脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院神经外科王学廉（精品）课件

脑膜瘤治疗 第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉 本节重点 n脑膜的结构 n脑膜瘤的临床分型 n脑膜瘤的临床表现 n脑膜鼠尾征 n脑膜瘤的生长特点 n各部位脑膜瘤手术并发症及护理 历史背景 n1864年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现 了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒 n曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤 n1922年库辛建议以脑膜瘤来命名 n美国在1887年首次成功切除脑膜瘤 概 论 n发病率为2/10万，男女比例约为1:2 n发病高峰约45岁，儿童少见 n在原发性肿瘤中占20%左右，居第二位 n外在性肿瘤 起源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物 n可能来自硬膜成纤维细胞 n软脑膜细胞 n蛛网膜细胞 什么是脑膜瘤 n硬膜下腔 n蛛网膜下腔 n硬膜外腔 n窦 病理学特点 n瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织 n瘤内坏死可见恶性脑膜瘤 n大小从1cm到10余cm不等 n形状多为球形、锥形、扁平型或哑铃形 病 因 1 内环境改变 n颅脑外伤 n放射性照射 n病毒感染 n合并双侧听神经瘤 上述因素加速了蛛网膜细胞的分裂速度 病 因 2 基因变异 n最常见的是第22对染色体单臂 n恶性脑膜瘤可见第14对染色体缺失 基因治疗脑膜瘤将成为可能 分型 n 病理分型-7 n 临床分型-5 （一）病理分型 1 内皮型-最常见的类型 2 成纤维型 3 血管型-最易发生恶变的类型 4 砂粒型 5 混合型或移行型 6 恶性脑膜瘤 7 脑膜肉瘤 （二）临床分型 1 一般部位脑膜瘤：大脑凸面、矢状窦旁、镰旁 2 颅底脑膜瘤：蝶骨脊、鞍结节、桥脑小脑角鞍结节、桥脑小脑角 3 脑膜肉瘤 4 恶性脑膜瘤 5 异位脑膜瘤 脑膜肉瘤 多见于10岁以下儿童 病情发展快，浸润生长 形状不规则边界不清 术后迅速发展 可见远处转移 多从硬脑膜或软脑膜 长出 肿瘤易碎，边界不清 瘤内常有出血坏死 呈纤维型、梭型、多 型 恶性脑膜瘤 生长快 多向脑内侵入 组织胶质增生 反复手术后逐渐恶变 可转变为脑膜肉瘤 男女比例8：1 异位脑膜瘤 n一般脑膜瘤由蛛网膜细胞形成 n指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要 由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成 n偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部 好发部位 n大脑凸面 （35%） n矢状窦旁 （20%） n幕下 （13%） n脑室内 （5%） n蝶鞍 （3%） n其他 （4%） 幕上较幕上较幕下多见，约8:1 生长特点 n肿瘤生长慢，病程长，症状出现平均2.5 到6年，平均年增长体积3.6% n肿瘤体积巨大，症状却很轻微 n呈球形或结节状，生长于脑实质外，但 常常嵌入大脑半球之内 n可见于颅内任何部位，但有好发部位 边界清楚，呈球形边界清楚，呈球形 切面灰白色、暗红色切面灰白色、暗红色 附近脑组织受压附近脑组织受压 临床表现 1 局灶性症状 因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、癫痫为 首发症状。依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野 、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍 临床表现 n颅内压增高多不明显 n多数患者头痛轻微，体检偶然发现肿瘤 n哑区肿瘤很大时才出现颅高压症状，一旦 病情恶化，短期内会出现脑疝 2 颅内压增高 n颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床症状，诊 断较困难 n多数仅表现为颅压增高症状，它位症状和体征很少出现 ，因此临床上亦曾称为“静区”或“哑区” 什么是哑区什么是哑区 临床表现 3 临近颅骨的脑膜瘤可造成骨质的变 化 n骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜 下，头皮局部可见隆起 n也可使骨板增厚 n颅骨内可含肿瘤组织 临床诊断 n凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫， 一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调 n或有局限性颅骨包块 n伴有进行性加重的颅内压增高症状 n眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿 辅助检查 1 颅骨平片 n3060的病例可根据平片的征象作出脑 膜瘤的诊断 n局限性骨质改变，局部骨质变薄等发生率为 10% n肿瘤血运增加引起的脑膜动脉沟变宽与增多 辅助检查 2 全脑血管造影 (DSA) n了解肿瘤的供应来源，与肿瘤的血运程度和邻近的 血管分布情况，这些对制定手术计划，研究手术入 路与手术方法都有重要价值 辅助检查 3 腰椎穿刺 n可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高的情况 ，在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义 