麻醉学第七章第四节局部麻醉课件

第四节 局部麻醉(local anesthesia) 定义：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的 冲动传导，使受这些神经支配的相应区 域产生麻醉作用。 特点：简单易行、相对安全、通常有效、并发 症少，费用低廉，病人清醒，重要器官 功能干扰轻微。 局部麻醉的分类 表面麻醉 局部静脉麻醉X 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞 神经干、节、丛阻滞 椎管内麻醉 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 一、局麻药的药理 （一）化学结构和分类： 1.化学结构： 芳香族环、氨基团、中间链。 中间链将二者连接起来。 中间链分为酯链或酰胺链。 局麻药化学结构 2.分类：根据中间链的不同分为两类： 酯类 ：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等 （二)理化性质和麻醉性能： 离解常数、脂溶性、蛋白结合率 1.离解常数(pK)： 局麻药的水溶液未解离的碱基+阳离子。 离解常数影响： a.起效时间：pK越大，离子部分愈多，不 易透过神经鞘和膜。起效较慢。 普鲁卡因和丁卡因在神经阻滞时起效较利多 卡因慢。 b.弥散性能：pK愈大，弥散性能愈差。 普鲁卡因的弥散性能较差，利多卡因最好。 2.脂溶性: 脂溶性与局麻药的麻醉性能与有关。 脂溶性越高性能越强。 布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中 等，普鲁卡因最弱。 3.蛋白结合： 局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间有 密切关系。蛋白结合率越高作用时间越长。 布比卡因95% 丁卡因76% 利多卡因64% 普鲁卡因5.8% 故布比卡因作用时间最长，其次为丁卡因、利 多卡因、普鲁卡因，普鲁卡因作用时间最短。 性能弱 时间短 性能时 间居中 性能强 时间长 据理化性质 麻醉性能分为 普鲁卡因 利多卡因 丁卡因 布比卡因 (三）吸收、分布、生物转化和清除： 1.吸收：受以下因素影响： (1)药物剂量：血药峰值（Cmax）与一次注 药的剂量成正比。 为了避免Cmax过高而引起药物中毒，对每一 种局麻药都规定了一次用药的限量。 (2）作用部位：与该处血供是否丰富有直 接关系。 (3)局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因使注射区域血 管扩张，加速药物的吸收。布比卡因使血管收缩。 (4)血管收缩药：一般局麻药都有血管扩张作用，局 麻药药液中加入少量肾上腺素，使血管收缩，可延 缓药液吸收，延长作用时间，并减少毒性反应。 2.分布： 局麻药吸收入血后，首先分布至肺，并有一部 分被肺组织摄取，这对大量药物意外进入血液起缓 冲作用。随后很快分布至血流灌注好的器官如心、 脑、肾，然后以较慢速度再分布入灌流差的肌肉、 脂肪、皮肤。 3.生物转化和清除： 酰胺类局麻药在肝中为微粒体酶系水解，肝功 不全病员用量酌减。 酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解，普 鲁卡因水解很快，丁卡因水解速度约为普鲁卡因的 1/5。 常用的局部麻醉药比较 普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因 麻醉效能弱强中等强 过敏较多较多罕见罕见 用途浸润麻醉 、区域阻 滞 表麻、神 经阻滞和 椎管内麻 醉 表麻、浸 润、区域 阻滞、神 经阻滞和 椎管内麻 醉 浸润麻醉 、神经阻 滞和椎管 内麻醉 作用时间0.75-1h2-3h1-2h5-6h 一次极限 量 1000mg40-80mg100-400mg150mg （四）局麻药的不良反应： 1.毒性反应： 局麻药吸收入血液后，当浓度超过一定阈 值，发生的中毒反应。 （单位时间内进入血液循环的药量，超过机体所 能耐受的极限所出现的反应） 其程度和血药浓度有直接关系，严重者可致死。 （1）原因 a.一次用量超过病人的耐量： b.药物误入血管内： c.注射部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药 未加肾上腺素： d.病人体质衰弱等原因而耐受力低下： （2）临床表现 a.中枢神经系统： 轻度反应时：嗜睡、眩晕、多言、寒战、 惊恐不安和定向障碍等症状。 中重度反应：神志消失，面部和四肢肢端肌震 颤。 发生抽搐和惊厥，可因呼吸循环衰竭而死亡。 b.心血管系统： 早期：血压上升、心率加快。 是中枢神经系统兴奋的表现。 晚期：心率减慢、血压下降。 心肌和周围血管平滑肌的直接抑制作用，使 心肌收缩力下降。 当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室 传导阻滞，心率缓慢而心跳停止。 因中枢神经毒性而出现的惊厥也可造成缺氧和 二氧化碳蓄积，加重对心血管系统的抑制。 （3）预防 预防： a.不超量用药 b.注药前回吸 c.根据病人状况和部位决定药量 d.加肾上腺素 e.麻醉前用药：安定或巴比妥类药 a.停止用药： b.吸氧： c.轻度毒性反应：安定5-10mg d.发生抽搐：硫喷妥钠1-2mg/kg e.抽搐不止：琥珀胆1mg/kg，气管插管，人工呼吸 f.低血压：麻黄碱；心率慢：阿托品 g.心跳停止：应立即进行心肺脑复苏 （4）治疗 2.局麻药过敏反应 两类局麻药中，以酯类局麻药发生过敏的机 会较多，酰胺类极罕见。 （1）临床表现：过敏反应为型变态反应，使 用少量局麻药后，出现荨麻疹并伴有瘙痒、咽喉 水肿、支气管痉挛等，可危及生命。 （2）预防：用药前一般采用皮内敏感试验， 但有假阳性、假阴性，不可靠。 过敏试验现已不作为常规！ 最重要是 严密观察病人 （3）治疗： 肾上腺素：0.2-0.5mg 吸氧： 肾上腺糖皮质激素： 抗组胺药物： 低血压：麻黄碱 支气管痉挛：氨茶碱 （五）常用局麻药 1、普鲁卡因(procaine): 麻醉效能弱、作用时间短、毒性低。 适合用于局部浸润麻醉： 常用浓度为0.5，成人一次限量lg。 粘膜穿透力差，不用作表面麻醉和椎管内 麻醉。 2、丁卡因(tetracaine) 麻醉效能强、作用时间长、毒性大。 表面麻醉：粘膜穿透力强。常用浓度为 1-2，滴眼的浓度为0.5-1。 一次限量40mg。 神经阻滞：现已少用。80mg。 3、利多卡因(lidocaine) 麻醉效能和作用时间中等。 可用于各种局部麻醉方法。 成人一次限量： 表面麻醉100mg。 局部浸润麻醉和神经阻滞400mg。 4、布比卡因(bupivacaine) 麻醉效能强、作用时间长、毒性较大。 多用于神经阻滞，较少用于局部浸润。 血浆蛋白结合率高，透过胎盘的量少，较 适用于产科麻醉。 常用于分娩镇痛：浓度为0.125。 成人一次限量：150mg。 5、罗哌卡因(ropivacanie) 新型强效和长效局麻药，毒性较低。 神经和心血管系统毒性低。 低浓度时运动、感觉分离。 成人一次限量（150）-200mg。 局部方法 表 面 麻 醉 局部浸润 区 域 阻 滞 神经阻滞 二、局麻方法 （一）表面麻醉 定义：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面， 使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经 末梢，使粘膜产生麻醉作用。 适应症：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅 表手术或内镜检查。 常用药：1%-2%丁卡因、2%-4%的利多卡因。 滴眼用0.5-1%丁卡因。 表面麻醉的喷雾装置 眼部表面麻醉 口腔粘膜用涂抹法 和利多卡因 （二）局部浸润麻醉 定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神 经末梢而取得麻醉作用。 基本方法：先在手术切口线一端进针，注药形成桔皮 样隆起（皮丘），在第一个皮丘的边缘再 进针注药，在切口线上形成皮丘带。 要点：减少疼痛(一点穿刺)、药物张力、逐层浸润逐 层切开。 常用药物：0.5%普鲁卡因，0.25-0.5%利多卡因。 