耳鼻喉头颈外科学科学（鼻中隔偏曲鼻出血变应性鼻炎鼻窦炎及肿瘤）精要课件

第一节 鼻中隔偏曲 l 鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部形成突起并引起 鼻腔功能障碍或产生症状时，方诊断为鼻中隔偏曲（ 未引起鼻腔功能障碍者为“生理性偏曲”）。 l 偏曲一般呈C、S形，尖锥样突起称骨棘或矩状突 ，由前向后的条形山嵴样突起称骨嵴。 棘,小枣丛生者。 说文 嵴,山脊。 集韵 l鼻中隔偏曲常伴鼻外形歪斜，男女，发病率12%。 病因 l外伤 l发育异常 l遗传 临床表现（症状轻重与偏曲的类型和程度有关） l鼻塞 l头痛 l鼻出血 l邻近器官受累症状 诊断 l症状+体征 治疗 l鼻中隔粘膜下切除术 （适用于中隔后段骨性偏曲） l鼻中隔粘膜下矫正术 （适用于中隔前份软骨段偏曲） 第八章 变应性鼻炎 第一节 变应性鼻炎（allergic rhinitis） l变应性鼻炎（AR） 鼻黏膜接触变应原 后，引起的由IgE介导的 型变态反应. （变态反应分几型？） l可分为常年性（即过敏性鼻炎过敏性鼻炎）和季节性 （即花粉症花粉症）两种。 l临床特点：鼻痒、喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕。 l1540岁多见，发病率约1020%、有增加的 趋势 病因病理 变态反应发生的必要条件： l1、特异性抗原特异性抗原引起机体免疫反应的物质 。 l2、特应性个体特应性个体即所谓个体差异、过敏体 质。 l3、特异性抗原与特应性个体相遇相遇。 引起变应性鼻炎的变应原主要为吸入物，其 次是食物。 Th2 B IL-4IL-4 变应原变应原 Naive Th IgEIgE IL-4IL-4 IL-5IL-5 释放释放 炎症介质炎症介质 毒性蛋白毒性蛋白 细胞因子细胞因子 释放炎症介质释放炎症介质 和细胞因子和细胞因子 Eo 变变 应应 性性 鼻鼻 炎炎 免免 疫疫 学学 机机 制制 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 肥大细胞和肥大细胞和 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 速发反应速发反应 （Early PhaseEarly Phase ReactionReaction） 迟发反应迟发反应 （Late PhaseLate Phase ReactionReaction） 抗原提呈细胞抗原提呈细胞 临床表现 l喷嚏 l清涕 l鼻塞 l鼻痒 l嗅觉减退：多为暂时性 检查 l局部检查：鼻粘膜苍 白、淡白、充血或淡 蓝色，以下鼻甲明显 ，双下甲水肿，总鼻 道或鼻底有清涕或粘 涕。病史长、反复发 作者，可见中鼻甲可见中鼻甲 息肉样变或下鼻甲息肉样变或下鼻甲 肥大肥大 ? ? 花粉症者可有 眼结膜充血。 l免疫学检查: l休内试验法：皮肤试验等 l体外试验法：血清总IgIg E E及血清或分泌物特异性Ig E 检测 诊断 l l 季节性鼻炎季节性鼻炎每到花粉播散期即有典型症状发作 ，花期一过，不治而愈，表现出典型的季节性 。 l l 常年性常年性者则易在打扫房屋、整理被褥、衣物或 嗅到霉味时发作。 l诊断（20042004年中华医学会耳鼻咽喉分会年中华医学会耳鼻咽喉分会） l1、具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四大症 状中至少三个，症状持续0.5-1小时以上，每 周发病4天以上；季节性鼻炎或花粉症每年发 病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合 。常年性鼻炎则在一年中多数日子里发病 l2、鼻粘膜形态炎症性改变； l3、变应原皮肤试验阳性，至少1种为（+） 或（+）以上/或变应原特异性IgE阳性； l4、症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞阳 性。 