急性胆囊炎课件

急性胆囊炎 w 急性胆囊炎(AC)是临床上常见的急腹症。 随 w 着胆囊结石发病率的增加，以及高龄人群 的增多， w AC的发病率似有增加的趋势。近年来，AC 的诊断 w 和治疗原则有了不少的进展，简述如下。 1 病因和机制 w AC的病因是多种多样的。主要包括:胆囊管 w 梗阻、胆汁排出受阻:90%的AC患者合并胆囊结 w 石l，其中，许多有结石在胆囊管或胆囊壶腹 部嵌 w 顿，提示胆囊管阻塞是AC的最常见病因。单纯 胆 w 囊管的病变，如过长、扭曲或慢性炎症等，也 可以导 w 致胆汁排出受阻。胆囊管受阻时，存留在胆囊 内的 w 浓缩胆汁无法排入肠道，高浓度的胆盐损伤胆 囊貂 w 膜，引起急性炎症改变。 w 致病菌入侵:胆道是细菌 w 侵入胆囊的主要途径，致病菌多为肠道菌属， 其中以 w 大肠杆菌最为常见，其次为链球菌、梭状芽袍 杆菌、 w 沙门杆菌等。血行性感染引起的急性胆囊炎比 较少 w 见。 w 化学性刺激:创伤或手术后胆囊收缩功能明 w 显降低，胆汁淤滞，胆盐浓度增高，对胆囊蠢 膜的刺 w 激增大;经肝动脉行肝脏肿瘤化学栓塞时，化疗 药物 w 和碘油可经胆囊动脉进入胆囊壁，引起化学性 AC; w 此外，胰液反流至胆道内，亦可能是引起AC的 原因 w 之一。 w 高龄人群，特别是患有糖尿病、动脉粥样硬 w 化等代谢性疾病，常合并胆囊壁微循环障碍， 是发生AC的又一重要原因。其他:大创伤、大 出血、严重 w 过敏等使血管痉挛胆囊局部缺血，而致胆囊水 肿，胆 w 汁淤积。 2 病理改变 w 与胆囊管的梗阻程度和时间密切相关。如果胆 w 囊管梗阻因素及早解除，炎症可在短时间内消 散;否 w 则，胆囊内压力不断增加，耻膜充血、水肿， 渗出增 w 加，胆囊肿大，严重者，胆囊底部可垂至右下 腹;胆囊 w 壁水肿明显，炎性渗出，与周围脏器广泛粘连; 如果 w 炎症持续时间较长，胆囊病理改变进一步发展 ，可发 w 生胆囊化脓、坏死，进而穿孔，引起局限性或 弥漫性 w 腹膜炎，偶可并发肝脓肿致全身炎症反应和中 毒症 w 状进一步加重;如果胆囊和十二指肠球部先发生 粘 w 连，再发生坏死和穿孔，则可形成胆囊十二指 肠内 w 姿，此时，胆囊得到有效的减压和引流，病情 即可明 w 显缓解;胆囊管结石可直接压迫胆总管或者嵌入 肝 w 总管，发生黄疽，称Miriz云综合征。如果有反 复发 w 作的AC史，胆囊壁可发生慢性炎症，增厚、萎 缩，胆 w 囊缩小，如再发AC，并没有胆囊肿大，也不易 发生 w 穿孔。 3 临床表现 w 常在进食脂肪餐后或夜间发作。腹痛是主要症 w 状，表现为右上腹部剧烈的纹痛或胀痛，一般 为持续性，常放射至右肩或右背部，伴恶心呕 吐。主要体征 w 是右上腹压痛，或右季肋部叩痛，常可引起墨 菲 w (MurPhy)征阳性，伴有不同程度的肌紧张。如 胆囊 w 张力大，常可在右上腹或者右下腹部们及肿大 的胆 w 囊，腹壁薄者和老年患者更加明显。如果并 发Mirizi w 综合征，则可表现为梗阻性黄疽。合并化脓性 w 感染，或腹膜炎较广泛时，常伴寒战、高热等 中毒症 w 状，体温可达40。 w 老年患者对疼痛的感受不敏 w 感，腹部肌肉薄而弱，症状和体征与病情并不 相符， w 加之免疫力降低、重要器官功能降低和基础病 等原 w 因，若不及时治疗，病情可迅速进展，出现严 重的全 w 身感染，导致死亡;急性非结石性胆囊炎(AAC) 的 w 临床表现不甚典型，但与急性结石性胆囊炎基 本 w 相似。 w 城市居民多有上腹部检查的历史，发生AC w 时，常诉有明确的胆囊结石病史，以AC为第一 临 w 床表现的胆囊结石较少见;而农村患者的情况则 w 不一样，AC常常是胆囊结石获得明确诊断的最 常 w 见的原因。 