外科学多媒体课件 结肠肿瘤

结肠解剖 n结肠全长约150cm（120200cm）。其中盲肠6 -8cm，升结肠15cm，横结肠50cm，降结肠25cm ，乙状结肠40cm。 n直径由盲肠7.5cm减为乙状结肠末端2.5cm。 n三个解剖标志：结肠袋、结肠带、肠脂垂。 结肠解剖 结肠的范围和特点包括： 1.盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 2.肝曲：升结肠和横结肠的连接段 3.脾曲：横结肠和降结肠的连接段 4.盲肠、横结肠、乙状结肠为腹膜内位器官 5.升结肠、降结肠为腹膜间位器官，前面覆盖腹膜 6.结肠以结肠中动脉分界为右半结肠和左半结肠 7.右半结肠肠腔稍宽大，左半结肠肠腔稍狭窄 结肠的血管和淋巴分布 右半结肠由肠系膜上动脉供应：回结肠动脉、 右结肠动脉、中结肠动脉 左半结肠由肠系膜下动脉供应：左结肠动脉、 数支乙状结肠动脉。 静脉和动脉伴行分别经肠系膜上静脉和肠系膜 下静脉汇入门静脉系统 结肠的淋巴结分为四站：一站、二站、三站、 四站 结肠上、结肠旁、结肠系膜血管、肠系膜根 部 病因 n正常上皮 癌，经历约10-15年。 n癌变过程中，遗传突变包括癌基因 激活、抑癌基因失活、错配修复基 因突变及基因过度表达。 结肠癌的病因 n西方国家发病率高 n过多的动物脂肪、蛋白 n过少的纤维素食品、新鲜蔬菜、水果 n缺乏适度的体力活动 n家族病史如家族性肠息肉病，确认的癌前病变 n结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠的血吸虫病肉芽肿 等与结肠癌的发病有密切关系 好发部位 n结肠癌中乙状结肠发病率最 高，盲肠次之，以下依次为 升结肠、肝曲、降结肠、横 结肠、脾曲。 结肠癌分型 肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌 结肠癌的分型 n1.肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大 ，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。 该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结 肠。尤其盲肠。 n2.侵润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的 纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭 窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转 移早。多发于左半结肠。 n3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可 出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并 易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常 见的类型，好发于左半结肠、直肠。 组织学分型 n1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌 细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度 可分为三级，低分化分化最差，细胞排列为片状或索 条状。 n2.粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤 到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外 可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状 粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 n3.未分化癌 癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入 小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。 病理分期 nDukes分期 nA期：仅限于肠壁内 nB期：穿透肠壁侵入浆膜层或、及浆膜外，无淋巴结 转移 nC1期：穿透肠壁侵入浆膜层或、及浆膜外，淋巴结转 移仅限于结肠上或结肠旁 nC2期：穿透肠壁侵入浆膜层或、及浆膜外，淋巴结转 移至结肠系膜和系膜根部 nD期：有远处转移的。包括腹腔转移、临近器官转移 我国的改良Dukes分期 n期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 n A0期：癌局限于粘膜 n A1期：癌局限于粘膜下层 n A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 n 期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 n 期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 n C1期：近处淋巴转移（肠旁） n C2期：远处淋巴转移（系膜） n 期（Dukes D期）：已有远脏转移 病理分期 nUICC的TNM分期法： nT：原发肿瘤的大小 nTx: 无法估计原发肿瘤 nT0:无原发肿瘤证据 nTis:原位癌 nT1:肿瘤侵及粘膜下层 nT2:侵及固有肌层 nT3:穿透肌层至浆膜下 nT4:穿透浆膜层或侵犯其他脏器 病理分期 nN为区域淋巴结 nNx:无法估计淋巴结 nN0:无淋巴结转移 nN1：3个以内的淋巴结转移 nN2：4个以上的淋巴结转移 病理分期 nM为远处转移 nMx:无法估计有无远处转移 nM0：无远处转移 nM1:有远处转移 n肝转移H1 腹膜转移P1 腹腔脱落细胞检查 阳性CY1 转移途径 n1.