常见急危重症的识别与处理123ppt课件

危重病识别与处理 滕州市中医医院 周永芹 滕州市中医医院2 一、常见急危重症的范畴 滕州市中医医院3 急危重症通常指病人的多脏器功能障碍或衰竭， 衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上 称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心 跳骤停。MODS指多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome)，是指在严重创伤、感染和休克时，原 无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上 器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才 能维持的综合征。 1、急性脑功能衰竭： 如感染、中毒、代谢等原因所致的昏迷、中风、 脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 滕州市中医医院4 2、急性循环功能衰竭，各种休克 ： l 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 ，最终共同表现为有效血容量减少、 组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能 受损的一组综合征。 l休克的常见病因，可分为创伤性、失 血性、失液性、感染性、心源性、过 敏性、神经源性和内分泌性等类型。 病理生理分类：低血容量性休克、感 染性休克、心源性休克、梗阻性休克 。 滕州市中医医院5 3、急性呼吸衰竭： 呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原 因引起的肺通气和（或）换气功能严重障 碍，以致不能进行有效的气体交换，导致 缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引 起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合 征 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析 结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症） 、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 滕州市中医医院6 4、急性心力衰竭： u急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常 见，急性右心衰竭则较少见。急性心衰常危及生命， 必须紧急施救和治疗。 u急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致 的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心 排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增 加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可 伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 l急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧 下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排 血量急剧减低的临床综合征。 滕州市中医医院9 7、急性凝血功能障碍 凝血功能障碍(coagulation diaorders)是指凝血 因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。 2 临床分类 分为遗传性和获得性两大类。 1.遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺 乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史 。 2.获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有 多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除 出血外尚伴有原发病的症状及体征。 滕州市中医医院10 8、肠道功能障碍及衰竭 欧洲重症监护医学协会年会欧洲重症监护医学协会年会 （ESICMESICM）20122012 推荐意见推荐意见： 1.1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function) (gastrointestinal function) 2.2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤 3.3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 4.4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 5.5.胃肠道症状胃肠道症状 6.6.喂养方案喂养方案 7.AGI7.AGI患者治疗指南患者治疗指南 滕州市中医医院11 7、有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟） 滕州市中医医院12 二、急危重症的快速识别 要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 滕州市中医医院13 血 压 BP blood pressure 生命八征（1） 1 23 423 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 滕州市中医医院14 通过对生命“八征”的重点体 格检查，来快速识别病人是否属 于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。 滕州市中医医院15 2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音。 滕州市中医医院16 4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应 考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。 滕州市中医医院17 皮肤粘膜 skin & membrane 生命八征（2） 5 23 867 神 志 C consciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 A apple of ones eye 滕州市中医医院18 5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往 往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现 昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反 应）、中度昏迷（无应答反应）与 深昏迷（无肢体反应）三种程度。 滕州市中医医院19 6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等 大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停 止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品 中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称 为尿闭，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。 滕州市中医医院20 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全身 弥漫性血管内凝血）。 