肺隔离术 ppt课件

肺隔离技术肺隔离技术 遵义医学院临床麻醉遵义医学院临床麻醉学教研室学教研室 王海英王海英 一、肺隔离的指征一、肺隔离的指征 n n 相对指征相对指征：为方便手术操作而采用肺隔离：为方便手术操作而采用肺隔离 包括包括：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、 支气管手术、食管手术、纵隔手术等支气管手术、食管手术、纵隔手术等 n n 绝对指征绝对指征：需要保证通气，防止健肺感染：需要保证通气，防止健肺感染 包括包括：湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧：湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧 支气管肺灌洗等支气管肺灌洗等 肺隔离技术的主要目的肺隔离技术的主要目的 n n 最初应用的目的：保护健肺最初应用的目的：保护健肺 n n 目前应用的目的：方便手术操作目前应用的目的：方便手术操作 n n 不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他 器官的手术也需要肺隔离器官的手术也需要肺隔离 二、肺隔离的禁忌征二、肺隔离的禁忌征 n n 肺隔离无绝对禁忌肺隔离无绝对禁忌 n n 存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉 瘤的直接压迫瘤的直接压迫 n n 前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成 肺动脉的压迫肺动脉的压迫 n n 饱胃患者应慎用双腔插管饱胃患者应慎用双腔插管 三、肺隔离的方法三、肺隔离的方法 n n 双腔管双腔管 n n 支气管堵塞支气管堵塞 n n UniventUnivent管管 n n 单腔支气管插管单腔支气管插管 （一）双腔管（一）双腔管 双腔导管分类 卡伦（Carlens） 怀特（White） Robertshaw双腔管 卡伦双腔管怀特双腔管 Robertshaw双腔管 Robertshaw双腔管 Double Lumen 双腔管大小的选择双腔管大小的选择 n n 目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺 寸表示双腔管的规格寸表示双腔管的规格 n n 女性：身高女性：身高160cm160cm以下者选择以下者选择35F35F双腔管双腔管 身高身高160cm160cm以上者选择以上者选择37F37F双腔管双腔管 n n 男性：身高男性：身高170cm170cm以下者选择以下者选择39F39F双腔管双腔管 身高身高170cm170cm以上者选择以上者选择41F41F双腔管双腔管 支气管内插管位置的选择 l一般推荐双腔管放入非手术的主支气管 l右肺上叶开口常有变异，右侧双腔管的位置 常难以准确到位，因而常偏爱使用左侧双腔管 双腔导管支气管插管方法 全麻诱导并 充分面罩给氧 喉镜显露声门 右手握导管使 分支端向上（ 前） 分支端进入 声门 向所需插入的 支气管方向旋 转90角 继续推进导管 至适当深度 一般男性插入2930cm，女性插入2729cm 将套囊充气 听诊两侧肺呼吸音 确定导管是否到位 双腔管插入位置的检查 l其检查除一般气管内插管位置的确定 方法外，还应检查支气管腔是否到位 l包括：听诊与支气管镜检查 听诊三阶段听诊三阶段 第一步：确定气管导管的位置第一步：确定气管导管的位置 即双肺通气时将主气管内套囊适当充即双肺通气时将主气管内套囊适当充 气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音 不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过 深，应后退深，应后退2 23cm3cm 听诊三阶段听诊三阶段 第二步：确定支气管导管的位置第二步：确定支气管导管的位置 即夹闭气管腔接口并使气管腔通大即夹闭气管腔接口并使气管腔通大 气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺 通气。开放气管腔接口行双肺通气，听通气。开放气管腔接口行双肺通气，听 诊双肺呼吸音清晰。诊双肺呼吸音清晰。 听诊三阶段听诊三阶段 第三步：确定隔离效果第三步：确定隔离效果 分别钳夹气管腔与支气管腔接分别钳夹气管腔与支气管腔接 口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果 l双腔管置入位置不准确一般有三种情况： 插入太深，双腔均插入一侧主支气管； 插入太浅，双腔均在气管中； 插入方向相反，如打算插左侧结果插入右 侧主支气管 双腔管置入位置不准确的三种情况 注意事项注意事项 n n 听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不 能发现肺叶支气管堵塞的情况能发现肺叶支气管堵塞的情况 n n 支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法 n n 患者位置改变后应重复上述步骤重新核对患者位置改变后应重复上述步骤重新核对 双腔管位置双腔管位置 双腔管的优点双腔管的优点 n n 利于对双肺进行吸引、通气，易行支利于对双肺进行吸引、通气，易行支 气管镜检查气管镜检查 n n 肺隔离有效肺隔离有效 双腔管的缺点双腔管的缺点 n n 在于解剖变异时固定的导管设计不能在于解剖变异时固定的导管设计不能 发挥良好的隔离作用发挥良好的隔离作用 （二）（二）UniventUnivent管管 n n UniventUnivent管出现于管出现于19821982年年 n n 系一单腔导管，导管前端开一侧孔，其间系一单腔导管，导管前端开一侧孔，其间 通过一直径通过一直径2mm2mm的支气管堵塞器，它可在的支气管堵塞器，它可在 导管腔内前后移动导管腔内前后移动 Univent管 （二）（二）UniventUnivent管管 n n 插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后 再将支气管堵塞器继续送入支气管再将支气管堵塞器继续送入支气管 n n 左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转9090 n n 右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转9090 n n 导管插入深度与普通气管导管相同导管插入深度与普通气管导管相同 n n 确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器 送入支气管送入支气管 n n 套囊充气后听诊确定肺隔离效果套囊充气后听诊确定肺隔离效果 