进展期胃下部癌外科治疗课件

进展期胃下部癌外科治疗 北京大学第一医院北京大学第一医院 刘荫华刘荫华 n 胃癌外科治疗现状 n 胃癌外科的热点问题： 客观实用的分期，安全的切除范围， 扩大淋巴清扫的必要性； n 胃癌现代外科治疗 手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除， 淋巴清扫原则 n 胃癌的辅助治疗 术前新辅助化疗、辅助化疗 n 小结 n 展望 一、胃癌外科现状 n1881年 Billroth 在维也纳第一例胃癌 手术. n近 20-30 年，日本对胃周相关淋巴结的 研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋 巴结清扫术使进展期胃癌 5 年生存率从 20% 提高到 40% 。 n高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在 30% 左右，部分医院达到 50% 。 n我国与国际比较有较大差距： 早期胃癌比例低，不足 10% 标准的胃癌根治术未能普及 胃癌外科现状 n1996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌 死亡率 25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡 病人总数的 23.26%，居首位。 提高早期胃癌发现率 推广普及 D2 术式 规范淋巴清扫范围 胃癌外科现状 二、胃癌外科的热点问题 n1、客观、实用的胃癌分期： 1966年UICC首先制定 TNM 分期。依据临 床、X线、内镜划分病期、缺少手术，病 理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺 少淋巴清扫范围的规定。 n70 年代 JCC 制定了胃癌治疗规范，依 据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝 脏等转移情况。其中 N 表明了显微镜下 的转移程度, D显示了淋巴结清扫范围。 n16 组，4站的划分过于繁琐。 胃癌外科的热点问题 胃癌分期的一些变更： n胃癌部位的划分 U（Upper）M（Middle）L（Lower） n取消N4，D4即为腹主A周围淋巴清扫术 （日本 第 13 版 1999年） nTNM（1997 第 5 版）N1 1-6，N2 7-15，N315 n专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果 和临床应用价值。 胃癌外科的热点问题 n 2、安全的胃切除范围： n文献报道；根治性胃癌切除术肿瘤残留 率3.8%，姑息性切除组16.8%。研究报道 安全切 缘差距很大（3.0-4.0cm. 8.0- 9.0cm仍有癌残留） 胃癌外科的热点问题 n 陈峻青教授： 研究胃癌的合理切除范围应理解不同病 期、不同类型，胃癌的生物学行为有明 显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差 别甚大，因此不可能获得一个简单的、 统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距 离的数据。 胃癌外科的热点问题 中国医科大学 946 例胃癌总结 （1991） n不同病期、类型 、大小切断缘癌残留不同 。 n早期癌多为浅表广泛型； n进展期、限局型 癌外缘3.0cm-4.0cm是安 全的。 n浸润型（Borromann 3,4,5型）肿块5.0cm 者应行全胃切除。 胃癌外科的热点问题 避免切缘残留肿瘤的方法： n 术前胃镜，术中探查确定病期和类型 。 n 切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰 冻病理。 胃癌外科的热点问题 n3、扩大淋巴清扫的必要性： n20世纪50-60年代日本学者对进展期胃癌 倡导 扩大的淋巴结清除术，即目前所关 注的ELND（extended lymph node dissection） n其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的 研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注 意转移有无，更应注意转移远近，数目 多少，转移的严重程度。 n1999年日本第13版胃癌治疗规范修订： n将胃大小弯三等分，连接对应点。分为 上、中、下三部分；分别以U（上部）M （中部）L（下部）表示；以E（食管）D （十二指肠）表示向胃上下端浸润。并 规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分 方法。为淋巴清扫提供了理论基础。 腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分 左肾静脉周围淋巴结转移情况 n解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘 至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至 乳靡池 n 术中淋巴结位置的确定方法 ： nCH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用 n30年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的 高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要 性。 