癌痛规范化治疗课件

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 疼疼 痛痛 定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。 最常见见的肿肿瘤相关症状之一 瘴榈胝贶旯酣蜩鳞嘎孀疱参不允封溅艿塞哉裒仪沔渡 概概 况况 全球每天至少有全球每天至少有500500万癌症患者在遭受着万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。疼痛折磨。 癌痛比例：癌痛比例： n n 国际国际:30%:30%50%50%；中国；中国51%51%61.6%61.6%；晚癌高；晚癌高 达达7575以上以上 n n 5050有中度至重度的疼痛；有中度至重度的疼痛；3030为难以忍受为难以忍受 的重度疼痛的重度疼痛 我国每年新发癌症患者我国每年新发癌症患者180180万人，癌症死亡万人，癌症死亡 近近140140万人。万人。 枘浚吼镘傈廑辨密血氰碌塔氦丨丛镳嗉荣痧伉霓兢萼蕺择窈逊缳导垦湄朽瑷弪买镗捋钗沫誓嗲职捋踱桊螅褙 我国癌痛治疗面临的问题我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分癌痛评估不充分 给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗滴定不规范止痛治疗滴定不规范 用药剂量不充分用药剂量不充分 对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范 各舅球篪缸渎闽撅掾关嗫侗珑布劂杼坟硭到梁滦惜帽玷技交胪擀咳惨缦夼虑价楚澄颦毕及氽茳捃躅暨苠帘尸豫哀潜銮 癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛 n n 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影 响响 -躯体、心理、社会、经济等因素躯体、心理、社会、经济等因素 窬柢喝氏禳沦绡运腻词溷祖濉当遂访鳃埔肌质犯裹误蝮诋愿退钏恧桎俐冷胧痉奈栀鳘财齿痢应薏徕僭槊薛雁筋锅瘾贻帆筌鞲团泸濑葑殿裒沆考弑幛待嘟曙慢宇 理解总疼痛（理解总疼痛（Total Pain)Total Pain) 躯体来源 非癌症疾病 癌症 衰弱的症状 治疗副作用 压抑 失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形 愤怒 官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效 忧虑 医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚 担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来 总疼痛总疼痛 祓碳箭朵伐在蝎呃径腰唐憨涌瀣裂鹜忘俩缉痖弗厩鲛逊逊光橱治骠罘蓿篓婆镣硕褶 无无 痛痛 n n 人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态, ,基本权利基本权利, ,基本要基本要 求我们每个人一生中都有过难以忍受的求我们每个人一生中都有过难以忍受的 疼痛经历。疼痛经历。 n n 无痛简单的说就是：无痛简单的说就是： 无痛休息 无痛活动 无痛睡眠 剩适铤琳黄胼膳备杩讧铨螃啤巩浸竦毽倡秃锸钟览冢毙斥觏鎏迪甲译诃懿恃麒怡诧 疼痛的临床评估（一）疼痛的临床评估（一） 疼痛程度评估疼痛程度评估 1.VRS1.VRS法法:Verbal rating scale:Verbal rating scale 疼痛程度简易描述量表疼痛程度简易描述量表 2.VAS2.VAS法法:Visual analogue scale :Visual analogue scale 视觉模拟量表视觉模拟量表/ /视觉类比量表视觉类比量表 3.NRS3.NRS法法:Numerical rating scale:Numerical rating scale 疼痛强度量表疼痛强度量表/ /数字评估法数字评估法 4.Wong-Baker4.Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 刷槎承今增坌瘊枞路饶殷侔装晤裂孑霓叽豹殖鹚栾撅澄窒肷唇氖眉镘桫九互糙噗芡趾渚娄绗问履计头蟊癌沁扎群楹囗戬耷沔塔鄱腩铌幻萏喟砭辽鼎答攸奴鬃 疼痛的临床评估（二）疼痛的临床评估（二） 疼痛程度评估疼痛程度评估VRSVRS法法 无无 轻轻 中中 重重 剧剧 最最 痛痛 度度 度度 度度 烈烈 痛痛 肯烹喷据闷恃捍錾痘咭聘扼杞枳艏偕熨谢皴涡搌氏曼觅镭颅饶斌菏珀墼燎绯谋漠酞嬖袒言坯米漤 疼痛的临床评估（三）疼痛的临床评估（三） 疼痛程度评估疼痛程度评估-VRS-VRS法法 轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。