，休息后可 缓解。 l心功能三级（心衰度） 体力活动明显受限，低于日常活 动时即有疲乏、心悸、呼吸困难等心功能不全表现。 l心功能四级（心衰度） 不从事任何体力活动，休息时也出现 心衰症状，活动时加重。 7急性左心衰竭的临床表现、处理 ？ l临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次/分，端坐呼吸，面色灰白、发绀、 极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。极重者可因 脑部缺氧而致神志模糊。 l处理：（1）控制静脉补液速度：坐位，双腿下垂。（2）高流量面罩吸氧6-8L/min。 30%-50酒精湿化，以利去除肺内泡沫。（3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50 100mg肌注，必要时亦可静注。（4）强心剂：毛花甙丙(西地兰)。（5）快速利尿：静 脉推注呋塞米(速尿)以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。（6 ）血管扩张剂：可采用酚妥拉明、硝酸甘油或硝普钠等血管扩张药治疗。（7）氨茶碱 解痉平喘。（8）地塞米松510mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气 管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。（9）肺水肿出现严重发绀者，或 微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改 善微循环灌注。（10）治疗病因，除去诱因，以防复发。严密观察病情，尿量、血压、 心率、紫绀、肺内体征变化及临床症状改善情况。做好心理护理，加强皮肤及口腔的护 理。 6针对该患者的护理要点？ l合理安排作息。对心功能级的病人，以半卧位为宜。在病情得到 控制后，可适当下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由 于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有 助于身心健康。 l电解质正常时限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水、钠潴留，导 致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消 化为宜。少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。( 伴有冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇 饮食)。严禁烟酒和刺激性食物。保持大便通畅，忌用力排便。 l避免过度劳累和精神刺激，保持情绪放松，睡眠充足。 l气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道感染，减少发 作诱因。 l观察患者心律和心率的变化，胸闷、气急等病情有异常变化时，可 给予吸入氧气，卧床休息，通知医师，做相应处理，根据用药情况 观察用药效果，做好护理记录。 8心力衰竭患者的健康指导 A 首先保持病室（家庭）环境安静、舒适整齐，空气新鲜，冬天注意保暖，以防止呼吸道感染 而加重病情。给予氧疗，改善机体缺氧，促进组织代谢，维持生命活动。给氧应从小流量开 始，待病人适应后根据需要调节流量。 B 根据心动能不全程度，采取适当体位。一般病人应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐 位，可以减少夜间气短、喘憋等呼吸困难症状。严重心功能不全或急性左心功能不全竭者， 应采取端坐位，同时双下肢下垂，使回心血量减少，隔肌下降，胸腔容积扩大，肺活量增加 ，可缓解呼吸困难。 C活动指,对于轻度心功能不全患者，不宜做重体力活动，如允许可限于日常生活活动。对于中 度心功能不全患者，增加卧床休息，避免激烈运动项目，较适于散步一类轻活动，出现心功 能不全症状即止；对于重度心功能不全患者应绝对卧床休息，待心功能改善后，根据病情恢 复情况尽早活动，以防止长期卧床而导致肌肉萎缩、消化功能减退、静脉血栓形成等，活动 应注意循序渐进。 D饮食，减轻胃肠道负担，宜少量多餐，适当控制每日进食总量。宜用低盐饮食，每 日食盐不宜超过5克；忌食盐腌制食品及含盐炒货。（心力衰竭时，由于胃肠道 充血，消化机能低下，容易引起腹胀，如再进食过多，胃部饱满，易导致膈肌痉 挛，影响心肺功能，因此，心力衰竭病人的饮食原则是以易消化、清淡的半流质 或软食为主，并少食多餐。） E 严禁烟、酒，不喝浓茶或咖啡。 F 严格按医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别在服用利尿剂和地高辛 时更应如此，以免发生不良后果。 G 感冒、腹泻、发热或病情变化时要及早就诊。 9洋地黄药理作用 、副作用、使用中的注 意事项、处理？ 药理作用：正性肌力作用：使心肌收缩力增强。负性传导，抑制心脏传导系统，负性频率，对迷走神经系统的直接兴奋作用 ，减慢心率。洋地黄的毒性作用主要是1.胃肠道反应，食欲不振，恶心呕吐，流涎，腹部不适，腹痛，腹泻等，2心脏毒性， 使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据，所有类型的心律失常均可能发生，常见于室性期前收缩，但 快速型心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒心电图的特征性表现，多源性室性早搏呈二联律，房颤频发交界区性逸搏或短 阵交界区性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交界区性或室性心动过速和双重性心动过速。