骨质疏松的防治阿法迪三课件

骨质疏松的防治 内 容 概述 2004美国外科医师报告 危险因素：原发性 151, 2026-32 骨质疏松性骨折发生率* 在50岁以上老年人群， 骨质疏松导致每 年2百万次骨折. 300,000 髋部骨折 550,000 椎骨骨折 400,000 桡骨骨折 810,000 其它部位骨折 * Burge, et al. JBMR. 2007. 465-75. 骨质疏松的花费 预计每年直接骨质疏松花费： 2005 $25.3 billion1 2040 $50 billion2 骨质疏松性骨折费用: - $17 billion 直接药品费用1 - 400,000 住院费用3 - 2.5 million 医师诊断3 - 180,000 家庭护理3 1 Burge, et al. JBMR. 2007. 465-75. 2 Ray NF, et al. J Bone Min. Res. 1997; 12: 24-35 3 National Osteoporosis Foundation, Osteoporosis Int. 1998; 8: S1-S88 Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass In our Nation. NOF 2002 50岁以上老年人中患病率 200220102020 骨质疏松症的妇女 低骨量的妇女 21.82630.4 骨质疏松症的男性 低骨量的男性 11.814.417.1 单位：百万 2004美国外科医师报告 2004美国外科医师报告 主要观点： 美国，骨健康方面已经有较大进步 更多医师能通过所了解的药物和研究进展，进行早期 预防，诊断评估和治疗 U.S. Department of Health and Human Services.Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004. 诊断和治疗的不足 研究显示，即使对于已骨折的老年患者，也缺乏诊断和 治疗骨质疏松 研究表明，美国4个中西部卫生系统 1/8-1/4 髋部骨折患者进行BMD测试 7.5 mg/d) 24865264944401665273328400 糖皮质激素对骨的作用机制 抑制成骨细胞活性 增加破骨细胞活性 增加尿钙排泄 抑制肠钙吸收 减少性激素的合成 风险因素 : 男性 低睾酮水平 糖皮质激素剂量 7.5 mg 强的松，3个月以上 过度饮酒 吸烟 50%-60% 骨质疏松男性伴有生理失调导致骨量丢失 ，包括甲旁亢, 肠道紊乱, 恶性肿瘤和各种因素导致 的肢体活动丧失 Slovik D and Orwoll, E. Osteoporosis in Men. NOF Osteoporosis Clinical Report . 2005. 35 45556575 85+ Riggs B. N Engl J Med 1986;314:1676 年龄 每年骨折发生事件, 每 100,000 0 1000 2000 3000 4000 椎骨 髋部 柯雷氏 骨折风险-年龄* *白种 妇女 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 30405060708090 全髋 BMD (g/cm2) 平均值 1 SD 2 SD Meunier JP et al. Clin Ther. 1999;6:10251044. 骨丢失 年龄 26(4):381-6. 1996 新病例, 所有年龄184 300 750 000 脊椎 250 000 其它部位 250 000 前臂 250 000 髋部 0 500 1000 1500 2000 骨质疏松性 骨折 心脏病中风乳腺癌 每年发病 x 1000 1 500 000 每年发生率 所有年龄 513 000 每年预估 女性 29+ 228 000 每年预估 女性30+ American Heart Association, 1996 American Cancer Society, 1996 Riggs 17(5 suppl):505S-511S 骨质疏松性骨折:与其它疾病发生率的比较 骨折风险 vs. 骨密度 骨量减少和骨折发生率成指数关系 Adapted with permission from Miller PD et al. Calcif Tissue Int. 1996;58(4):207-214. 