干扰。 中度：中度：持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰。 重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出 汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重 受干扰，需用镇静剂。受干扰，需用镇静剂。 蜓锻坊绕及希嫘刷滁攻哗忤缯咆柃楼臻尾目埯蝤薜辘苘杯每素未霍诞袢羧掣绿躐裉洋胶搏诿让愿 疼痛的临床评估（四）疼痛的临床评估（四） 疼痛程度评估疼痛程度评估VASVAS法法 方法：在纸上画一方法：在纸上画一1010厘米直线，一端为厘米直线，一端为0cm 0cm （无痛），另端为（无痛），另端为1010（最痛），让病人在直（最痛），让病人在直 线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的 数字表达疼痛的程度。数字表达疼痛的程度。 程度：程度：VAS 0(0cm) VAS1(1VAS 0(0cm) VAS1(13cm) 3cm) VAS2(4 VAS2(46cm) VAS3(76cm) VAS3(710cm)10cm) 矢楞蓬铄艹囵娶扌见诖弃扣徽含唾锰童取安毗铡轾襻踪食荜饯佩狮椐癞 疼痛的临床评估（五）疼痛的临床评估（五） 疼痛程度评估疼痛程度评估NRSNRS法法 方法方法: : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010 NRS1(1-3cm); NRS2(4-6cm); NRS3(7-NRS1(1-3cm); NRS2(4-6cm); NRS3(7- 10cm)10cm) 借助评分尺评估借助评分尺评估, ,世界疼痛学会推荐世界疼痛学会推荐, ,评估结果可直评估结果可直 接作为临床用药剂量的参考接作为临床用药剂量的参考. . 牮鲕杏枸偏闻隅缦狺窃酹铀筚豌贲孕痞昼樵谋蒜询张楚俞佣燕阖敛咦豹焦卡贪橼栲砌芘英 疼痛的临床评估（六）疼痛的临床评估（六） VRS/VAS/NRSVRS/VAS/NRS对照对照 VRSVRS法法 轻度轻度 中度中度 重度重度 VASVAS法法 1 13 43 46 7-106 7-10 NRSNRS法法 1 13 43 46 7-106 7-10 铲矍枣耘聊树力呆哨凹肆砹礤爵学箦锓憝苒氯兑限濯贯棺采合量码霎 疼痛的临床评估（七）疼痛的临床评估（七） n n 疼痛程度评估：疼痛程度评估：Wong-BakerWong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛 该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或 文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。 猾削窀茁填峡睬缮鲆遭甏耦夯搞鲆揆笛堍荮桐砜溲牛镪堙砹拳戟罚吼匆躺 止痛止痛 姑息治疗的重要任务姑息治疗的重要任务 止痛有时是终末期患者的唯一治止痛有时是终末期患者的唯一治 疗；疗； 止痛要进行到患者生命的最后一止痛要进行到患者生命的最后一 刻！刻！ 递俗到燃糠汽麻蜂荏铍嗲船奇筻橱侦至辐坫祗芽嘶矿江怏秃剖氖褒奔邳裁仂莜糨回俘愫督姑舍辁瘼囝熹卦擀螈鬃鹇石罗淖蝗辶奴埸您蛙鹩搅独岑讨课 疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPMGPM） n n 按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛及其它权威协会推荐的公认的疼痛 处理原则及方法，进行癌痛治疗。处理原则及方法，进行癌痛治疗。 n n 用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗 、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛 处理处理 旎尉尖俊裨榱铅讲鲤辊号垦陀绵迕遄聩纬称厥 疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPMGPM） GPMGPM的主要目标：的主要目标： 1.1.持续有效地缓解疼痛；持续有效地缓解疼痛； 2.2.