w B超是诊断AC的首选方法，具有无创、简便易 w 行、可反复应用、准确率高等优点。AC初期，B 超可 w 显示胆囊稍肿大，壁轻度增厚;感染严重时，显 示胆 w 囊轮廓模糊，囊内出现点状或稀疏或粗大团块 状物， w 不伴有声影;胆囊穿孔时，可见胆囊周围积液。 胆囊 w 腔内积气提示有产气菌感染，或形成十二指肠 内瘩。 w CT检查对胆囊的大小、形状及其与胆囊管、胆 管的 w 结构关系有更清楚和直观的显示，对并存的胆 管结 w 石、胰腺炎等病变也有较好的提示，但对结石 的显示 w 率不高，且价格相对较贵。可见，超声和CT对 于 w AC的诊断各有特点和优势，有相互补充的作用 ，不 w 能互相替代，两者都做才是明智之举。 w ，一根据临床表现、体检结果以及影像学检查 ，不难 w 作出诊断。但需与急性胃十二指肠溃疡穿孔、 高位 w 急性阑尾炎、急性胰腺炎、传染性肝炎、冠状 动脉供 w 血不足的心纹痛、右下肺炎和右侧胸膜炎等疾 病 w 鉴别。 w 值得特别提出的是，不少情况下，AC可作为疾 w 病的一部分出现，如急性梗阻性化脓性胆管炎 可并 w 发AC，急性胆源性胰腺炎也可并发AC，临床上 ，当 w 胆囊的病理改变与临床症状和体征不相符时， 应进 w 行仔细和全面的检查，以免遗漏病情，切不可 “捡了 w 芝麻，丢了西瓜”。 5 治疗原则 w 一旦确诊，即应住院治疗。初期治疗包括静脉 w 补液、应用抗生素、胃肠减压、禁食、解痉、 镇痛、静脉 w 营养支持等措施，同时，对糖尿病、高血压等 基础病 w 进行全面评价和初步治疗，密切观察胆囊炎症 的转 w 归。补液治疗的原则是纠正水、电解质紊乱， 维持 w 水、电解质平衡，注意发热、气温高、出汗多 、高渗性 w 利尿等液体丢失因素，防止液体过量或不足。 应用 w 抗生素的原则是联合应用，以求覆盖肠道菌群 。胃 w 肠减压和禁食的目的是缓解可能存在的腹部胀 气。 w 上述初期治疗后，如病情逐渐缓解，24一48小 w 时内，即可考虑急诊手术治疗，如身体情况不 允许， w 也可采取保守治疗。如病情对初期治疗的反应 不 w 好，炎症情况缓解不明显，或有加重，应尽早 治疗。 6 保守治疗 w 如果患者身体情况、医师的技术条件或医院的 设备条件不允许，在病情对初期治疗反应较好 的情况下，可采取保守治疗。保守治疗的指征 包括:初次发作，病情不太严重，初期治疗后 病情有缓解趋势;屡次发作，可能存在胆总管 结石、慢性缩窄性十二指肠乳头炎等病症，且 病情不太严重者;合并有急性单纯性胰腺炎， 也宜采取保守治疗，以免加重急性胰腺炎;对 于年老、体弱者，可先行保守治疗，并严密观 察;同时伴高血压、糖尿病、肺部感染、心功 能不全等其他疾病者。 w 在保守治疗的过程中，如果出现病情持续 或加 w 重的情况，应考虑手术治疗;如果医师的 技术条件或 w 医院的设备条件不允许，宜考虑转院。 7 非保守治疗 w 非保守治疗分为开腹手术、腹腔镜手术和介入 w 治疗三种方式。开腹手术又有胆囊切除术(OC) 、胆 w 囊大部切除术和胆囊造瘩术三种方式。腹腔镜 手术 w 可分为胆囊切除术(LC)和胆囊大部切除术。介 入 w 治疗主要是指经皮经肝穿刺胆囊造痪术z。 w 7.1 急诊OC 是治疗AC的经典术式。随着外科 w 技术的提高和经验的积累，AC的急诊手术时机 对于 w 发病时间的考虑不像以前那样严格。通常认为 ，如 w 果炎症症状较重，经保守治疗效果不佳，均可 考虑急 w 诊手术，以免发生胆囊坏疽、穿孔等严重并发 症。 w 胆囊切除术，从操作顺序上可分为顺行、逆行 以 w 及顺逆结合切除法。