治疗 l避免接触变应原 药物治疗： l l 抗组胺药抗组胺药：扑尔敏、酮替酚（1代） 西替利嗪、开瑞坦等（2代）。 局部用抗组胺药：立复汀等（3代）。 l l 色苷酸钠色苷酸钠 l l 皮质激素类皮质激素类：雷诺考特、内舒拿、辅舒良、伯克纳等 。 l l 减充血剂减充血剂：麻黄素、羟甲唑啉、赛洛唑啉等。 其他疗法： l l 特异性脱敏或称减敏特异性脱敏或称减敏： l降低鼻粘膜敏感性：冷冻、激光等。 l手术：筛前神经切断术、中鼻甲部分切除术等 避免接触变应原 尽可能 药物治疗 安全 有效 容易采用 免疫治疗 疗效不确切 费用高 患者教育 经常推荐 中医 特色 治疗 治 疗 策 略 第五章 鼻外伤 包括单纯软组织挫伤、撕裂伤、咬伤、 火器伤、骨折 鼻骨骨折 概述 l在外力作用下鼻骨断裂称为鼻骨骨折 l鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽，故鼻骨下部骨折多 见 临床表现 l初局部疼痛、鼻出血、鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下瘀 血。 l数小时后，鼻部软组织肿胀，畸性被掩盖，触痛明显 。（消肿后畸形复现） l鼻腔检查可见鼻中隔脱位、血肿、黏膜撕裂或软骨暴 露。 诊断 l鼻梁变形、鼻部皮下瘀血或裂伤，触诊有骨擦音、压 痛等。 l鼻骨 X线正侧位片或CT有助判断骨折位置。 治疗 l一般处理： 清创缝合及预防感染与一般外科处理相同。 鼻出血者先止血 24小时内冰敷控制血肿与肿胀的发展，24小时后 热敷促进瘀血和肿胀消退。 l手术 鼻骨单纯性骨折无移位者 外鼻畸形者：受伤后23小时内或10天内进行。 骨折复位 闭合式复位法 开放式复位法 鼻出血 epistaxis l鼻出血既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也 是某些全身性疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变 的症状之一，以前者多见。 l可发于任何年龄，发生率达60%。 病因 l局部原因 鼻和鼻窦外伤或医源性损伤： 炎症： 肿瘤： 其它:环境因素,鼻中隔病变 l全身病因 血液成分或性质发生改变（凝血功能障碍等） 动脉或静脉压升高或血管张力改变。 鼻腔内血管破裂 临床表现 l鼻中隔前部：李氏区最常见，儿童患者几乎全 部发生在该处，青年也以该处多见。 l鼻腔后部：中老年多见。动脉性出血多源于蝶 腭动脉或其较大分支，出血凶猛、不易自止。 静脉性出血源于鼻咽静脉丛。 l鼻腔上部：筛前动脉出血时，出血部位在中鼻 甲以上平面。 治疗 (原则：对症、全身治疗、病因治疗) n一般处理： 体位 n局部处理 l简易止血法： l烧灼法（适用于反复少量出血且能找到固定出血点者 ） l填塞法 （用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者） 鼻腔可吸收性物填塞： 鼻腔纱条填塞：凡士林油纱条填塞时间一般48小时 后鼻孔填塞： 鼻腔纱条填塞未能奏效者,可采用此法 鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫： l血管结扎法： l血管栓塞法： n全身治疗 l镇静剂： l止血剂： l维生素： l补液、纠正休克 n对因治疗 鼻泪管开口 额窦开口 筛泡 上颌窦开口 下鼻甲残端 中鼻甲残端 蝶窦开口 上鼻甲 第一节 急性鼻窦炎 l急性鼻窦炎为鼻窦粘膜的化脓性炎症，多 继发于急性鼻炎。 病因 l全身 l局部 临床表现 l全身症状： l局部症状 l 鼻塞： l 多脓涕： l 嗅觉下降 少 l头痛或局部疼痛：弥满性持续性头痛 前组鼻窦炎：额部或颌面部 后组鼻窦炎：颅底或枕部。 