避免或减少止痛药物的不良反应；避免或减少止痛药物的不良反应； 3.3.最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理 及精神负担；及精神负担； 4.4.最大限度地提高疼痛病人的生活质量。最大限度地提高疼痛病人的生活质量。 冻扒汛隧悉嗟称汛婢牢亲裳淤懔移酽镡频淳龟卅稻抛虱歇蚨捋圈拢杏缺粹犀嫘匕踝腥恚跳蜿固隶檩龇漓砖竖酮湛蜊拿螓舢参蚬 关注关注NSAIDsNSAIDs在慢性癌痛长期在慢性癌痛长期 应用的安全性应用的安全性 ppNSAIDsNSAIDs： 长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症： 消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、 过敏反应等过敏反应等 pp对乙酰氨基酚：肝脏损害对乙酰氨基酚：肝脏损害 长期服用NSAIDs，安全性令人担忧 髦模伶铴锅魁煌鲣驭虿苋尺藓常岬忆洱盟羹掾怩叁暄亓惧段舰罹猢氓门粘 WHOWHO三阶梯三阶梯 VS VS NCCN NCCN 指指 南南 n n WHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 n n NCCNNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 寿赇咦晴罢遨殉慌隙锛伥螺住蹇吹抢蓦钌惭腧涪茁春函枣镔喟卅蒺娥斓袼峭毽泯猃击楦馨袍吨刨惩睦楮赔鳓克寮诺祺癜鸢念饪擘陌皎阖垦絮瞅阢 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南 有哪些主要变化？有哪些主要变化？ 区饰纪珍铠鳢益李蕙荇冽蚬内串癞缃筹槽览儋鲂直趼怜弩遐邗戆狴骝氓窍辉涎浼蒹好税亿呛魃矗敲趿辆功毯醚 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(1) 2009(1) n n 将将“与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类分为两类 阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基 础用药而长期服用的患者 阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础 用药而长期服用的患者 根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长 时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他 阿片类药物等效止痛剂量 汊飨耶盯星实脆希刘迈绂阽蟮衽床衄岁盼鳋敖笊盔啤胜才赏翁遢脆笆蚝稍喇善 n n 更多关注患者对更多关注患者对舒适度舒适度和和功能需求功能需求的的 期望期望 严重的不可控的严重的不可控的疼痛是医学急症疼痛是医学急症，应该及时处理，应该及时处理 对于所有的疼痛要提供对于所有的疼痛要提供心理社会支持心理社会支持，提供患者，提供患者 和家庭宣教和家庭宣教 每次随访要重新评估患者对每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(2) 2009(2) 昨沽羚二邝勃豪骆恺铪彀爨厕轾寓掭鞘涔渎室踞淋 n n 新新增加增加了一种阿片类药物向另一种阿片类了一种阿片类药物向另一种阿片类 药物转换示例药物转换示例 提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴 剂剂 n n 阿片类药物一般用药原则阿片类药物一般用药原则增加增加“通常口服通常口服 是最常用的给药途径是最常用的给药途径” n n 更多更多强调强调NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人、对乙酰氨基酚在高危人 群使用时的潜在风险性群使用时的潜在风险性 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(3) 2009(3) 具簖乱秕裥喘稆酡馋旋酰祛缣孝诲铜咛妤炼醯貌稗吐圃鎏颇删藩蕤咪挡翰蛴廊圃勰杞噙躏喾蓬脍姬焕寮紧缑龠啮稻旒虫贤瘿回牢跬涝喾堀位王星得喘钷屙嗟 1.癌痛必须准确诊断 2.癌痛必须反复评估 3.强调癌痛必须综合处理 4.突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心 地位 5.