顺行切除法是先解剖胆囊 三 w 角，分离出胆囊管和胆囊动脉，分别予以切断 和妥善 w 结扎，再自胆囊颈部开始，逐渐将胆囊剥离于 胆囊 w 床。而逆行切除法是先自胆囊底向胆囊颈方向 剥离 w 胆囊，在剥离的过程中分离出胆囊动脉并予以 妥善 w 结扎、切断，最后结扎、切断胆囊管。顺逆结 合切除 w 法是上述两种方法的结合运用。 w 7.2 急诊开腹胆囊大部切除术如胆囊三角炎症 w 重，解剖困难，采用逆行切除法或顺逆结合切 除法较 w 为安全。笔者的经验是，除了胆囊造婆术，AC 时最 w 为安全的手术方式当属胆囊大部切除川，具体 方法 w 是，手术中先切开胆囊壶腹部，术者将示指伸 入壶 w 腹，向胆管方向探查，依示指探查的深度，并 借助示 w 指的感觉，沿胆囊壶腹表面仔细分离，依分离 的难度 w 决定保留胆囊壶腹的长短，烧灼残余胆囊瀚膜 后，间 w 断缝合。 w 7.3 急诊开腹胆囊造痪术具有简单、有效、安 全、 w 对技术和经验要求低、可在局部麻醉下开展等 优点。 w 在下述几种情况下，可优先考虑胆囊造凄术: 高龄 w 或恶性肿瘤患者，预期生存时间较短;病人全 身状 w 况不佳，不能耐受较长时间的手术和麻醉;发 病时 w 间较长，胆囊周围脓肿形成，局部解剖关系不 清楚 w 时;胆囊炎症严重伴有急性胰腺炎，行保守治 疗效 w 果不佳;胆囊有穿孔，伴弥漫性腹膜炎，甚至 有中 w 毒性休克时;当经治医师的技术和经验难以保 证 w 安全地实施急诊OC时。 w 7.4 急诊LC 在LC开展的初期，AC被认为是禁 w 忌证J。近来，随着腹腔镜技术的日趋成熟 和经验 w 的不断积累，LC己越来越多地应用于AC的急诊 救 w 治。研究表明，与保守治疗后择期LC比较，急 诊LC w 不增加病死率，还可避免保守治疗失败和胆囊 炎复 w 发的风险s。枷等6分析了4组随机或半随机 前 w 瞻性临床资料，认为AC发病72小时内行急诊LC w 是安全的，能够显著降低住院时间和治疗费用 。也 w 有人认为，最好在发病48小时内行急诊LC71。 w 急诊LC较择期LC有更高的难度和更大的危 w 险性。手术团队必须具备娴熟的腔镜外科技巧 和丰 w 富的专科经验，具备“安全第一”的思想意识 。手术 w 中，要随时评估手术的风险，并以此来决定具 体的手 w 术方式。当腹腔内的病情使得腹腔镜手术困难 和勉 w 强时，不仅不能发挥腹腔镜手术的优势，反而 会延长 w 手术时间及增加并发症的发生率，应考虑中转 开腹 w 手术。 w 值得提及的是，有腹部手术史时，LC更为 困难 w 也更具风险，但这决不是LC 的绝对禁忌 证，只是需 w 要更多的技术、经验和细心。 w 7.5 急诊腹腔镜下胆囊大部切除术如果胆 囊三 w 角关系欠清时，不宜勉强分离，可考虑实 施胆囊大部 w 切除术，具体方法同开腹胆囊大部切除术 。 w 7.6 急诊腹腔镜下胆囊造痪术兼有腹腔镜和胆 w 囊造篓术的优点。适用于高危或高龄患者的急 性结 w 石性或非结石性胆囊炎，也适用于胆囊三角炎 症重、 w 无法实施LC 腹腔镜下和胆囊大部切除术的患者 。 w 7.7 经皮穿刺胆囊造痊术对于不能耐受手术的 w 高龄患者，或有其他重症伴发病的年轻患者， 可以考 w 虑采用经皮穿刺胆囊造痰术z，.。通常采用 超声引 w 导，可动态监测穿刺针进入胆囊的过程，以最 大程度 w 地避免并发症。该术式操作相对简单，可在局 部麻 w 醉下和床旁进行操作，成功率高，并发症发生 率低。 w 文献报道，临床有效率为56%一10%9J。病情缓 w 解后，再根据患者的具体情况决定进一步的处 理方 w 案，如身体情况允许，可择期行Lc，对于AAc， 炎症 w 好转后，可采取保守治疗。 