宫颈癌筛查结果异常的管理课件

宫颈癌筛查结果异常的管理 浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江省宫颈疾病诊治中心 我国宫颈癌筛查管理现状 总体人群筛查率处于低水平，覆盖率不足 筛查诊治规范性不够，过度医疗、诊疗不足等 筛查技术手段基本与国际同步（TCT+HPV） HPV 检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据 1928 年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。 1943 年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文 宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70%。 筛查技术手段细胞学 液基薄层细胞制片（ Liquid-based cytology test，LCT ) 90年代由美国公司开发 新柏氏（ThinPrep Cytology test，TCT）1996年 FDA批准 BD SurePath(PrepStain）1998年 FDA批准 国内从2001年开始应用 细胞学检查报告系统 巴氏分级报告：I-V级 1988年12月美国癌症研究所在马里兰州Bethesda会议形成了 TBS命名系统，代替应用半个多世纪的巴氏5级报告系统 三个显著特点：将涂片制作质量作为细胞学检查结果报告 的一部分；对病变的必要描述；给予细胞病理学诊断并提 出治疗建议。 1991版，2001版，2014版 传统巴氏涂片 液基细胞学 细胞学的特点 敏感性不高，特异性高 依赖细胞学医生操作和判读，重复性差， 2013.9-2013.12我院467例HPV阳性TCT正常者 CIN1 47例（10.1%)， CIN2-3 49例（10.5%）, 鳞癌12例（2.6%） 腺癌2例（0.4%） “HPV感染是宫颈癌的必要条件，HPV阴性者几乎不会发生 宫颈癌”（IARC Consensus Statements April 2004） 2005年，IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查 筛查技术手段HPV检测 1974年，Zur Hausen提出 HPV与宫颈癌发病可能有关的假设 1977年Laverty在电镜中观察到 宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒 1989年Keerti Shah证实 宫颈癌与HPV感染有直接关系 1995年国际癌症研究署（IARC）认为 HPV感染是宫颈癌的主要病因 传统方法(细胞学、病理学、电镜等),目前较少使用 新方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较 高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查 残留样品 ASCCP建议的质量标准： HPV检测方法 针对至少13个高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68), 66 不检测低危型 不针对HPV53 目前常用的HPV核酸检测检测 FDA批准：HC2，Cervista，Cobas，APTIMA 国产产分型检测检测 ：凯凯普21，亚亚能23，透景27等 L1区域丢失，仅检测L1区域会产生假阴性结果 （漏诊CC风险） PCR引物序列针对针对 L1 片段丢失 有41%(23/56)CC存在L1区缺失的报道 (J Clin Microbiol. 1996;34(9):2095-100) 与细胞学比较，HPV检测更灵敏，但特异性较低。 液基细胞学检出CIN3+的敏感性和特异性分别为53.3和73 ， HPV检测的敏感性和特异性分别为92 和56.9 ， （Lancet Oncol. 2011;12:880890） HPV检测客观、重复性好 HPV检测特点 检测目的是为了识别高级别CIN，并不是检测病毒本身 多数资料提示4种FDA批准的检测方法在诊断高级别CIN的 敏感性和特异性方面均非常接近 更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断 操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。 效益-风险平衡 筛查方案 任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌 初次筛查出更多的CIN+，而接下来筛查出更少的CIN+ 被认为是有益的 过多的阴道镜检查被认为是有害的。 Cervical cancer screening and prevention. Practice Bulletin No. 168. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e11130. 