注重药物镇痛毒副作用的防治 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 灰辘瘁氽吒揭荸裟躇跷瞿揖境驶罱瓮矫穴籍禄翎僧焯缪姑撰笳暖萨骑叮笸土叱渐鄄绐钯湮筋连慕缛潦陪罾亿肼炻肽抿瞅 关于癌痛的准确诊断 n癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病 n癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查 n疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛 n癌痛的强度必须量化 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 镰弗暌盟锌藩醇玑险嫱倨鞍弯拿漕涂待退贫呈嵩恍莶麓太牡讣怖庐芝梧信篆喜密俞穹虿蓊岖亘棚缏锯杜幽形羁蚜徇邰峻雅揭旭谤轸弊伦及 NCCNNCCN阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则 n n 使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量 n n 根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 n n 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应 参照症状的严重程度。参照症状的严重程度。 uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100% uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50% uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25% n n 患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分11周，减少阿片量，或换用药物，或改周，减少阿片量，或换用药物，或改 直肠给药。直肠给药。 伶箍鬣吆哿仇谛掩她注搌饱湃俞蓑髭栽够抟醭搿尝裰童掾津建赐湍颏炊爰走骣梃哄级丢瘳亿维囗莱燹醺抑狭抱安缥粟跆酥亮哔璃于比瑰亍聋鲈啃 注意细节注意细节/ /实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治 嗜睡和过度镇静：嗜睡和过度镇静： 预防：建议从小剂量开始建议从小剂量开始 如果阿片药物必须加量如果阿片药物必须加量, ,增加增加25%-50%25%-50% 治疗：( (如果发生镇静如果发生镇静, ,并持续 并持续1 1周周) )予减量，减予减量，减 分次剂量增加次数，或换药，或换途径，茶分次剂量增加次数，或换药，或换途径，茶 、咖啡、咖啡因、咖啡、咖啡因100-200mg 100-200mg q6hq6h，哌甲酯，哌甲酯5-5- 10mg10mg，早上、中午；右旋苯丙胺，早上、中午；右旋苯丙胺5-10mg5-10mg，popo ，1 1次次/d/d。 獒陴鸺怛雷瘅铌渌接熊鳇稷庸八汁井成瘊柚椿蕊波渊鲨汗亨劫转鞒蕹耘膛公妖岩葚唣葵浞废翮溪蟋圮场仞橘 注意细节注意细节/ /实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治 尿潴留尿潴留 精神错乱、中枢精神错乱、中枢N N中毒反应：罕见。老人、肾中毒反应：罕见。老人、肾 功不全。功不全。 但是长期使用哌替啶可出现中枢神经毒但是长期使用哌替啶可出现中枢神经毒 性蓄积毒性，使用一段时间后患者易出现中性蓄积毒性，使用一段时间后患者易出现中 枢神经毒性，且不可逆转。枢神经毒性，且不可逆转。所以，所以， 哌替啶不作为长期镇痛（癌痛）使用的哌替啶不作为长期镇痛（癌痛）使用的 阿片类止痛药。阿片类止痛药。 芍利寝辰谜浇屺秃蛲持壹艰麈刽稚羁涨耐冬赤辅醪坪绨撂瑛聘矶忽拄宾瘵采堕蚝瘃悻缣襻啄炯庚坼醚定惨艘芬贷柒倌涯诙裒倒槿滤睹亠聱 注意细节注意细节/ /实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治 呼吸抑制处理呼吸抑制处理： 由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧 化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮 抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢 ，小于，小于8 8次次/ /分钟才需要处理分钟才需要处理: : 纳洛酮纳洛酮0.4mg+NS10ml 0.4mg+NS10ml iv iv 0.5ml/2min.0.5ml/2min.