日本癌研病院资料（西满正 ） n1960-1986年单发胃癌5942例 nNo 16 清扫581例 nNo 16 转移阳性率31.8%（185/581） nNo 16 淋巴结转移的相关因素 切除部位和转移率 n幽门侧切除 29.7% （ 38/128 ） n贲门侧切除 34.5% （ 10/29 ） n全胃切除 32.3% （137/424） 占居部位和转移率： n上部胃癌（C，CM，CE，CME） 36.1%（79/219） n中部胃癌（M，MA，MC） 23.4%（29/124） n下部胃癌（A，AM，AD，AMD） 33.3%（33/99） n全胃 （MA，MCA，MAC，AMC） 31.7%（44/139） 肿瘤长径和转移率： n8cm 37.0%（114/308） n4-8cm 27.4%（63/230） n100片 n淋巴结3片/个 n近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应 征选择及外科医师熟练程度极度为重要。 n东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及 扩大切除的结果。 三、胃癌现代外科治疗 n 1、理想手术应达到： n 手术方案的合理化，D2、D3手术的规 范化。缩小与扩大切除并存、提高疗 效与保存良好的生活质量并重是当今 胃癌的手术原则。 n 充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结； 完全杀死腹腔脱落细胞。是根治手术要求 。 n 2、胃癌现代外科概念的进步 n大部切除 淋巴清扫为目的的根治术； n解剖基础 解剖、肿瘤生物学、免疫； n手术安全 根治、安全、机能统一； n切除肿瘤 切除肿瘤及受侵器官、清 扫区域淋巴结、杀死腹腔 脱落细胞； n单一手术 手术为主的综合治疗 3、胃癌标准根治术 n胃切除23以上、淋巴结D2清除术； 定名为标准根治术。 n小于或大于此范围的手术， 分别叫做缩小与扩大切除术。 4、胃癌扩大切除术 定义： n原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋 巴结转移达N2以远，尚能行根治切除。因此， 扩大切除术即是联合脏器切除和（或）D2+或D3 淋巴结清除术。 5、淋巴结清扫的原则： n 根据病人体质状况； n 根据胃癌病期早晚； n 根据肿瘤生物学行为。 腹腔内彻底探查 CH40微粒子活性炭颗粒的应用 No.16 淋巴结清扫 横结肠系膜前叶切除 幽门下淋巴结清扫 No.12，No.10 淋巴清扫 No.13 淋巴清扫 左肾动脉旁淋巴清扫 食道下端切断 胰体尾脾切除 横结肠脾区游离 No.16a2b1 清扫完毕 左肾血管周围淋巴清扫 淋巴清扫完毕 空肠食道Roux-en-Y吻合 检查大体标本 6、扩大清除与预后 nII，III期应行扩大淋巴清扫 良效：T1N1（Ib）T2N1（II） D2 5年 80% 中效：T2N2（IIIA） T3N2 ，T4N1，2（IIIB IV） 限局型 D2，D3 5年 40% No.16 转移占30% 良好的D4 5 年可达30%左右 差效：IIIB， IV 浸润型 疗效差 7、不清除适应症 n粘膜癌、分化型、隆起型8.0cm 84.6%,且N4有18.5%转移 n肿瘤生物学行为是扩大切除术的重要依据: 不同类型5年生存率明显不同; 限局型5年49% 腹腔脱落细胞 n穿透浆膜 ( Exfoliate cancer cell ECC) 浸润型5年24% Borromann 75阳性 n 团块状49% 多数13年死亡 淋巴转移 弥漫型86% 扩大切除：术中、术前应分析生物学特性 弥漫浸润性尤其Borromann ECC极多，淋巴结转移广泛， 原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。 n(陈峻青，中华胃肠外科2003，Vol 6, No. 2) 正确认识B级根治切除疗效的预期值 n适应扩大切除的胃癌根治度均属B级; n中国医科大胃癌5年生存率：中华胃肠2003，2 n浆膜受侵（T3以上） 35.5 n未受侵 （T2以下）72.1% n淋巴结转移第站（）者行DN与D=N预后相同； nB、A级根治5年生存率35.0%和81.0%； n因此B级根治预后差。 n目前“日式”手术5年生存率提高为多数同意 ; nD2手术应作为进展期胃癌的标准根治术; n不管肿瘤部位No.7、8、9永远属于第II站; nNo12转移机会多，应纳入D2范畴; nNo16清扫不是进展期胃癌的常规标准术式; n术后生存质量与淋巴清扫范围无关; No.16（D4 ）清扫适应征： n 肿瘤5cm n 呈浸润性生长 n 浆膜受累 n 第II，III站淋巴结肿大且高度怀疑转移 n 全身情况允许 五、展望： n1、循证医学（evidence based medicine) 在胃癌外科的应用 n2、胃癌腹膜转移的认识及治疗 n3、新技术、新疗法的应用（RIGS） 放射免疫导向手术(RIGS) radioimmunoguided surgery n徐光炜教授2000年 n