联合推荐先于美国过渡期指南公布 Table 1. Screening Methods for Cervical Cancer for the General Population: Joint Recommendations of the American Cancer Society, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and the American Society for Clinical Pathology HPV单独筛查 l美国FDA (2014.4)批准Cobas4800 HPV-DNA检测技术可 用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛， lASCCP和SGO（2015.1）更新了宫颈癌筛查指南， cobas HPV初筛可用于25岁以上妇女现行宫颈癌筛查的替 代方案，间隔3年 Use of Primary High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening: Interim Clinical Guidance（J Lower Gen Tract Dis 2015;19: 9196） l欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN）早在2008年就 推荐高危型HPV检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛， 间隔5年 HPV初筛的优点 l与细胞学初筛相比 HPV初筛具有更高的敏感性更高的敏感性，具有更高的阴性预测值更高的阴性预测值 可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益 l与联合筛查相比 HPV初筛具有相似的敏感性相似的敏感性 cotesting只能略微提高检出CIN2+的敏感性，而假阳性率却显著 增高 Int J Cancer 2006;119:1095101. N Engl J Med 2007;357:157988. J Natl Cancer Inst 2006;98:76574. HPV单独初筛 2014年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道 n 175, 464名2064岁妇女 随机分为HPV为基础和细胞学为基础的筛查两组 随访6.5年 n 结果：对入组时检测阴性者 随访3.5和5.5年, 宫颈浸润癌的发生率 HPV组 4.6/10万 8.7/10万 细胞学组 15.4 /10万 36.6/10万 n 结论：HPV初筛比细胞学初筛可提高60-70的宫颈浸润癌的保护，支 持30岁以上妇女采用间隔5年的HPV初筛方案 Ronco et al. Lancet 2014;383(9916):524-532 HPV-单独初筛 25岁以上妇女HPV初筛与混合筛 查方案(2529岁细胞学，30岁 cotesting)一样有效，且HPV初 筛需要的检测次数更少 美国ATHENA研究，对42,209位妇女，3年随访 lCIN3+的3年累积发病风险（CIR） 细胞学阴性 0.8% (95% CI; 0.51.1%), HPV阴性 0.3% (95% CI 0.10.7%) 联合阴性 0.3% (95% CI; 0.10.6%) l预测CIN3+的敏感度 细胞学 47.8% (95% CI; 41.654.1%) 杂交(混合)方法(2529 岁细胞学， 30岁联合）61.7% (95% CI; 56.067.5%) HPV检测 76.1% (95% CI; 70.381.8%) l预测CIN3+的特异度 细胞学 97.1% (95% CI; 96.997.2%), 杂交方法 94.6% (95% CI; 94.494.8%) HPV检测 93.5%(95% CI; 93.393.8%) Gynecol Oncol，2015，136（2）：189-197. HPV-单独初筛 HPV初筛的其他优点 lHPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺 乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查 印度一项131 746例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，HPV初筛组 宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，HC2- HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率 l由于对收集样本要求的降低,采用自我标本收集,提高了受检者接受性 HPV-单独初筛 HPV初筛缺点 l特异性低 l阳性预测值较低 受检者心理压力增加、甚至创伤 阴道镜检查率过高，甚至过度治疗 HPV-单独初筛 HPV初筛阳性妇女必须分流！ Cancer Cytopathol，2015，123（5）：282-288. Cancer Cytopathol，2015，123（7）：421-427. HPV-单独初筛 人群推荐的筛查方法注释 65岁 既往筛查有足够的阴性结果，则 无需再行筛查 有过CIN2、CIN3或原位腺癌 的患者，应该在上述病灶消 退或处理后继续按照年龄进 行筛查直到满20年。 