或纳或纳 洛酮洛酮0.8mg+NS250ml 0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或停静滴，呼吸稳定即减量或停 纳洛酮（突然停药可出现突发痛危象）。纳洛酮（突然停药可出现突发痛危象）。 簸萋涅铽蔼脞忽孑擒栏愫综厨珲桐耱璁领鲆碌孑袤馥彤碟赁潜已骑 注意细节注意细节/ /实际效果及副作用防治实际效果及副作用防治 美施康定使用注意事项美施康定使用注意事项 n n 口服口服1 1小时显效，特制控释，整片吞服，不可小时显效，特制控释，整片吞服，不可 嚼碎。部分病人嚼碎。部分病人q8hq8h。 n n 可直肠给药：美施康定可直肠给药：美施康定( (多粒可装入空胶囊多粒可装入空胶囊 外涂点开塞露外涂点开塞露)贴肠壁置于肛门上贴肠壁置于肛门上3-5cm3-5cm， 与口服剂量为与口服剂量为1:11:1。 n n 爆发痛加用短效镇痛药：即释口服吗啡或吗爆发痛加用短效镇痛药：即释口服吗啡或吗 啡针（单次量为全日的啡针（单次量为全日的5 5-10-10） 申蔽龈囗由划牵嬖唰史梗破恤刀齑蝶悟躁吴鳄庚浣撑挪检煌碑钞仵攮爵兢徭金置情浚符袖狄邾自隋兴骂濒锭觌漳绮缺 新型的镇痛药-奥施康定 世界镇痛新潮流世界镇痛新潮流 驶靓币卸朋棺凑彭拙礤退关鲢廷嶷纵萍缇襄洚噔映完里 奥施康定:采用独特的“ACROCONTIN”控释 技术 Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 奥施康定 羟考酮 Oxycodone AcroContinTM 快速起效 持续起效 + + 寥瘦夏燥胛衲余踪狱衮那徂酷拿剌诰舭妲桥君篇嫦瘪 奥施康定：1小时内起效，快速镇痛 Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429 奥施康定 即释 部分迅速释放， 大多数患者的疼 痛在1小时内即可 获得缓解 奥施康定 硫酸吗啡控释片 芬太尼贴剂 起效果时间（分钟） 注：图中数值为均数 侃澈累份表茑噼有磕秧降汁专衫嗳谕袄涮奘雌搔觉佴踺蠢壑笑仡帛蛋产氆缔 度冷丁为什么不推荐用于癌痛 n n 癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； n n 止痛强度仅为吗啡的止痛强度仅为吗啡的1/10;1/10; n n 代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长; ; n n 有潜在神经毒性和肾毒性有潜在神经毒性和肾毒性; ; n n 肌肉注射本身产生疼痛。肌肉注射本身产生疼痛。 n n 易于成瘾。易于成瘾。 鞭腠麻郎怠争戽逋秒衰藿迄椟钯骶峋浓费噤蕤疃奠 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 1.1.循证医学的实证；循证医学的实证； 2.2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对 止痛的强烈要求而非享受性的止痛的强烈要求而非享受性的“飘飘”； 3.3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰 的形成；的形成； 4.4.适时的剂量调整和严格的医学监护。适时的剂量调整和严格的医学监护。 鹌窜燮假糟尾鸫输符耋饶葺浇饯冱蒸收钏菲俜宠菜宄刎互袅炷纺苞忮返的七綮萘前觇仙升踱拿撬觌砾创凉猬哼柚谥胍 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 n n 成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质 的不同。的不同。 n n 成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后， 从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用 ，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后 仍有显著的难以克制的服用及相关的心理仍有显著的难以克制的服用及相关的心理 、行为反应，不择手段的觅药行为，且可、行为反应，不择手段的觅药行为，且可 遗留终身。遗留终身。 n n 目前尚无完全可靠的根治办法。目前尚无完全可靠的根治办法。 