肝门部胆管癌的分型与手术策略课件

肝门部胆管癌的分期与手术策略 浙江大学医学院 附属二院 曹利平 u肝门部胆管癌:是指肝总 管、左右肝管及其汇合部 发生的恶性肿瘤,也称近端 胆管癌或高位胆管癌。 定 义 Bismuth-Corlette 分型 Bismuth和Corlette在1975年提出了肝门 部胆管癌的临床分型，1988年进行了补充 修改，是目前临床最常用的分型方法。 但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血 管及肝组织，也与患者的预后无相关性。 I型：肿瘤位于肝总管 ，左右肝管汇合处未侵犯 。 II型：肿瘤侵犯左右肝 管汇合处 Bismuth-Corlette 分型：I型及II型 IIIa型：肿瘤位于左右 肝管汇合处，并侵犯右肝 管 IIIb型：肿瘤位于左右 肝管汇合处，并侵犯左肝 管 Bismuth -Corlette分型：III型 IVa型：肿瘤位于左右 肝管汇合处，并侵犯双侧 肝管 IVb型：肿瘤侵犯肝管 汇合处，并呈多灶分布 Bismuth -Corlette分型：IV型 Aljiffry et al. Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma: A Systematic Review of the Current Literature. J Am Coll Surg. 2009,208(1):134- 147. 用于制定术前手术方案 研究未发现Bismuth分型与远期生存 率存在相关性 Bismuth -Corlette分型的意义 Tis：原位胆管癌 T1 : 浸润肌层或纤维层 T2a: 侵及胆管周围纤维组 织 T2b: 侵及胆管邻近肝实质 T3: 侵犯单侧门静脉/肝动 脉 TNM 分期（UICC/AJCC 第7版） T4: 侵犯门静脉主干或双侧分支；或肝总动脉；或双侧II 级胆管；或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润 N0：无淋巴结转移 N1：局部淋巴结转移（ 胆囊管、胆总管、肝动 脉、门静脉旁） N2: 远处淋巴结转移（ 主动脉、肠系膜上动静 脉、下腔静脉、腹腔动 脉旁淋巴结转移） M:远处脏器转移 TNM 分期（UICC/AJCC 第7版） NCCN Guidelines TM Version 2.2011 Staging Hepatobiliary Cancers 主要用于判断肿瘤分期，与肿瘤预后密切相 关。 TNM 分期的临床意义 日本JSBS分期系统(Japanese Society of Biliary Surgery） 日本JSBS分期系统 日本JSBS分期系统 与TNM一样，对于行手术探查和试 图根治性切除的患者，可以按照不同 的预后进行精确的分类。 复杂的分期系统限制了它的应用 。 日本JSBS分期系统的意义 Gazzaniga 分期系统 Gazzaniga 在1985年提出 是第一个考虑了胆管和血管侵犯的分期系 统。 根据术前检查对两个要素进行评估: 按照Bismuth-Corlette分型的胆管浸润程 度及门静脉肝动脉的侵犯情况. 这个分期 将患者分成了有不同预后意义的四个期 I期：仅为腔内扩散的 肿瘤，近端距胆管汇合处 2CM II期：肿瘤胆管内扩散 ，伴有一侧叶间胆管和/或 段间胆管侵犯，且伴有单 侧叶门静脉侵犯 III期：腔外扩散的肿 瘤近端扩展至单侧血管蒂 并侵犯对侧且侵犯对侧血 管蒂中的一个结构 Gazzaniga 分期系统 IV期： 胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴 有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支 I期：行单纯胆管切除 II期：联合胆管切除的肝切除 III期：联合血管切除和重建的肝脏胆管切除 IV期：姑息性非手术治疗 Gazzaniga 分期系统的意义 MSKCC分期系统 （Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter） Blumgart领导的团队在1998年提出的肝门 部胆管癌的T分期，当时分为四期，2001年 Jarnagin进行了修改将原来的III、IV期合 并（改良T分期）。 根据预后值和治疗的指征将患者分成三个临床期 根据术前影像学检查的三个参数进行分期 MSKCC分期系统 MSKCC分期系统 I期的切除率为 69%, II期的为31% 而III期的为 0%。 远期效果也与分期有 关,中位生存期I期的为20个月, II期的为 13个月III期的为8个