滕州市中医医院21 三、病情危重的评估 -“ABCDE”法 气道（Airway ） 呼吸（Breathing ） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability ） 全身检查（Exposure ） 滕州市中医医院22 肺泡的肺泡的通气通气/ /血流血流比比( ( V V/ /QQ ) ) RRRR：HR = 1 HR = 1 ：5 5 滕州市中医医院23 气道评估 (Airway assessment) 颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动 滕州市中医医院24 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤 滕州市中医医院25 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 滕州市中医医院26 呼吸评估 (Breathing assessment) 气流运动 呼吸频率 滕州市中医医院27 循环评估 （Circulation assessment） 血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量 滕州市中医医院28 袖套 肱动脉 SBP DBP 低血压时，袖套式测 量血压已没有准确性 滕州市中医医院29 快速而有效的判断血压 颞浅动脉 下颌面动脉 颈动脉 肱动脉 股动脉 腘动脉 踝动脉 足背动脉 桡动脉 -桡动脉 SBP 80 mmHg -股动脉 SBP 70 mmHg -颈总动脉 SBP 60 mmHg 滕州市中医医院30 DO2 = 血氧含量 心输出量 血氧含量与 Hb、SaO 2 成正比 复苏的A、B两步主要针对SaO 2 复苏的C步针对心输出量和Hb量 滕州市中医医院31 失血量的估计 创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。 滕州市中医医院32 失血部位及失血量估计 61/189 肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折15002000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml 手掌大小伤口 500 ml 滕州市中医医院33 隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏2000 ml 腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml 滕州市中医医院34 失血量的估计 特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿 滕州市中医医院35 时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29 Hb 15 g% Hb的真实水平 失血量的估计： Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量 滕州市中医医院36 休克 概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足. 休克的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温 、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间 延长、尿量减少. 滕州市中医医院37 机体的“假死状态” BP HR 失血量（占总体血量的%） 10 20 30 40 50 假死状态 死亡 滕州市中医医院38 严重的失血性休克（处于“假死状态”） 脊髓源性休克 上述两种情况不会出现心动过速 滕州市中医医院39 快速有效的判断Hb Hb：9 12 g % Hb：6 9 g % Hb： 5 g % 滕州市中医医院40 神经功能障碍 Disability 瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response) : 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive) : 无反应 滕州市中医医院41 全身检查 Exposure 去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温 滕州市中医医院42 进一步的检查 在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况 创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍 现代创伤病人治疗的重要进展之一 “损伤控制（Damage Control ）” 现代创伤病人治疗的重要进展之一 容量复苏、保温和镇痛 滕州市中医医院46 四、急危重症的处理技巧 滕州市中医医院47 急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差， 应争分夺秒、强化时间观念，赶在 “时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障 碍，必须全身综合分析和支持治疗 滕州市中医医院48 1、最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不 遵循“治病救人”的常规！ 滕州市中医医院49 患者病情按轻重缓急分为五类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 滕州市中医医院50 （1）先“开枪”、再“瞄准”！ A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 滕州市中医医院51 （2）先“开枪”、再“瞄准”！ B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 滕州市中医医院52 （3）先“开枪”、再“瞄准”！ C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 滕州市中医医院53 （4）先“开枪”、再“瞄准”！ C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 滕州市中医医院54 （5）先“开枪”、再“瞄准”！ D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物 滕州市中医医院55 2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水） 滕州市中医医院56 常见的水电酸硷失衡之类型： 水失衡 如脱水（绝食、腹泻等 原因）、血容量不足（各种休克都 可引起），或者相反为水中毒（稀 释性低血钠）、血容量过多（急性 肾功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡如低/高钠血症、低 /高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、 呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒 滕州市中医医院57 3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征 滕州市中医医院58 A A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律 ） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 B B C C D D 万用的急诊施救措施与流程 滕州市中医医院59 4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级） 滕州市中医医院60 5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握 的基本功，通过长期的模拟训练 提高动手能力。具体包括两大类 基本操作技能，涉及到心肺复苏 有3项，涉及到创伤急救有4项， 它们分别是： 滕州市中医医院61 （1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操 作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC-CAB b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管） 滕州市中医医院62 （2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操 作技能共有 4项，称之为外伤的 四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运 滕州市中医医院63 6、各种支持疗法与高级手段： 呼吸支持人工呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物 滕州市中医医院64 五、急性重症患者的复苏液体建议 （一）复苏液体的使用必须和其他静脉液体一样谨慎 l要考虑液体的种类、剂量、适应症、禁忌症、潜在毒 性及费用 （二）液体复苏是一个十分复杂的生理过程 l应评估决定液体丢失的量，并用相等的液体量来补充 l复苏液体的选择要考虑血钠、渗透压以及体内的酸碱 状态 l选择复苏液体剂量时，要考虑液体累积净平衡量以及 患者的实际体重 l考虑早期使用儿茶酚胺作为休克的辅助治疗 滕州市中医医院65 五、急性重症患者的复苏液体建议 （三）在重症患者中，液体需要量随时间发生变化 l复苏液体的累