辅助检查 4 核磁共振（MRI) n在T1加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低 信号 n在T2加权像上为等信号掩盖 n硬膜鼠尾征，有特征性 可以得到较正确的定性诊断 脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑 膜鼠尾征膜鼠尾征 脑膜鼠尾征脑膜鼠尾征 MRI： 与脑白质比较为低信号 T1加权像为等信号 不加强的磁共振使10%的脑膜瘤无法诊断 n小的无症状，不合并水肿和占位效应，尤其 靠近顶部 n多发肿瘤中小的肿瘤，容易被遗漏 n复发脑膜瘤 鉴别诊断 相应部位肿瘤的鉴别 n小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤 n鞍区脑膜瘤与垂体瘤 n脑室内脑膜瘤与脉络从乳头状瘤 治疗 n手术治疗最有效的手段 n其他治疗：激素治疗、基因治疗 n放射治疗：标准放疗和立体定向放疗 放射治疗的适应症 n恶性脑膜瘤术后 n未能全切的脑膜瘤，估计最终很可能复发 n存在多个复发的肿瘤，再次手术风险很大 n单独治疗症状进行性恶化又不能手术治疗 各部位脑膜瘤的特点与手术并发症 n大脑凸面脑膜瘤 n矢状窦旁脑膜瘤 n蝶骨脊脑膜瘤 n鞍结节脑膜瘤 n桥脑小脑角脑膜瘤 大脑凸面脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤 n常在脑表面，与脑膜有粘连，也可在脑实质内 n因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神症状到 运动障碍、感觉障碍、视野缺损均可出现 n癫痫发生率较高，并常为首发症状 大脑凸面脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤 n脑水肿 n术后脑内血肿 n肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍 n脑膜炎 手术并发症 矢状窦旁脑膜瘤 n当肿瘤位于矢状窦前1/3时，可有长时间的头 痛、视力减退、颅内压增高等症状，并有精神 症状和癫痫发作 n部分病人可出现对侧中枢性面神经瘫痪或肢体 运动障碍 n有些病人常以一侧肢体力弱或感觉障碍为首发 症状就诊 矢状窦旁脑膜瘤 n术后严重脑水肿 n术后肢体运动或大小便等功能障碍 n空气栓塞 手术并发症 蝶骨脊脑膜瘤 n蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，可有同侧渐进性视力下降 n伴有颅内压增高综合征 n视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲 n眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征 蝶骨脊脑膜瘤 手术并发症 n丘脑下部损害 n脑梗死 n脑神经功能损伤，出血、偏盲、失明、眼球运 动障碍 n运动性失语 运动性失语 n额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内动脉、大 脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致 n表现语量少、讲话费力、缺乏语法结构而呈电 报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序 词句子理解困难，神经系统检查大多有不同程 度右侧肢体偏瘫 鞍结节脑膜瘤 n视力、视野障碍 为首发症状 n垂体和丘脑下部功能障碍 n颅内压增高症状 鞍结节脑膜瘤 n视神经、视交叉损伤 这是鞍结节脑膜瘤最常 见并发症 n颈内动脉及其分支损伤 n动眼神经损伤 n垂体柄及丘脑下部损伤 手术并发症 桥脑小脑角脑膜瘤 n90%以上病人有听力下降和早期耳鸣 n面部麻木，感觉减退等三叉神经损害较为常见 n小脑受压，易出现小脑体征。走路不稳，粗大 水平震颤 桥脑小脑角脑膜瘤 手术并发症 n颅窝血肿 n急性梗阻性脑积水 n后组颅神经损伤 n肺部感染 手术分级 nSimpson分级 1级级肉眼全切肿肿瘤及附着处处硬脑脑膜和受累骨质质 2级级肉眼全切肿肿瘤，电电凝肿肿瘤附着处处硬膜 3级级肉眼全切硬膜内肿肿瘤 4级级次全切肿肿瘤 5级级单纯肿单纯肿 瘤减压压 切除切除肿肿肿肿瘤达瘤周瘤达瘤周2 2厘米属于厘米属于0 0及切除（大及切除（大脑脑脑脑凸面无凸面无复复发发发发） ） 1 1级级级级复复发发发发率率为为为为10%10%， ，2 2级级级级复复发发发发率率为为为为30%30% 肿瘤复发 n肿瘤局部侵润至周围组织，医生术中遗漏和靠近原 发灶或多或少残存一些瘤细胞 n文献报道，良性脑膜瘤复发需5-10年，而局部浸润 生长的1年内便可复发。20年复发率为19% 脑膜瘤的复发与解剖位置有关 蝶骨脊脑膜瘤复发率大于20% 肿瘤复发 处理原则 n手术仍是首选方法 n二次手术也不一定能得到根治如复发的蝶骨脊脑 膜瘤 n复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术可能优于一次手 术 小结 n脑膜瘤是外在性肿瘤，起源于脑膜与脑膜间隙的蛛网膜 细胞 n其基因变异的特殊性是常出现第22对染色体单臂 n肿瘤生长慢，体积巨大，症状却很轻微 n呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半 球之内 n阅片见局限性骨质改变，局部骨质变薄及硬膜鼠尾征 n凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视 力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块 护理 术前护理 n常规准备 备皮、备血、药敏试验 n心理准备 耐心解释疾病的