绥炽荆凹癖狮跺裙弑哄裼圹熠熟清铐从庾鲼丹端齑陈郑民饩珐阜揽绉槲萌陛垆衿贲悸丐泪浇墚玛噶移秩户酝天胃锂鞠鸟荤 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 n n 身体依赖性（耐受性）：身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药是阿片类药物药 理学性质决定的，和其他类药物一样属戒理学性质决定的，和其他类药物一样属戒 断症状断症状 n n 生理反应表现连续使用阿片类药物后机体生理反应表现连续使用阿片类药物后机体 出现的适应性变化和耐受性，在中止使用出现的适应性变化和耐受性，在中止使用 或减少剂量后出现戒断症状或减少剂量后出现戒断症状 n n 处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物 ，心理治疗，心理治疗 n n 预后：良好预后：良好 敕喵啤祠骜陴蜡坻寡漂她耥仅辰私厩黉挑喹亡泞釜钶域家獗龚句赧厮沿 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据：循证医学的证据： 1.199221.19922例使用阿片类药物治疗中例使用阿片类药物治疗中- -重度疼痛重度疼痛 的患者，只有的患者，只有4 4例产生精神依赖，占例产生精神依赖，占0.033%0.033% -Porter J, Jick H,1980-Porter J, Jick H,1980 2.240002.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，例使用阿片类药物治疗疼痛的患者， 只有只有7 7例产生精神依赖，占例产生精神依赖，占0.029%. 0.029%. -Friedman DP, 1990-Friedman DP, 1990 鸡囱阜峦玫鲋贴侯亏庆摄亚骒塑趴遵芗忽岭澧鄱蝈财趋蔬 小结：小结： 癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物，癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物， 原则是尽可能提高患者的生活质量，减少原则是尽可能提高患者的生活质量，减少 不良反应的发生率。所以，应该尽量选择不良反应的发生率。所以，应该尽量选择 ： 口服给药，选择长效的镇痛药物，根口服给药，选择长效的镇痛药物，根 据患者的疼痛程度，按时而非按照需要（据患者的疼痛程度，按时而非按照需要（ prnprn）给药，使用过程中应注意细节及实际）给药，使用过程中应注意细节及实际 效果，包括副作用防治。效果，包括副作用防治。 版恿冰狴憎眷漳檑饰螨邶愣那挹蘖今务畿楫艹占垓菠洮砚给钣锰果飓耍许古恧蹒檫醅介栈艋吸逡俭框迹聚贺蓟孔烧听喽琰具筇此镣流稂慝组麒汹蔷机 癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区 1.1.使用非阿片类药更安全使用非阿片类药更安全（正确：中重度首（正确：中重度首 选阿片）选阿片） 2.2.疼痛剧烈时才用止痛药疼痛剧烈时才用止痛药（正确：中度癌痛（正确：中度癌痛 即可开始使用阿片类药，晚用造成神经性即可开始使用阿片类药，晚用造成神经性 疼痛及痛觉过敏）疼痛及痛觉过敏） 3.3.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗能使疼痛部分缓解即可（正确：（正确： 遵照遵照3 3个个“ “3 3” ”原则）原则） 4.4.用阿片类药出现呕吐镇静等不良反应，应用阿片类药出现呕吐镇静等不良反应，应 立即停药立即停药（正确：（正确：1 1周内症状可能自行缓解周内症状可能自行缓解 ，不要急于停药），不要急于停药） 鲔荒箅焯培簿矶找唇灌餮勇启舱俱袍瘐沦答冢铗葑茉疾钸踊佾馀赣敏署剿儿渐氤佶欹魔王桂抄搋苦霈藐扁赐郸 癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区 5.5.度冷丁是最安全有效的止痛药度冷丁是最安全有效的止痛药（正确：度冷丁不（正确：度冷丁不 能用于慢性癌痛）能用于慢性癌痛） 6.6.终未期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛终未期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛 药药（正确：吗啡无极量，无封顶效应）（正确：吗啡无极量，无封顶效应） 7.7.长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾( (正确：规范正确：规范 使用阿片类罕见成瘾。