UniventUnivent管的优缺点管的优缺点 n n 优点：优点：术后保留导管方便，双肺单肺通气术后保留导管方便，双肺单肺通气 转换方便，能用于小儿转换方便，能用于小儿 n n 缺点：缺点： 支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊 堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能 在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气 可造成急性气道梗阻可造成急性气道梗阻 与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌 （三）支气管堵塞（三）支气管堵塞 n n 支气管堵塞法系支气管堵塞法系将支气管堵塞囊通过单腔气将支气管堵塞囊通过单腔气 管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术 n n 适应症适应症：适于手术方案改变需要紧急行肺隔：适于手术方案改变需要紧急行肺隔 离而双腔管插入困难的情况离而双腔管插入困难的情况 n n 缺陷缺陷： 不能对非通气肺进行正压通气、吸引不能对非通气肺进行正压通气、吸引 由于手术操作的影响，尤在右侧支气管堵塞由于手术操作的影响，尤在右侧支气管堵塞 时易发生堵塞囊移位时易发生堵塞囊移位 隔离失败或窒息隔离失败或窒息 （四）支气管内插管（四）支气管内插管 n n 右侧较易，左侧插管需患者头右转右侧较易，左侧插管需患者头右转9090 n n 支气管镜辅助下插管成功率高支气管镜辅助下插管成功率高 n n 右侧插管易堵塞右上肺叶支气管右侧插管易堵塞右上肺叶支气管 n n 对非通气肺的控制有限，但费用低对非通气肺的控制有限，但费用低 四、单肺通气临床应用中的问题四、单肺通气临床应用中的问题 n n 优点优点：使手术肺萎陷，不仅有利于明确病：使手术肺萎陷，不仅有利于明确病 变范围，创造安静手术野，还有利于减轻变范围，创造安静手术野，还有利于减轻 非切除部分肺的创伤非切除部分肺的创伤 n n 缺点缺点：因氧合不良造成低氧血症：因氧合不良造成低氧血症 （一）单肺通气造成低氧血症的原因（一）单肺通气造成低氧血症的原因 n n 隔离技术机械性因素隔离技术机械性因素 n n 通气肺本身的病变通气肺本身的病变 n n 双肺的通气血流比失调双肺的通气血流比失调 1.1.隔离技术机械性因素隔离技术机械性因素 n n 双腔管或支气管插管位置不良影响通气双腔管或支气管插管位置不良影响通气 n n 通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影 响通气响通气 原因: 处理： 调整插管位置和清理通气道 2.2.通气肺本身的病变通气肺本身的病变 n n 慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布 不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气 不良不良 3.3.双肺的通气血流比例失调双肺的通气血流比例失调 n n 体位、全身麻醉与开胸的影响体位、全身麻醉与开胸的影响 n n 缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩 （1 1）体位、全身麻醉与开胸的影响）体位、全身麻醉与开胸的影响 n n 清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大 n n 麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺 通气通气 n n 开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，V/QV/Q比下降比下降 出现肺内分流出现肺内分流 n n 非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，V/QV/Q比比 下降出现肺内分流下降出现肺内分流 2.2.缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩 n n 缺氧性肺血管收缩：缺氧性肺血管收缩： 肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的 一种保护性反应，表现为缺氧区域血流减一种保护性反应，表现为缺氧区域血流减 少与肺动脉阻力增高，使血流向通气良好少与肺动脉阻力增高，使血流向通气良好 的区域分布，因而可缓解的区域分布，因而可缓解V/QV/Q比例失调，比例失调， 肺内分流减少，改善低氧血症肺内分流减少，改善低氧血症 2.2.缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩 n n 受生理因素、疾病状态与药物的影响受生理因素、疾病状态与药物的影响 如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤 钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、 2 2 受体激动支气管扩张剂、受体激动支气管扩张剂、NONO与吸入麻醉药与吸入麻醉药 抑制缺氧性肺血管收缩抑制缺氧性肺血管收缩 （二）单肺通气的管理（二）单肺通气的管理 1. 1.应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率 2. 2.提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧 肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于 更多的接受非通气侧肺转移过来的血液更多的接受非通气侧肺转移过来的血液 3. 3.对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压PEEPPEEP 的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合 （二）单肺通气的管理（二）单肺通气的管理 4. 4.充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大，防止充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大，防止 通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流 5. 5.保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、 血液与组织碎屑时及时清