大肠癌扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润， 并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠 段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织 、邻近脏器及腹膜粘连。 n2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近 而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。 （1）结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。 （3）系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁，也 叫 中间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。 转移途径 n 3.血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达 肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一 般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检 时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强 烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。 n4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌 细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹 腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状， 白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹 膜炎，出现腹水等。 临 床 表 现 （2)腹痛：主要为腹部的隐痛和不适，出现肠梗阻 时才有较为剧烈阵发性腹痛。 （3）腹部肿块：有时为首发表现，肿块大多较硬 ，结节状，不光滑，有时活动，有时固定。 （4）肠梗阻症状：左侧结肠癌有时以急性肠梗阻 就诊，特别是年龄较大的病人要警惕。 （5）全身表现：贫血、消瘦、乏力、腹水、恶病 质表现。 （1）排便习惯与粪便性状的改变：最主要的是出 现粘液血便、脓血便。 左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理 方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀， 结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌， 易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为 主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘 稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄， 故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性 梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。 诊 断 n临床表现：五个表现具备任何两个表现要引起警惕 n直肠指检：应该列为常规检查的首要项目，即使指检未发现直 肠内肿块，但指套上有血性粪便也应高度怀疑结肠癌的可能， 要进行其他项目的检查。 n特殊情况：家族中有类似病史；有癌肿史或肠道腺 瘤或息肉史；大便潜血阳性；不明原因的贫血；老年 人无手术史的肠梗阻； n检查：钡灌肠、纤维结肠镜、B超检查、CT、CT三维 成像、血清CEA等。明确诊断的检查是纤维结肠镜活 组织检查，可以明确病理性质。 特别要注意的几点： n不明原因的贫血：没有显性失血的表现 n老年人不明原因的急性肠梗阻 n腹部肿块：患者自己发现、查体发现 n 特殊检查项目的重要性 n纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最主要 、最有力的工具。但纤维结肠镜也有缺 点，不但有盲点，少数病人有时进镜困 难。 n钡灌肠检查：是诊断结肠癌最常用而有 效的方法。定位、范围都很清楚。 nCT三维成像：可以发现肿块，可以清楚 定位。 典型的钡灌肠X线片 典型的CT片和 三维成像片 纤维结肠镜检查 正常的升结肠腔内观： 升结肠肠腔也呈三角形，但与横结肠相反， 为正三角形；粘膜呈淡桔红色，粘膜下血管 纹理不如降结肠清晰。 结肠肝曲： 肝曲与横结肠连接处常可见一弧形皱襞， 凹面向患者背侧；肝曲亦呈盲袋状，多数 紧贴肝脏，相应的肠腔内可见肝脏的压迹 呈淡蓝色、边缘锐利的投影。 正常的回盲部腔内观： 回盲部包括盲肠和回盲瓣，是回盲瓣及其两 侧延伸出的半月状皱襞以下的部分，呈盲囊 状，其前壁可见一条不完全的纵形皱襞；盲 肠粘膜呈淡桔红色，接近盲端处粘膜颜色较 淡，反光增强。 正常的脾曲腔内观： 脾曲呈盲袋状，粘膜平滑有光泽，血管 纹理清晰，约半数病人脾曲可见一圆形 淡蓝色的脾脏压迹，脾脏肿大者尤为明 显，其余粘膜呈淡桔红色。 n正常的横结肠腔内观： n粘膜呈淡桔红色，但较降结肠稍深，血管 纹理清晰，有光泽；充气后可见宽大的粘 膜皱襞环绕肠腔，构成完整的倒三角形， 均匀分部的三角形皱襞使横结肠肠腔呈典 型的三角弹秤样。 结肠息室： 可见一大小约1.0cm1.2cm三角形憩室。 结肠早期癌： 可见一大小约1.0cm1.0cm圆形隆起 ，隆起顶端可见一糜烂凹陷。病理： 低分化腺癌。 降结肠癌： 女，50岁。便血，消瘦。降结肠（距肛门 40cm处）可见一5.05.0cm球状隆起，表 面糜烂溃疡，附着坏死苔，伴有出血，肿 物较硬，堵塞肠腔，镜身不能通过。 结肠癌晚期： 男，75岁。便血，消瘦。横结肠与降结肠（ 距肛门55cm处）可见一5.05.0cm环状狭窄， 表面糜烂，附着坏死苔，伴有出血，肿物较 硬，堵塞肠腔，镜身不能通过，活检未取到 癌。 