8 胆管损伤的预防和处理 w 胆管损伤是AC急诊手术的严重并发症，发生 w 率约为0.5%1.0%。一旦发生，虽为良性病变， w 但常导致恶性后果。急诊OC和急诊LC均可导致 w 胆管损伤，发生率也墓本相似，尚无足够的资 料证 w 明急诊LC发生胆管损伤的概率高于急诊OC，医 w 师和患者不应以容易发生胆管损伤为由拒绝 w 急诊LC。 w AC时急诊手术较非急性炎症时择期手术更易 w 发生胆管损伤，对此，医师处理AC时应有足够 的认 w 识和警惕。AC时急诊手术易发生胆管损伤的原 因 w 是多方面的:防范意识不强似乎是最主要的原 因。 w AC急诊手术时，医师的最佳心理状态是谨慎和 如履 w 薄冰，用手术治疗非急性胆囊炎时的感觉和状 态来 w 应对AC的手术治疗，容易犯麻痹大意之忌。实 际 w 工作中，个别医师盲目追求手术速度、小切口 等，更 w 是为胆管损伤埋下伏笔。 w 术者技术经验欠缺。AC的急诊手术治疗所需 要的技术和经验，远远超过 w 非炎症情况下择期胆囊切除术之所需，安全、 熟练地 w 应对AC的急诊手术治疗，需要扎实的肝胆外科 基 w 本功和丰富的专科经验。肝门和胆囊三角区 广泛 w 炎性水肿，对胆管等重要解剖结构辨认不清， 加之术 w 中出血多、视野模糊，易发生胆管损伤。胆 管解剖 w 变异是择期LC时胆管损伤的危险因素，更是急 诊 w Lc 时的危险因素。 w 胆管损伤重在预防。正确把握急症手术适应证 ，选择合理的手术方式;保证手术团队的技术经 w 验水平，提高防范意识;若胆囊三角解剖困难时 ， w 发生胆管损伤的危险性增加，部分胆囊切除术 或 w 胆囊造瘩术可能是更好的选择s;必要时行术 中 w 胆管造影;不适合继续行LC时，应果断中转开腹 w 手术。 w 胆管损伤修复的最佳时间应该是损伤的即刻， w 如果胆管无明显缺失，可直接行胆管断端的端 端吻 w 合，否则，行胆管空肠内引流术。胆管的修补 、吻合 w 或胆肠吻合，均应行胆管的支撑引流，包括T型 管 w 和Y型管引流，单纯修补者支撑管引流不得少于 半 w 年。胆管损伤后如不能及时发现和处理，术后 可在 w 短期内发生梗阻性黄疽或胆汁性腹膜炎，应尽 早诊 w 断处理。 w 胆管损伤的处理需要精湛的肝胆外科技术和丰 w 富的胆道外科经验，处理不当，常造成胆瘩或 胆管狭 w 窄，轻者会给患者造成痛苦和沉重的经济负担 ，重者 w 导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症，甚至死亡 。 ， 特殊类型AC的临床特点和 处理 w 9.1 老年AC 越来越常见，是肝胆外科临床难点 w 之一，具有以下特点:病史较长，病变复杂， 并发胆 w 总管结石、胆囊癌等病变的可能性大;免疫力 低 w 下，对感染的应激反应差，病情发展快，易发 生胆囊 w 穿孔、休克等严重并发症;感觉迟钝，临床表 现明 w 显“轻”于病理改变;并存病多，治疗风险大 ，病死 w 率高。文献报道，75岁以上的老年AC的病死率 w 为6%1 w 处理原则包括:不能因年龄大而放弃救治，或 w 拒绝手术;避免忽视老年AC的临床特点，将其 等 w 同于非老年AC，“仓促”手术;应根据患者的 全身 w 状况及局部情况选择治疗时机，制订方案;如 需要 w 手术治疗，则应在良好的术前准备及严密监护 下进 w 行，手术方式力求简单易行、安全有效，尽量 避免或 w 尽量减轻由于治疗措施本身对患者造成新的打 击; w 如全身情况允许，仍以胆囊切除为主，对一 般情况 w 差，胆囊周围炎症明显，局部粘连严重，渗血 较多者， w 也可先行胆囊切开取石造瘩术或经皮胆囊穿刺 引流 w 术，待3一6个月后，再依情况考虑择期手术切 除 w 胆囊。 