l3）急性额窦炎： l4）急性蝶窦炎 l（4）少数病人可耳鸣、眩晕或听力减退等（急性蝶窦炎刺激翼 管神经可天旋地转、摇摆不稳。） 检查和诊断 l局部红肿和压痛：局部红肿多见于儿童。 l鼻腔检查：粘膜充血肿胀、中鼻道或嗅裂处可见脓性 分泌物。 l鼻内镜检查 l鼻窦影像学检查 l上颌窦穿刺冲洗 治疗 l全身治疗：一般治疗、抗炎治疗、抗变态反应治疗、原发 病治疗。 l局部治疗： 血管收缩剂、类固醇激素 体位引流 物理疗法 上颌窦穿刺冲洗 第二节 慢性鼻窦炎 l 慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎反复发作未 彻底治愈迁延而致，可单侧或单窦发病， 但双侧发病或多窦发病极常见。 l全身症状 轻重不等，有时则无。较常见为精神不 振、倦怠、头昏、记忆力减退、注意力不 集中等。 临床表现 l局部症状 l多脓涕： l鼻塞： l头痛： l嗅觉减退或消失： l视功能障碍： 检查和诊断 l详细了解病史 l鼻腔检查 l鼻-鼻窦内窥镜检查 l影像学检查 l上颌窦穿剌冲洗 治疗 l全身治疗 l局部治疗 l用血管收缩剂滴鼻和皮质类固醇激素，改善鼻腔通气 和引流。 l上颌窦穿剌冲洗 l置换法 l物理疗法 l鼻腔病变手术 l鼻窦手术 1、经典的鼻窦根治性手术原则是切除患窦不可逆性 病变粘膜并建交鼻窦与鼻腔间长期稳定的通气和引 流（开窗、吻合、根治、开放额窦鼻额管和蝶窦开 口、鼻内筛窦切除术等）。 2、功能性内窥镜鼻窦手术：解除鼻腔和鼻窦口的通气和 引流障碍，清除以中鼻道为中心的附近区域（窦口鼻 道复合体）病变，特别是前组筛窦的病变，无须行广 泛的鼻窦粘膜切除。 第十六章 鼻-前颅底肿瘤 第二节 良性肿瘤 v发生在鼻-前颅底的良性肿瘤以血管瘤、乳头状 瘤最为常见。 血管瘤 l病因（遗传、外伤等） l临床表现 鼻血管瘤的主要症状是单侧鼻塞和反复鼻出血 。瘤体过大压迫鼻中隔则表现双侧鼻塞。 l诊断（症状、体征、穿刺、DSA） l治疗(手术为主) 乳头状瘤 是来源于上皮组织的肿瘤。在鼻-前颅底中， 乳头状瘤主要发生在鼻腔和鼻窦。 乳头状瘤 l病因（人乳头状瘤病毒HPV感染有关） l临床表现 硬性乳头状瘤 好发于鼻前庭，鼻中隔前部。单发，瘤 体较小，色灰，质硬，呈乳头状。 内翻性乳头状瘤 大多单侧发病单侧鼻塞粘脓涕或 血涕反复鼻出血嗅觉减退 l诊断 l治疗 第三节 恶性肿瘤 鼻-前颅底恶性肿瘤中，以鼻-鼻窦恶性 肿瘤为常见。国内统计，鼻-鼻窦恶性肿瘤 约占全身恶性肿瘤的2.053.66，占 耳鼻咽喉科恶性肿瘤的21.7449.22 。 鼻-鼻窦恶性肿瘤 l病因 l临床表现：鼻塞、脓血鼻涕或鼻出血、疼痛 与麻木、突眼与复视、流泪、张口困难、恶病 质。 鼻腔恶性肿瘤 鼻窦恶性肿瘤 l上颌窦恶性肿瘤： 单侧脓血鼻涕： 单侧面颊部疼痛或麻木感： 单侧鼻塞： 单侧上列磨牙疼痛或松动 l肿瘤进而破坏窦壁，侵入邻近结构和器官则引起以下 临床表现： 面颊部隆起或进而发生瘘管或溃烂，是肿瘤压迫和破 坏前壁，并进一步侵犯面颊部软组织所致。 眼部症状： 硬腭隆起甚而或溃烂、牙槽变形、增厚和牙齿松动或 脱落。 顽固性神经痛和张口困难。 颞部隆起、头痛、耳痛、内眦部隆起等。 颈淋巴结肿大。 l筛窦恶性肿瘤 l额窦恶性肿瘤 l蝶窦恶性肿瘤 诊断及鉴别诊断 l诊断依据 症状：一侧缓慢加重的鼻塞，伴涕血或鼻 衄，尤其是40岁以上患者应仔细检查。 鼻镜（前后鼻孔）及鼻腔鼻窦内窥镜检查 在鼻腔、窦腔中可见菜花状、结节肿块状 或肉芽状新生物，触之易出血。 鼻窦 X 线拍片或CT、MRT等可见窦腔混浊呈膨 胀性扩大，骨壁 破坏中断或消失等，可显示 肿瘤大小和侵犯范围，有助于选择术式。 活检及细胞涂片检查： 治疗 l可分为手术、放疗或化疗 第十七章 鼻内镜手术 基本原理 l1985年美国的Kennedy提出明确的功能性内窥镜鼻窦 手术（FESS） 内窥镜下