局部浸润麻醉 (三）区域阻滞 定义：在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进 入手术区的神经纤维，产生麻醉作用。 适用：肿块切除，特别是乳房良性肿瘤的切除术 以及头皮手术。 优点：可避免穿刺肿瘤组织。 常用药物：同局部浸润麻醉。 （四）神经阻滞 定义：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻 滞其冲动传导，使受支配的区域产生麻醉 作用。 常用的神经阻滞：肋间神经、眶下、坐骨、指 （趾）神经干阻滞。 颈丛、臂丛神经阻滞。 1.颈丛神经阻滞 解剖：颈丛神经由C1-4脊神经组成。 构成深丛和浅丛。 支配颈部的肌肉和皮肤。 C4 支配颈部的皮肤区域和T2支配的区域相邻。 C1-4脊神经自椎间孔出来后，经过椎动脉后面 到达横突尖端、过横突尖端后分支形成一 系列的环，构成颈丛神经。 由C1-C4脊神经的前支组 成，C1以运动神经为主 ，C2 -C4神经后根均为感 觉神经纤维 浅支由胸锁乳突肌后缘 中点穿出后形成四个分 支： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N 颈深支多分布于颈前及 颈侧方的深层组织中 颈丛解剖 颈丛的组成 (1)深丛阻滞法：在胸锁乳突肌和 颈外静脉交叉点附近触到C4横突注射局 部麻醉药。 (2)浅丛阻滞法： 沿胸锁乳突肌中点后缘向头侧尾侧注射局 部麻醉药。 颈丛神经阻滞法（定位） 颈丛阻滞的适应症： 颈部外科手术： 甲状腺手术 气管切开 颈动脉内膜剥脱术 颈丛阻滞的并发症： 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 高位硬膜外阻滞 或蛛网膜下腔阻滞 2.臂丛神经阻滞 解剖： C5-C8和T1脊神经前支组成。 这些神经自椎间孔穿出后，经过前、中斜角 肌之间的肌间沟，在肌间沟中相互合并组成 臂丛神经，然后在锁骨上方第一肋间横过而 经入腋窝。在腋窝内已形成主要终末神经， 即正中、桡、尺和肌皮神经。 臂丛神经分布（支配）区域 臂丛神经 肌沟法臂丛阻滞体表定位 臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞方法 肌间沟阻滞法 腋路阻滞法 锁骨上阻滞法 体位：去枕仰卧头偏侧 定位：前斜角肌 中斜角肌 凹陷为肌间沟 (1)肌间沟阻滞法 操作方法（常用） 皮肤常规消毒 3-4cm的22G穿刺针 垂直刺入皮肤，略向 脚侧推进，成功后 回抽。 麻醉药：成人次 注入局麻药液20 25m1。 成功的标志 出现异感 触到横突 神经刺激器寻找 落空感或突破感 (2)锁骨上阻滞法（少用） 体表标志为锁骨 中点上方11.5 穿刺点。 操作 内、后、下推进 进针12cm后可刺中第 一肋骨表面，寻找异感或 用 神经刺激器方法寻找臂 丛 神经，当出现异感后固 定 针头。回抽后注入局麻 药20ml。 操作 锁骨上臂从神经穿刺操作 呈“举手礼”状 取动脉搏动最高点为穿刺点 （3）腋路臂丛阻滞（常用） 腋路臂丛阻滞体表定位 腋路臂丛阻滞 22G穿刺针 落空感表明针尖已 刺入腋部血管神经鞘 松开针头，针可随动 脉搏动而摆动，即可 认为针已进入腋鞘内 此时病人若有异感或 借助神经刺激器证实 针尖确在神经鞘膜内 则更明确，但不必强 求异感。 腋路臂丛阻滞操作方法 回抽无血 注入3035ml局麻药 腋路臂丛阻滞操作方法 腋路臂丛阻滞操作 腋路臂丛阻滞成功的标志 针随腋动脉搏动而摆动 回抽无血 注药后呈梭形扩散 上肢发麻 上肢尤其前臂不能抬起 皮肤表面血管扩张 臂丛神经阻滞的并发症 局麻药中毒 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳氏综合征 高位硬膜外阻滞 误伤胸膜造成气胸 误入蛛网膜下腔造成全脊椎麻醉 3.肋间神经阻滞 阻滞范围：T1-12分布区，锁骨至腹股沟。 方法：在肋骨角或腋后线处进针，左手将皮肤轻轻上 拉，右手持7号针头在肋骨接近下缘处垂直刺 入直至触及肋骨骨质，松开左手，针头随皮肤 下移，穿刺针沿肋骨下缘刺入0.2-0.3cm，回 抽无血或气体 后