骨折发生率 (骨折每年1000人) 骨量 60 50 40 30 20 10 0 2 SD1 SDMean-1 SD-2 SD 脊柱 桡骨远端 跟骨 椎骨骨折: 骨折引起系列的骨折 增加骨折风险 椎骨骨折 椎骨骨折史: 增加椎骨骨折风险 5-fold1 骨加髋部骨折风险 2-fold2 1 Lindsay R et al. JAMA. 2001 Jan 17;285(3):320-3. 2 Black DM,et al. J Bone Miner Res. 1999 May;14(5):821-8. 椎骨骨折 静息性骨折可能比非静息的骨折更常见 由于仅25%-30%引起临床关注，很难量化 临床后果包括慢性疼痛, 驼背, 腹部和胸廓症状和功能受限 高达1/2有椎骨骨折的患者，在3年内再次遭受骨折，许多 甚至在1年内1 椎骨骨折后，高达20%以上死亡率2-3 1 Kado DM,et al. Arch Intern Med. 1999 Jun 14;159(11):1215-20. 2 Hasserius R,et al. Calcif Tissue Int. 2005 Apr;76(4):235-42. 3 Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11(7):556-61. 0 5 10 15 20 25 30 所有的012+ 新发椎体骨折风险 p-1) 骨量减少 (低骨量) BMD介于“年青人正常值”的1.5-2.5SD 以内(T值介于-1.5-2.5之间) 骨质疏松 BMD处于或低于“年青正常值”2.5SD (T值 50 岁 1200 妊娠和哺乳期妇女 19 岁 1000 Source: National Academy of Sciences, 1997 膳食700 mgs 钙剂500 mgs 1200 mgs + 强健骨骼: 钙 50岁以上人群需要 800-1,000 IU/天 50岁以下人群需要 400-800 IU/天 维生素 D在皮肤暴露于阳光时合成或从食物中摄取， 如蛋黄, 鱼, 动物肝脏或钙剂 许多牛奶制品含有低量维生素D 其它富含维生素D食物，包括谷类和含钙桔子汁 强健骨骼: Vitamin D Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713-6. 阳光和Vitamin D 防晒油阻断皮肤产生维生素D 不能晒太阳、长期呆在室内或居住北纬地区人群 ，应该适当补充维生素D 锻炼在防治骨松中作用 与骨质疏松相关的锻炼益处: 减少跌倒风险 改善骨量和骨强度 提升肌力 改善平衡性, 灵活性和步态 促进心血管疾病健康 改善抑郁症 建议负重和耐力锻炼 锻炼建议年轻，能肢体运动患者 步行 爬楼梯 跳舞 慢跑 运动 （乒乓球、羽毛球运动等） 负重锻炼 太极 瑜珈 一般指南骨 质疏松患者 避免椎骨前弯或腰部前弯训练 避免扭或拉脊柱运动 做单脚站立地面训练 基本平衡训练 室内进行的简单平衡训练 面对柜台或桌面站立 用双手扶住, 弯曲一个膝部，让脚放 在身后; 保持5秒 换只脚重复 用一只手扶住，依次重复 用一个手指扶住，依次重复 不用手，依次重复 闭上眼睛，一只脚开始平衡训练 浴室内使用楼梯扶手 保持室内杂物空间 保持室内地面干净，但不能太滑 穿支持性, 低跟鞋. 不要穿短袜或宽松拖鞋行走 所有房间使用100瓦以上灯泡 卧室内安装顶灯 在浴室/浴盆内使用橡胶垫子 床边放手电筒 常在镜前检查步态 预防室内跌倒 保持地面无杂物 使用手提式电话并且保持电 话和电线在走道之外 在地毯和小垫上，安置防滑 衬垫 准备一周的药物供给 为每天与家人或邻居联系作 准备 如果紧急情况，联系24小时 护理服务 预防室内跌倒 * Akesson K, Calcif Tissue Int, 1997; 60: 100-105 * Feldman D, Osteoporosis (Marass R, Ed) pp 205-235. Academic Press, 1995 * Veenstra TD, J Invest med, 1997; 45:249 A 活性VitD治疗骨质疏松的机制 肠肠CaCa吸收吸收 甲状旁腺增殖甲状旁腺增殖 PTHPTH合成合成/ /释放释放 骨吸收性细胞因子骨吸收性细胞因子 骨质量骨质量 骨吸收骨吸收 跌倒倾向跌倒倾向 成骨细胞分化成骨细胞分化 骨基质合成骨基质合成 骨生长因子骨生长因子 肌力肌力 