颅脑损伤患者镇静的药物选择课件 (2)

颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标 GCS:格拉斯昏迷评分 颅脑损伤患者需要镇静可能的原因 颅脑损 伤患者 躁动； 疼痛； 吸痰； 咳嗽； 插管。 血压升高 胸腔内压升高 颈静脉回流受 阻 脑血流增加脑氧代谢率增加 缺氧 缺血性脑损害 大脑自动调节丧失，需要镇静 颅内压升高 脑血容量 镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率 降低 镇静 可改善 可 降 低 可降低 可 降 低 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢 率与丙泊酚相似 5 ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动 脉血氧饱和度 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高 6 该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输 注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg/h。 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 P0.01 P0.01 给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。镇静因高甘油 三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数 在改善大脑血管自我调节功能方面 ，咪达唑仑明显优于丙泊酚 Anesth Analg 2010;111:1279. 咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节 ，而丙泊酚没有此作用 * P 0.05 (与基线相比) P 0.05 (与安慰剂和对照组相比)*, GainLF(cm/s/mmHg) 注：用咪达唑仑镇静时，gainLF显 著下降。 gainLF：平均动脉压改变对脑血流 波动的转换，即大脑血管的自我调 节功能的改善作用 停用镇静剂后 咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利 8 Sandiumenge Camps A, et al.Crit Care Med. 2000;28(11):3612-9. GCS评分 该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪 达唑仑持续输注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg/h。 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 颅脑损伤 继发性癫痫 Minerva Anestesiol 2011；77:1-2 5-25% 咪达唑仑比丙泊酚对癫痫的控制率更高 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑比丙泊酚停药后癫痫复发发生率低 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑比丙泊酚治疗癫痫的成功率更高 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑可降低癫痫治疗中病人的死亡率 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 小结 1.在降低ICP，改善动脉血氧饱和度以及改善脑灌注压方面 咪达唑仑和丙泊酚的作用都是相似的 2.咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高 3.在改善大脑血管自我调节功能方面，咪达唑仑明显优于 丙泊酚 4.停用镇静剂后，咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有 利 5.咪唑安定在治疗癫痫方面，成功率、复发率都优于丙泊 酚 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 咪达唑仑比丙泊酚循环更加稳定 P0.01 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2 咪达唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2 心 率 丙泊酚在NICU中PRIS发生率高达10.4% 19 Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70. Roberts R, et al. Crit Care Med 2008; 36:A180. Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. PRIS:丙泊酚输注综合征 颅脑损伤患者镇痛镇静剂剂量推荐 20 镇静剂单次给药持续给药 指 南 推 荐 硫酸吗啡0.010.15mg/kg4 mg/h，按需滴定，可被纳洛酮逆转 咪达唑仑0.020.08mg/kg24 mg/h，可被氟马西尼逆转 芬太尼2 g/kg 25 g/(kg.h) 舒芬太尼1030 g0.052 g/kg 丙泊酚0.5 mg/kg2075g/(kg.min)，5 mg/(kg.h) 镇静剂单次给药持续给药 隆 德 概 念 推 荐 芬太尼-25g/(kg.h) 硫喷妥钠2-3mg/kg0.53mg/(kg.h) 咪达唑仑-520mg/h 美托洛尔0.030.05mg /kg68 iv 相应剂量持续输注 剂量推荐 咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂 序号理想镇静剂特点咪达唑仑 1起效快+ 2恢复快+ 3易滴定+ 4清除率可预测+ 5降低颅内压 6降低脑血流 7降低脑氧代谢率 8维持大脑自身动态调节功能 9维持脑血管对脑PaCO2的正常反应性 10 价格低廉 11 心血管抑制反应小 Citerio G,et al.Curr Opin Crit Care. 2003;9(2):120-6. 咪达唑仑镇静有脑保护作用，能明显降低颅内压、改善血氧饱和 度和大脑血管自我调节功能，因高甘油三酯血症和未充分镇静引 发的治疗失败患者数明显低于丙泊酚 咪达唑仑对癫痫发作的控制和安全性优于丙泊酚 咪达唑仑镇静更安全：循环更稳定、无输注综合征 咪达唑仑颅脑损伤患者理想的镇静用药 小小 结结 Q&A 1、下列哪一种镇镇静方式更适合机械通气患者？ （A）间断镇静 （B）连续镇 静 （C）程序化镇静 （D）按需镇静 2、程序化镇镇静的核心环节环节 是？ （A）镇静方案的设计 （B）镇静的监测与评估 （C）每日唤醒 （D）镇 静镇痛的撤离 3、对对神经经重症患者，镇镇静治疗疗主要通过过哪些机制发挥脑发挥脑 保护护作用？ （A）降低脑代谢、控制ICP （B）辅助低温治疗 （C）控制癫痫持续状 态 （D）以