大内科病例讨论课件

肝肾功能衰竭、高血压、 脱发、 大量腹水等 中大附三院肾内科 石成钢 病例特点（临床表现1） 男，49岁，商人 乏力纳差70天，恶心呕吐半个月入院 入院前1月体重下降15KG 无发热（整个病程一直体温正常） 血压高4年，反复头疼，间断服止痛药 肾结石20年 入院时体检：血压高，肝大， 病例特点（实验室1） 一、呼吸系统 1、胸片：右胸腔积液 二、血液系统 1、血象：血小板一直少，余二系正常 2、骨髓：增生减低、分叶核比例高 三、泌尿系统 1、肾功能衰竭 2、彩超：右肾偏小，右肾小结石 病例特点（实验室2） 四、消化系统 1、肝功能从严重损害到基本正常 2、胆红素渐升高，白蛋白渐下降 3、腹水从不明显到超大量 4、腹水多为漏出液，多红细胞 5、食道钡餐：食道下段静脉轻曲 6、B超、彩超、MR、DSA：肝大，腹 水，脾大？门脉高压？布-加？ 病例特点（实验室3） 五、内分泌系统 1、甲功七项：基本正常 2、尿17-OH，17-KS：基本正常 3、血、尿皮质醇：基本正常 4、血PTH高 六、风湿“系统” 1、自身抗体：ANA 1：100(+) ACA IgG(+) 余（-） 2、体液免疫、补体：基本正常 病例特点（实验室4） 七、心血管系统 1、心肌酶谱：时有不典型升高 2、心电图：ST-T波异常 3、彩超：高心，颈总动脉粥样硬化 八、神经系统 1、腰穿：脑脊液基本正常 2、CT、MR：苍白球钙化，轻脑萎缩 3、肌电图：神经源性损伤 病例特点（实验室5） 九、感染“系统” 1、肝炎系列：全阴性 2、自身免疫肝炎：全阴性 3、抗HIV：（-） 4、钩体抗体： （-） 5、大便肝吸虫： （-） 十、理化中毒 1、尿砷：二次正常，血砷有一次偏高 2、尿汞：正常 3、血未知毒物分析：未检出可疑毒物 住院病程主要演变 26/7 3/8：传染科 9 天 3/8 21/9：肾内科 52天 18/81/10：一直血液透析 21/930/9：肝胆外科 10天 30/91/10：肾内科 半天 1/10 6：45 死亡 主要诊断思路 入院开始阶段： 肝功能损害明显：主要的代谢器官 肾功能损害明显：主要的排泄器官 中毒？！ 肾穿刺活检迟迟无法做！ 住院中后期： 腹水为突出表现 血管彩超、MR、DSA：布-加综合征？ ！ 尸解报告（病理诊断） 肝多灶性出血性坏死，部分肝细胞脂肪变性及淤胆 腹腔血性积液8200ml（深红，不透明，外观接近血） 原发性高血压病（心肌肥大，颗粒性固缩肾） 肾小管弥漫性钙化伴局灶性肾小管坏死 全身多器官水肿（心、脑、肾、肺、胃肠、胰、睾丸） 上述器官小血管炎伴纤维样坏死及出血 慢性胰腺炎伴胰腺导管钙化 冠状动脉粥样硬化症 睾丸广泛性小动脉炎伴血栓形成，睾丸生精抑制 未发现腹腔大血管、肝动脉、门静脉、下腔静脉等异常 固定后肝组织未检出砷元素 肝组织扫描电镜加能谱分析：砷临界水平，无其它金属 尸解报告（死亡原因） 失血性休克 多器官功能衰竭（肝、肾、心、脑 、肺等） 不排除中毒 砷化物（砒霜）中毒（慢性 ） 接触史 皮肤：色素沉着，角化过度，花斑状，疣 状隆起，出血、坏死、潰疡，皮肤癌 消化不良，腹泻，消瘦 肝脾肿大 头痛，头晕 造血功能抑制 周围神经病 尿砷 2umol/L(0.15mg/L) 发砷 2.7umol/100g(0.2mg/100g) 系统性血管炎 巨细胞动脉炎 大动脉炎 结节性多动脉炎 川崎病 Wegener肉芽肿 变应性肉芽肿血管炎 显微镜下多血管炎 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎 结节性多动脉炎 体