神经肌内协调性神经肌内协调性 平衡功能平衡功能 骨折率骨折率 活性VitD及其类似物 疗效： 提高骨密度，降低骨折率 尤适用于有肠钙吸收不良和骨化三醇合成障碍的 骨质疏松患者 对东方人可能更有效 活性VitD及其类似物 用法： 1a(OH)D3 (阿法迪三)每天0.5ug 副作用： 小剂量单独使用(对照 骨丢失 512mg Ca+摄入 30 N=90 N=96 N=96 N=96 P=N.S. P= 7 CHD 事件 8 中风 18 血栓事件 8 浸润性乳腺癌 6 结直肠癌 5 髋部骨折 Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002; 288(3):321-33. WHI 主要观点 HT/ET 减少髋部，脊柱和所有部位骨折 HT 增加心血管疾病、静脉血栓、中风、认知缺陷和 乳腺癌的风险 HT 减少结肠癌风险 ET 增加VT, 中风和认知缺陷风险，但不增加心血管 疾病或乳腺癌风险, 并且不会减少结肠癌风险 年轻绝经后妇女中，发生心血管疾病风险少 Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002; 288(3):321-33. WHI Study 冠状动脉心脏病CHD 0 0.5 1 1.5 2 CHD 事件CHD 死亡人数非致命心肌梗塞 产生心血管疾病 5.2 年 安慰剂 雌激素+孕激素 发生率, % * * * p=0.05 Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002; 288(3):321-33. WHI 研究：癌症 0 0.5 1 1.5 2 侵袭性乳腺癌子宫内膜癌结肠癌 安慰剂 雌激素+孕激素 发生率, % Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002; 288(3):321-33. * * * p0.05 WHI 建议 对于CHD的基础预防，不能处方0.625 mg/day CEE + 2.5 mg/day MPA 考虑骨折利益时，权衡静脉血栓栓塞，心血管疾 病，疾呆和乳腺癌风险 Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002; 288(3):321-33. WHI 研究局限 没有关注低剂量HT/ET药物 没有关注其它形式的口服雌激素和孕激素 没有关注经皮吸收的雌激素和孕激素 没有区分雌激素和孕激素效果 雌激素/孕激素 治疗 (ET/HT) FDA批准的ET/HT用于: 预防骨质疏松症 治疗中重度更年期性血管舒缩症状 治疗中重度更年期性外阴和阴道萎缩 治疗外阴和阴道症状，考虑局部用制剂，而不用 口服ET/HT US Food and Drug Administration. FDA News. January 8, 2003. FDA 建议 (ET/HT) FDA 建议如下: 医师处方防治骨质疏松药物时，应该首先考虑非雌激素药物 处方ET/HT时，医师应该使用最小剂量，最短疗程以达到治疗目标 对于特别患者，只有ET/HT益处大于风险，医师才能处方 US Food and Drug Administration. FDA News. January 8, 2003. 甲状旁腺激素(1-34) (PTH) 特立帕肽 PTH (1-34) 新型骨形成制剂，促进新骨形成 PTH (1-34) 每天通过皮下注射使用 PTH (1-34) 减少椎骨骨折和非椎骨脆性骨折风险， 平均18个月治疗后 Writing Group for the Womens Health Initiative. JAMA. 2002; 288(3):321-33. 特立帕肽适应症 具有骨折高风险的绝经后骨质疏松妇女 具有骨折高风险的原发性或性腺机能减退的男性 “高风险” 包括: 具有骨质疏松性骨折史 具有骨折多种风险因素 极低BMD(= -3) 对骨质疏松治疗无效或难耐受 US Food and Drug Administration. FDA Talk Paper. November 26, 2002. 特立帕肽的使用 特立帕肽需要每天注射 上市预充，持续28天用量的注射剂，患者可以自 我给药 特立帕肽 BMD 结果 与安慰剂对照, 20 mcg 特立帕肽增加腰椎 BMD 9 %1 与安慰剂对照, 20 mcg 剂量增加股骨颈BMD 大于3%1 不考虑患