稳定性心绞痛的全面管理课件

稳定性心绞痛的全面管理 与运动康复 1 1 心绞痛残余症状和运动耐量下降严重心绞痛残余症状和运动耐量下降严重 影响稳定性心绞痛患者生存质量影响稳定性心绞痛患者生存质量 2 2 2 2 以运动处方为核心的心脏康复治疗，是以运动处方为核心的心脏康复治疗，是 全面管理稳定性心绞痛的有效途径全面管理稳定性心绞痛的有效途径 主要内容主要内容主要内容主要内容 3 3 3 3 正确评估运动耐量是进行有效、 安全运动康复的前提。 如何指导患者进行运动康复。 4 4 4 4 病例分享 患者，女性，71岁，因“反复心前区闷痛5年余 ，再发十余天”于2014年6月10日入院。 既往史： 十年前曾行冠状动脉造影检查提示“冠脉狭窄 50%（具体描述不详），已明确诊断为冠心病， 心绞痛。 高血压病史20余年，最高230/115mmHg。规律 服用阿司匹林，氨氯地平。 体格检查 入院时体格检查： 血压140/80mmHg, 心率60次/分。双足背轻 度水肿。 辅助检查 项项目 内容 血 脂 HDL-C 1.3mmol/L LDL-C 2.1mmol/L 血 糖 空腹 7.10mmol/L PBG 12.5mmol/L HbA1C 6.9% 胸部CT 双下肺少许纤维许纤维 化改变变。 NT-pro BNP 305pg/ml 心肌酶，心肌钙蛋白 正常 心电图 RCA 第1-2 段交界处至 第2段中段 狭窄，最窄 处85-90%。 后侧枝弥漫 病变90%狭 窄。后降支 50-60%狭 窄。 LAD:第7段弥漫病变，最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。 LCX 13段 100%闭塞。 于13段病变处置入Partener 3.021mm支架一枚。 心脏彩超 左心扩大，左心功能减低 左室节段性室壁运动减弱 EF33% 诊断 冠心病，不稳定型心绞痛 高血压病3级，极高危 高血压性心脏病 心功能不全，左心功能3级 2型糖尿病 诊断 治疗 冠心病二级预防。 治疗心衰。 PCI治疗。 控制血糖。 药物治疗基石 培哚普利 4mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qd 螺内酯 20mg qd 曲美他嗪 20mg tid 阿卡波糖 50mg tid 患者希望的生活状态 真实世界的生活状态 即使经过PCI+最佳药物治疗后 仍有超过1/3的患者有心绞痛发作 COURAGE研究 PCI+最佳药物治疗 仅最佳药物治疗 34% 42% 治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例 N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例 仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛 Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16 IHD治疗新理念 以斑块为中心 以心肌细胞为中心 我们还能做些什么 ? ? Part2 1 1 心绞痛残余症状和运动耐量下降严重心绞痛残余症状和运动耐量下降严重 影响稳定性心绞痛患者生存质量影响稳定性心绞痛患者生存质量 2 2 2 2 以运动处方为核心的心脏康复治疗，是以运动处方为核心的心脏康复治疗，是 全面管理稳定性心绞痛的有效途径全面管理稳定性心绞痛的有效途径 主要内容主要内容主要内容主要内容 3 3 3 3 正确评估运动耐量是进行有效、 安全运动康复的前提。 如何指导患者进行运动康复。 4 4 4 4 心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐 美国IHD诊诊治指南(2012)1 ESC稳稳定性冠心病诊诊治指南 (2013)2 中国心脏脏康复专专家共识识(2013)3 1. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471 2. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-1 3.中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267 -275 全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要 运动处运动处 方方 心理处心理处 方方 戒烟处戒烟处 方方 营养处营养处 方方 药物处药物处 方方 全面 心脏康复 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275 运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作 并提高运动耐量的重要途径 运动康复1药物治疗2 预防心绞痛发作 + 提高运动耐量 1. 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275 2. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21 运动训练显著改善心绞痛症状 因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%) 时间(月) 28.8% 17.6% 39% P7METs 5-7METs 3-5METs 50%7.0正常 中危 中度运动(5- 6.9METs)或恢复期 出现心绞痛症状或 心电图 缺血改变 休息或运动时 未 出现复杂室性心 律失常 AMI，PCI或 CABG后无合并 心源性休克或心 力衰竭 无严重心理障 碍 40-49%5.0-7.0正常 高危 低水平运动 (21km/h) 根据运动耐量制定运动处方 运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的 运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据 合适的运动强度： 运动耐量的50-80% 体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善， 逐步增加运动强度 体能好的患者，运动强度应设为80% 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275 三、冠心病的康复分期 期：院内康复期 期：院外早期康复或门诊康复期 期：院外长期康复期 心脏康复的适应症 稳定型心绞痛 无症状性心肌缺血 急性心肌梗死PCI 陈旧性心肌梗死 CABG术后 心脏瓣膜置换术后 慢性稳定性心力衰竭 外周血管病伴有间歇性跛行 有冠心病危险因素患者：如血脂异常、高血 压、糖尿病、肥胖、吸烟等。 期院内康复期的时机 过去8h无新发或再发胸痛。 心肌损伤标志物水平没有进一步升高 无明显心力衰竭失代偿征兆 过去8h无新发严重心律失常或心电图改 变。 期院内康复期 运动量：静息心率+20次/min左右 患者Borg评分5次不继续提高训练效果 （一次运动训练效果可持续24-48小时） 特点（以治疗高脂血症为例） 起效慢：6-8周才显效 维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆 效应） 坚持不懈、终生治疗 运动处方制定的注意事项 q医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 q备急救药品、抢救设备。 q理解个人的限制 q小量开始，逐渐增量（循序渐进） q选择适当的运动，避免竞技性运动 q只在感觉良好时运动，如有胸痛、头昏、气短、恶 心、呕吐立即停止。 q定期检查和修正运动处方，避免过度训练 q警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌 ）无力、气短、骨关节不适 ，注意关节、肌肉的损 伤。 运动量适宜主要标志 q 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话 q 运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复 q 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好 q 无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失） 运动量过大的标志 运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复 出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 运动量不足的标志 运动后身体无发热感、无汗 心率无变化或在2分钟内迅速