子宫切除术后女性无需筛查 用于没有宫颈且既往20年没 有CIN2、CIN3、原位腺癌或 宫颈癌的女性。 接种HPV疫苗的女性 遵循相应年龄的筛查策略（和未 接种者一样筛查） 普通人群的宫颈癌筛查方案 筛查结果异常的处理 细胞学为基础的筛查异常 HPV初筛异常 两者都 可采用 HPV结果未知 （任何年龄） HPV阴性 （30岁） HPV阳性 （30岁） 重复细胞学检查 （2-4个月后） 阴道镜 结果异常阴性 不满意 常规筛查（HPV阴性或未知） 或1年联合筛查（HPV阳性） 按ASCCP 指南管理 细胞学不满意 可采用3年重复 细胞学检查 21-29岁* 30岁 HPV未测 HPV阴性 最好采用 HPV检测 或 1年后细胞学 +HPV检测 分型检测 或 按ASCCP指南管理 HPV阳性 常规筛查 *21-29岁妇女不可采用HPV检测 细胞学未见异常但EC/TZ细胞缺乏/不足 最好采用 HPV检测可采用1年重 复细胞学筛查 阴性 常规筛查 （3年细胞 学检查） 细胞学ASC 阴道镜 未发现病变的妇女及阴道镜不充分者推荐宫 颈管内取样，其他情况ECC也是可接受的 HPV 阳性（与LSIL 妇女管理相同） HPV阴性 3年重复联 合筛查 按ASCCP指南管理 *对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化 细胞学为ASC-US妇女的处理 * 21-24岁妇女ASC-US或LSIL 最好采用12月 重复细胞学检查 仅在ASC-US时可采用 附加HPV检测 HPV阳性 HPV阴性 常规筛查 阴性、ASC-US 或LSIL ASC-H，AGC，HSIL 12月重复 细胞学检查 两次阴 性结果 常规筛查 ASC 阴道镜 可采用 LSIL，HPV阴性LSIL，HPV未测LSIL，HPV阳性 1年重复联 合筛查 最好采用 阴道镜 细胞学、 HPV均阴性 3年重复 联合筛查 ASC 或HPV阳性 未孕和未发现病变 最好采用宫颈管取样 阴道镜检查不满意 最好采用宫颈管取样 阴道镜检查充分和发现病变 可采用宫颈管取样 无CIN2, 3CIN2, 3 按ASCCP指南管理 *对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化 细胞学为LSIL妇女的处理* 最好采用阴道镜 延迟阴道镜检查 （到产后至少六周） 无CIN2, 3CIN2, 3 产后随访 按ASCCP指 南管理 细细胞学、组织组织学、阴道镜镜不怀怀疑CIN2、3 或癌的妇妇女 妊娠期LSIL妇女的处理 阴道镜 不论HPV结果 无CIN2, 3 CIN2, 3 按ASCCP指南管理 *对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化 细胞学为ASC-H妇女的处理* 立即行 LEEP术# 或 阴道镜 （同时评估宫颈管） CIN2, 3无CIN2, 3 按ASCCP指南管理 *对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化 #患者未处于妊娠期或21-24岁 细胞学为HSIL妇女的处理* CIN2, 3（如 无CIN2, 3， 继续观察） 阴道镜下高级别病 变或HSIL持续1年 HSIL持续24 个月未发现 CIN2, 3 阴道镜 （不可采用立即行LEEP术） 无CIN2, 3 每6个月观察 阴道镜与细胞学* 直至两年 两次连续的细 胞学阴性结果 和没有阴道镜 下高级别病变 常规 筛查 其他 结果 按ASCCP 指南管理 诊断性 宫颈切除 活检 CIN2, 3 按照ASCCP针对 CIN2, 3年轻女性的 指南管理 *如果阴道镜满意，宫颈管取样结果阴性， 可按指南观察，否则应当诊断性宫颈切除 21-24岁妇女ASC-H和HSIL 的处理 除外不典型子宫内膜 细胞的其他所有分类 不典型子宫内膜细胞 阴道镜（同时宫颈管取样 ）和子宫内膜细胞取样（ 如果35岁或有子宫内膜 癌风险*） 子宫内膜细胞取样 和宫颈管取样 无子宫内膜病变 阴道镜 *包括不明原因阴道流血或可能排 卵异常的情况 细胞学为AGC妇女的初步检查 任何 异常 全为 阴性 初始细胞学 为AGC-NOS 初始细胞学为 AGC-fn或AIS 无CIN2+， AIS或癌 CIN2+但无 腺上皮肿瘤 12个月和24个月 时联合筛查 按ASCCP 指南管理 阴道镜 3年后联 合筛查 无浸润性病变 诊断性宫 颈切除# #可以先进行细胞学会诊；应应提供切缘缘清楚的完整样样本，最好 同时时采用宫颈宫颈管取样样 AGC的下一步处理 可采用HPV 分型检测 可采用1年 重复联合筛查 细胞学和 HPV均阴性 3年重复联 合筛查 细胞学ASC 或HPV阳性 阴道镜 HPV 16或 18阳性 HPV 16和 18阴性 1年重复 联合筛查 按ASCCP 指南管理 按ASCCP指 南管理 30岁妇女，细胞学阴性，HPV阳性 欧洲HPV单独初筛 HPV 16 分型 检测或HPV mRNA检测或p16蛋白检测 25-64岁妇女HPV初筛 5年后再进行筛查 细胞学分流 阴性 阳性 正常或交界 大于ASCUS 阴道镜 3-5年再随访阴道镜 阴性 任一阳性 l美国Cobas4800 HPV-DNA初筛 筛查方式结果处理