诊断 n凡是40岁上有以下任一表现都应列为高 危人群： 1、I级亲属有结直肠癌史者； 2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3、大便OB阳性者； 4、以下五种表现具二项以上者：粘液血便 、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史 及精神创伤史。 诊断要点 n右半结肠癌： n1、不明原因的贫血和乏力 n2、消化不良 n3、持续性右侧腹部隐痛不适 n4、右侧腹部扪到肿块 n5、结肠镜检查发现结肠内肿块或溃疡 n6、粪便隐血试验阳性 n7、气钡灌肠可见管腔狭窄 诊断要点 n左半结肠： n1、排便习惯改变，便频、便秘或二者交替 n2、血便或粘液血便 n3、结肠梗阻性症状 n4、结肠镜检查发现肿块 n5、气钡灌肠检查发现结肠狭窄 鉴别诊断 n（一）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X线表 现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利 ，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 n（二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、 溃疡性结肠炎、痢疾等） 肠道炎症性病变病史方面 各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵 、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变 受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检 查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。 n（三）其它 结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄， 为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块 位盲肠外，病人有阑尾炎病史。 治 疗 n治疗原则： 手术为主 n放疗、化疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。 治疗原则 n1、对于癌肿尚局限于肠壁内的患者，切除病变肠段及其淋巴引流区， 可以达到根治目的。 n2、对于癌肿已穿透肠壁或已伴有淋巴结转移的，按照根治性切除的要 求和范围。 n3、对于原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的，首先应争取尽量切除 原发肿瘤，如转移为单发，则视病情一期切除或分期切除；如转移为 多发，则应在切除原发肿瘤后，进行综合治疗。 n4、对于无远处转移，肿瘤局限较为固定的，只要无重要结构或器官受 累，仍应尽量切除原发肿瘤后进行综合治疗。 n5、对于癌肿确已无法切除的病例，为防止梗阻或解除梗阻，首选内转 流术；无法作内转流术的，则选近断结肠造口术。 n6、对于已不能手术的患者，可行介入治疗，经胃右动脉或胃网膜右动 脉插管化疗。 n7、结肠癌的病人不适宜行放疗，可行腹腔灌注化疗。 手术治疗 n根治术后的五年生存率可达5060% 。 n根治性切除的范围 癌肿本身及足够的两端肠段。 周围可能被侵犯的软组织。 有关的肠系膜和所属淋巴结。 手术治疗 n首选的治疗手段。 n术前的各种检查：了解有无转移，心肺肝肾 功能，有无糖尿病，评估手术风险。 n术前准备：清洁肠道，口服抗生素，消灭肠 道细菌。 n纠正低蛋白血症，纠正脏器功能。 n需要造口的，征的病人自己的同意。 术前准备 n除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备 包括： 清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12 天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天 用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或 数日进行。 肠道消毒：杀灭肠道内致 病菌，尤其是常见的厌氧菌 如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物 前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类 药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分 ，可减少术中污染，减少感染有利愈合。 手 术 治疗 1、右半结肠切除术：盲肠、升结肠、肝曲 2、 左半结肠切除术：结肠脾曲、降结肠 3、横结肠切除术：横结肠中部癌肿 4、乙状结肠切除术：乙状结肠癌 5、结肠造口术：不能切除的结肠癌 6、结肠穿孔的处理，急诊行手术切除肿瘤后，近断造 口，术后加强抗感染治疗。 7、腔镜下左半结肠切除术：降结肠、乙状结肠癌肿 根治性手术术式的选择 n右半结肠切除术 n左半结肠切除术 n横结肠切除术 n乙状结肠癌肿的根治切除 右半结肠切除术 n适用于盲肠、升结肠及结 肠肝曲部的癌肿。切除范 围：回肠末端1520公分 、盲肠、升结肠及横结肠 的右半，连同所属系膜及 淋巴结。肝曲的癌肿尚需 切除横结肠大部及胃网膜 右动脉组的淋巴结。切除 后作回、结肠端端吻合或 端侧吻合。 n右半结肠切除术保留结肠 中动脉 右半结肠癌切除术 切除结肠中动脉 左半结肠切除术 n 适用于降结肠、 结肠脾曲部癌肿。 切除范围：横结肠 左半、降结肠、部 分或全部乙状结肠 ，连同所属系膜及 淋巴结。切除后结 肠与结肠或结肠与 直肠端端吻合。 n 横结肠切除术 n 适用于横结肠癌 肿。切除范围：横 结肠及其肝曲、脾 曲。切除后作升、 降结肠端端吻合。 若吻合张力过大， 可加做右半结肠切 除，作回、结肠吻 合。 乙状结肠癌肿的根治切除 n