w 9.2 肥胖患者的AC 肥胖常伴有糖尿病、高血压 w 等代谢性疾病，是AC的独立预后因素;肥胖人发 生 w AC时，体征常不明显，与病变程度不符;对于肥 胖患 w 者，因腹壁厚，OC的创伤性大，LC 和OC创伤之 比 w 明显低于非肥胖患者，宜采用急诊LC;肥胖患者 肝 w 门区域脂肪多，中转开腹率更高，胆管损伤等 手术并 w 发症发生率更高川。 w 9.3 肝硬化AC 肝硬化患者胆囊结石的发病率是 w 非肝硬化患者的2倍，加之免疫状态低下，感染 易感 w 性增加，胆囊壁水肿等病理改变，AC的发病率 也明 w 显增高。 w 肝硬化AC的感染症状更易持续和发展，持续 w 的全身炎症反应可加重肝损害的程度，进而可 诱发 w 上消化道出血等严重并发症，需要积极应对。 w 肝硬化患者常伴有不同程度的门静脉高压症 w 胆囊周围侧支循环较为丰富，局部静脉压力明 显增 w 加，手术治疗易发生难以控制的大出血，诱发 肝功能 w 不全等严重并发症。文献报道，肝硬化AC急诊 OC w 的病死率高达7%一20%。 w 对于肝硬化AC的治疗，如果肝功能为B级或 w 以上，首选Lc已成为当前的主流学术观点， 51，理 w 由总结如下:手术创伤小，有利于基础肝病的 稳 w 定;术后创口并发症少;减少腹水感染的发 生; w 腹腔镜的放大效应使得术中能够及时发现扩 张或 w 曲张的血管，避免出血等并发症;降低术者感 染B w 型或C型肝炎等基础肝病的风险。对于Child一 Pugh w 评分C级患者，Lc 风险较大，宜行经皮胆囊穿 刺引 w 流术2。 w 如果说AC的急诊LC治疗是难度较大的手术， w 则肝硬化AC的急诊LC则是“难上加难”。现将 肝 w 硬化AC施行Lc 的难点及应对措施归纳如下: w (1)处理粘连和新生血管:肝硬化患者胆囊和 w 肝表面网膜粘连多，常伴有新生血管形成，利 用超声 w 剪分离更为安全。此外，脐周血管出血也是一 个不 w 容忽视的问题，而选择脐下戮孔可以避开脐周 和脐 w 上的脉络丛。 w (2)显露胆囊三角:肝硬化使得牵拉肝脏变得 w 困难，可以在腹上孔的稍偏右侧另开一smm孔， 放 w 里一个拉钩牵拉肝右叶。如果肝方叶太大，遮 挡术 w 野，可以在左腰部平脐的水平开孔伸入一钝性 拉钩， w 牵拉胆囊漏斗部偏上一点，以充分显露胆囊三 角。 w (3)分离胆囊床:自肝床分离胆囊后壁时，胆囊 w 床处曲张的血管易发生难以控制的出血。可以 保留 w 胆囊后壁，行胆囊大部切除术以避之，但需破 坏残余 w 胆囊的影膜。 w (4)解剖肝门:肝门部侧支循环丰富、位置深、 w 蜂窝织炎、胆囊周围纤维化或解剖变异等因素 ，明显增加解剖肝门的危险性。若碰到这种情 况，可以选 w 择施行胆囊大部切除术，在胆囊和胆囊管交界 水平 w 环形切开漏斗部，近端残余胆囊影膜予以切除 。若 w 碰到胆囊床和肝门均高危的情况，可以将胆囊 后壁 w 和漏斗部一并保留。 w 胆囊大部切除术的缺点是残端关闭处易发生胆 w 漏，术后肝下应常规放置引流。除非胆道下端 不通， w 一般情况下，胆汁的引流量都会逐渐减少。若 术后 w 发现胆总管内有残余结石，可以经十二指肠内 镜行 w 十二指肠乳头括约肌切开取石术。 w (5)出血:易发生，不易止，较难处理。发生出 w 血时，应尽量明确出血的部位，以决定采取何 种处理 w 方式。笔者的经验是，联合使用电灼和纱布压 迫是 w 处理此类出血的安全和有效手段;钦夹止血和缝 扎 w 止血尽管在一些情况下奏效，但应谨慎应用， 铁夹止 w