心室颤动或心室静 止常为致死原因。 3神经精神症状，如头痛，牙痛，眩晕，耳鸣，疲乏无力，失眠，关节痛，肌痛，嗜睡，共济失调等；以 及定向力丧失，精神错乱，烦躁不安，记忆力减退，失语，幻觉，抑郁性妄想，谵妄等；甚则可出现惊厥，虚脱，昏迷。4 肾脏和视觉的影响，视觉模糊不清，白视，黄视或绿视等；并可发生暂时性弱视，复视，暗点，眼前闪光及视物大小改变等 。尿少为洋地黄中毒的早期征象之一。注意事项：洋地黄是治疗、抢救心力衰竭的首选取药物，由于洋地黄的治疗剂量与中 毒量十分接近，容易引起毒性反应，特别是老年病人，其心脏较大、肾功能不佳、电解质紊乱、反复心衰、酸中毒病人更易 引起洋地黄中毒，故必须根据病情，慎重选用洋地黄的制剂、剂量、给药方法和途径，加强护理观察，服药反应，每次服药 前须听心率，低于60次/分停用，静注西地半时须注意心率与心律变化。用药过程中如出现恶心、呕吐、腹泻、视觉障碍、黄 视、绿视、晕眩、头痛、失眠，特别是出现各种心律失常，如室早“二联律、三联律、传导阻滞、ST段呈鱼钩状压低、心率 缓慢等均须警惕洋地黄中毒的发生，对疑有毒性反应者，可测定血清地高辛浓度。处理：除立即停用洋地黄类制剂及利尿剂 外，要纠正电解质紊乱(尤应注意纠正低钾和低镁血症)，对早搏及快速心律失常可用氯化钾(肾功能不全、高钾血症及高度房 室传导阻滞者忌用)静滴，如中毒表现为心动过缓，心室率50min时，可用阿托品；高度或完全性房室传导阻滞者，可安 装临时人工心脏起搏器。重度地高辛中毒者，有条件时可用地高辛抗体对抗治疗。 10硝酸甘油的药理作用 、副作用、使用中 的注意事项、 l药理作用：硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周 静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使 外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉 分支也有扩张作用。其药代动力学是静脉滴注即刻起作用。主要在肝脏代谢，代谢后经肾脏 排出。 l该药的不良反应有：头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。偶可发生眩晕 、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。治疗剂量可发生明 显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。晕厥、面红、药疹和剥 脱性皮炎均有报告。 l注意事项 ：1 应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。片剂用于 舌下含服，不可吞服。2 小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。舌下含服用药时患 者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒。3 应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。4 诱发 低血压时可合并反常性心动过缓和心绞痛加重。5 可使肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化 。6 可发生对血管作用和抗心绞痛作用的耐受性。7 如果出现视力模糊或口干，应停药。剂 量过大可引起剧烈头痛。8 静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应 采用非吸附本品的输液装置，如玻璃输液瓶等。9 静脉使用本品时须采用避光措施。 利尿剂的使用。 l利尿剂，是有液体潴留心力衰竭患者治疗策略的重要组分 ，利尿剂分为几种，不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一 样，副作用大同小异。利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。低钾血症时鼓 励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，因为低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。利尿剂一般建议上午服 用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。使用利尿剂后要注意观察尿量。分类： l噻嗪类：比如氯噻嗪，氯噻酮。主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。 副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。低钾低钠血症，低血压，血液抑制。 l髓襻利尿剂：主要药物是速尿，在髓襻抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副 作用：耳毒性。 l保钾利尿剂：大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。最常见的就是螺内酯类的保钾利尿剂，（安体舒通,）。这 一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。 l渗透利尿剂 ：有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。主要的有甘露醇、尿素 l不良反应：1电解质紊乱即低钾、低钠、低氯、低钙、低镁。在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且 低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失