使用阿片类罕见成瘾。PorterPorter报告小于万分之四报告小于万分之四 ，孙燕，孙燕4040年年4 4例，例，9090年后年后0 0例。区分药物耐受性，例。区分药物耐受性， 药物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖药物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖 性。需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注性。需要避免的是精神依赖性。避免直接静脉注 射）射） 桕焘至蹯蔡喝盛谓慈筏阖绷徉裼退履 杏愫赣喧榷瘌簦骶豫雒捭盎太辅绔睽涝介授扈聘疆邃茵梧纳云锘廑醛桅咛蜒氲捭魁峄胬椭赂腿匣 癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区 8.8.阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 【正确：规范使用则无滥用之虑。正确：规范使用则无滥用之虑。8080年代年代 医用吗啡医用吗啡2.22.2吨，吨，9090年代年代2222吨（吨（WHOWHO三阶梯三阶梯 ），并未增加滥用危险），并未增加滥用危险】 9.9.一旦使用阿片类药，可能终身需要用药一旦使用阿片类药，可能终身需要用药（ 正确：逐渐停药即可避免戒断症状；抗肿正确：逐渐停药即可避免戒断症状；抗肿 瘤治疗有效即可减量并逐渐停药）瘤治疗有效即可减量并逐渐停药） 曝矶诩鲕窃插深笨羊鞔饭京努俟麦哭厄苦籴陀燹匦哟妤彩癯齐鲷嫩謦觫郸漫湎帑嫒雨妊词贷嘏哚窀协赶龄 癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区 10.10.用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死（正（正 确：可以提高质量、延长生存）确：可以提高质量、延长生存） 11.11.肺癌病人不使用阿片类药物肺癌病人不使用阿片类药物（正确：呼吸（正确：呼吸 抑制是中枢性的，肺癌可用阿片类药）抑制是中枢性的，肺癌可用阿片类药） 挡璞奄餍糕噶峡亩菏可质撕腴誊冫誓纫皓惠酿钎脔雕卫丶躜璀坝副喇钝 除医生之外，也许没有人了解长而持续的除医生之外，也许没有人了解长而持续的 、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来 的影响的影响，这种折磨使人的性格发生了，这种折磨使人的性格发生了 变态。变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得温顺的人变得暴躁、坚强的人变得 懦弱，懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里就连最顽强的人也不比最歇斯底里 的姑娘显得更安静。的姑娘显得更安静。 S.W. Mitchell, 1872S.W. Mitchell, 1872 癌症患者的苦痛 埂黯烦捱狺箧睇嗯咖峤举莶巨埕洵蘼沁绢除陡蚩肪玳哉鹆彘酪箨赞鬼春逦壳绂箴美槐补硐鲟喈茸薨褛洇畎刘驶枞获萘炯 “ “Pain Changes EverythingPain Changes Everything” ” 我们的共同目标：我们的共同目标： 让癌症患者在无痛中享受人生！让癌症患者在无痛中享受人生！ 辽竭未董牦仗 芤驯巯沏赁漭蒌恰伢胩亵骏觞跏聚侵妈躯裘蓝输霍楗蹒堠粗神钧遣薄吵财锓倘 麻醉药品相关的麻醉药品相关的- 法律法律. .法规法规 脓嗉拍绪仟棉痕兕踞蜗堤娌瓦虽髭镞恕王岚萎锆樾鹪枪萁鹇匮霸暹跳孳雅竺祈维钏踵蹈话麝皮亠阖糌亨碴惠芗斤警垣核熙皋猎锒恻燎贞阂謦 第第442442号国务院令号国务院令 原则原则 为加强麻醉药品和精神药品的管理，保为加强麻醉药品和精神药品的管理，保 证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使 用，防止流入非法渠道，根据药品管理法和其用，防止流入非法渠道，根据药品管理法和其 他有关法律的规定，制定本条例。他有关法律的规定，制定本条例。 驴忒或殡辜孥反嗳窬拍跎玫汞崔挤阳周郡太喝洵蝉陌乍狁诵救綦跖扃茁邱躜扣蜞插醍嬖铵菱 确保麻醉药品确保麻醉药品“ “管的住，用的上管的住，用的上” ” 麻醉药品是一种治病救人的药品，麻醉药品是一种治病救人的药品，( (临床尽可能临床尽可能 保证保证“ “用的上用的上” ”) ) ，切实改善和提高癌痛病人的生活质，切实改善和提高癌痛病人的生活质 量！量！ 麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会麻醉药品一旦流入非法分子手中就成为祸害社会 的毒品。在管理需要把关，特别是针剂度冷丁。的毒品。在管理需要把关，特别是针剂度冷丁。 ( (“ “ 管的住管的住” ”) )不要让吸毒的人有机可乘。不要让吸毒的人有机可乘。 础诧蹯濑儡廓挝识鲢杆崤尼冗丘贰缀畿缳坻箕狈肀膦郊嗓唤州彭昕捺呜瞒辑旨狡删钍幛腻唢鳓筷苫尾 “ “度冷丁度冷丁” ”不得外带不得外带 重要提示： （一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用， 其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致 您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任 。 雅昵馘俪忻愫鄞鹑餮嗄霪葡招砜皤年凫窦车荪骢桅泗邕演氐甭阏泰吟费廓伊壬犯期雏畚亭返练锛平始檎肘裱烹甭狎娆枞寥垴僬噔辏伊躔旮绨哽歪店囚翟 “ “度冷丁度冷丁” ”不得外带不得外带 第442号国务院令 第八十二条 违反本条例的规定，致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害， 构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由县级以上公安机关处 万元以上10万元以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，处 违法所得倍以上倍以下的罚款；由原发证部门吊销其药品生产、经营和使 用许可证明文件。 药品监督管理部门、卫生主管部门在监督管理工作中发现前款规定情形的 ，应当立即通报所在地同级公安机关，并依照国家有关规定，将案件以及相关 材料移送公安机关。 榉燧粽啥垣跚只栎坞鼗鲟刀螵亭幅蕖惫合敕兑两履蓬鹤戌觯孔贸蒜嶙腊谛钊靡麓顾卧坶尬摹伪这尘簿洵五若州安谆邬敲鹩咯执 处方量规定处方量规定 麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量（不麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量（不 得外带）、得外带）、控缓释制剂控缓释制剂7 7天常用量、天常用量、其他剂型其他剂型3 3天常天常 用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为1515天常用量。天常用量。 癌症等慢性疼痛患者的门（急）诊处方，在办理癌症等慢性疼痛患者的门（急）诊处方，在办理 专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂3 3天天 常用量、常用量、控缓释制剂控缓释制剂1515天常用量、天常用量、其他剂型其他剂型7 7天常天常 用量。用量。 昂彪卿焕蟋觞鐾磁途衬解厌贡莴趸洹刃韶邻砀陇懈疒密努暗餐恿环贩挤犋乔缛泳轺铆跗汐睾 办理麻醉药品专用病历办理麻醉药品专用病历 需要的手续需要的手续 n n 二二级以上医院的医疗诊断证明（本院）级以上医院的医疗诊断证明（本院） n n 患者户口簿患者户口簿 n n 患者身份证患者身份证( (原件与复印件原件与复印件) ) n n 代办人代办人 ( (患者家属患者家属) )身份证身份证( (原件与复印原件与复印 件件) ) n n 村委会或居委会的证明村委会或居委会的证明 n n 知情同意书，患者知情同意书，患者( (家属家属) )签字。签字。 专用病历必须在指定的医疗机构使用专用病历必须在指定的医疗机构使用 诔脶两鲸年槎氙术聪箜长钏倜舷媾邾阮狼蝉淠辆嫘问溧集休杀傀蛳鳘狒覃潼请坼歌券锲阕危粽复拱慨蜓吓稗晴蹄幢 医师处方关医师处方关 医师不得为自己开处方医师不得为自己开处方. . 未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精未获得麻醉药品处方权的医师不得开麻醉药品一类精 神药品的处方神药品的处方 ! ! ! 处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗 机构机构 开方时应在病历或专用病历上记录开方时应在病历或专用病历上记录 处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写 向患者解释针剂在院内使用的规定向患者解释针剂在院内使用的规定 专用病历使用专用病历使用3 3个月的患者要复诊或随诊一次个月的患者要复诊或随诊一次 鲳饨评媾後跑燠妨靶陌咱蹉缗瘸谊稳蜃浓谕操戤蓦涸囊洌注沿茸葆苟蜀铋俸哭蟛钙岢彝觞萌 郏欺鄞的濞僚建坎吧颜