消化道出血幻灯片课件

消化道出血 临床表现 l.呕血:呕血或咖啡色物 l.黑便:柏油样便 l.便血: l.便潜血: l.失血和贫血症状 l 血液:-%体重. 急性上消化道出血来源 l 原 因 比例(%) l消化性溃疡 - l静脉曲张 - l马万氏综合症 - l胃十二指肠糜烂 - l糜烂性食道炎 - l恶性肿瘤 - l原因不明 - l上消化道出血收入者年发病率 .% 死亡率% 急性下消化道出血 l痔 l肛瘘 裂 l血管病变 l 血管畸形,静脉曲张,缺血性肠病 l肿瘤 l肠炎 lNSAID l原因不明 初步评价 l出血部位 l上胃肠 黑便 % l结 肠 便血 % 各论 l消化性溃肠 l高危人群 l 血液动力学不稳定 l 输血量多 l 呕血或便鲜血 l 高龄 l 同时伴发其它疾病 治疗 l药物治疗 l 洛赛克 l 胃PH增加到促进凝血 l内境治疗 l 电凝 l 热灼 l 注射无水酒精 :万肾上腺素 l手术治疗 l 保守治疗后仍有活动性出血或可见 血管,约占/ l/ 到年复发 预防措施 l根治幽门螺旋杆菌 l停服NSAIDs或改用COX-2抑制 l全剂量抗分泌治疗 l 酸抑制剂 l 抗酸 l H2AR拮抗剂 l 质子泵抑制剂 l 粘膜保护剂 马万氏综合症 l%自愈 食道静脉曲张 l双囊三腔管 l内镜 l 硬化 套扎治疗 l生长抑素及其衍生物 l 奥曲肽微克 l 施他宁微克 l垂体后叶素 l心得安 l介入治疗(TIPS) l手术治疗 分流减压 出血性或糜烂性胃炎 l胃镜下有出血糜烂 l原因:非固醇类抗炎药 l 酒精 l 应激:创伤 烧伤 脑血管病 l治疗:预防 其它原因 l十二指肠炎 l新生物 l主动脉肠瘘 l主动脉食管瘘 l血管性病变 l 遗传性出血性毛细血管扩张症 小肠出血 l血管扩张 l肿瘤:腺癌 平滑肌瘤 淋巴瘤 良性息肉 l 类癌 转移癌 脂肪瘤 l克隆氏病 l炎症 l缺血 l血管炎 l小肠静脉曲张 l憩室 l肠套叠 lNSAID 结肠出血 l痔出血 l肛裂 l缺血性结肠炎 急诊处理 l年龄 l询问病史 l体格检查 l血尿便常规 l血型 l血小板 l输血前准备:协议 抗原抗体 备血 l肝肾功能检查 l心电 图 B超 l建立静脉通道 大针头 l内科止血及药物治疗 l 急性上消化道出血 血流动力学稳定 否则 血色素未下降 急诊胃镜 常规胃镜 溃疡 食道静脉曲张 马万氏综合症 活动性或可视血管 血凝块 基底清洁 内镜治疗 活动性 非 内镜治疗 不治 不治 内镜 不治 ICUd ICU1-2天 病房天 病房天 出院 病房-天 病房-天 出院 l 急性下消化道出血 l 无血流动力学改变 有改变 l 胃镜 l 岁 l 结肠镜或造影 l乙状结肠镜 结肠镜 l 出血停止 轻中度出血 严重 l 结肠镜 小肠窥镜 小肠窥镜 血管造影 l 灌肠 核素或血管造影 小肠窥镜 l 血管造影 术中内镜 手术内镜 l 消化道内镜检查 l食道 胃镜 l 十二指肠溃疡与钡餐同 l 胃溃疡优于钡餐 l 便于治疗 l结肠镜 l 粘膜疾病金标准 l 内镜 息肉 癌 l 钡餐 憩室 狭窄 l小肠镜 l 不能解释的小肠出血 l胰胆管逆行造影 l 诊断治疗 l内镜超声 l 食道胰腺直肠恶性肿瘤分期胆 管结石胆囊疾病胃肠粘膜下病灶 慢性胰腺炎 内镜检查的危险 l出血 穿孔 感染（狭窄扩张 切开引流 硬化治疗） l胃镜 结肠镜检查1：1000 l治疗时1：100 ERCP后胰腺炎5 奥迪氏扩约肌功能失常时25 急诊内镜检查 l适应症 l休息时低血压 l反复呕血 l胃管内反复冲洗仍有血 l需要输血才能维持血压 l有失血休克 l肝硬化 l凝血功能障碍 l年龄70 l有呼吸 肾功能不全 l（因为有再出血的危险） 特殊问题 l 内镜治疗感染预防 l 患者情况 操作程度分级 预防用药 l瓣膜病 人工换瓣术后 高危 建议使用 l心内膜炎 体肺分流 低危 随意 l血管生物材料 l风心病二尖瓣脱垂 高危 随意 l先心病 心肌病 起搏器 低危 不用 l心脏搭桥 人工关节 l l注：危险分级：高危：狭窄扩张 硬化 胆道梗阻 ERCP l 低危：常规内镜 套扎 l l建议使用抗生素 l胃镜 阿莫西林2g 术前1小时 l 氨 青霉素2gIV 术前30分 l 克林霉素600mg口服 l结肠镜 庆大1.5mg/kg (120mg) l 氨 2g 术前30分 l 阿莫西林1g 6小时后口服或万古霉素1gIV 特殊问题二 l内镜检查前抗凝 l高危操作 血栓高危人群 血栓低危人群 l 检查前停华法灵3-5天 停华法灵3-5天 l 当INR低于治疗范围时 检查后继续用 l 用肝素 l低危操作 无需停抗凝药 l 当INR高于治疗范围时 l 推迟检查 同上 l注:高危人群包括瓣膜疾病房颤 二尖瓣机械瓣或有栓 l 塞史 l 低危人群包括无合并症或无瓣膜病的阵发房颤 主动脉机械瓣 l 生物瓣 深静脉血栓 l高危操作:扩约肌切开 内镜超声针吸活检 l 狭窄扩张 静脉曲张治疗 胆道 l 扩约肌切开 胃镜下切开缝合 l低危操作:常规内镜 ERCP 单纯内镜超声 肠缺血类型 l 疾病 病因 临床特征 诊治 l 肠系膜 房颤或风心病 急性中央型 立即血管造影 l动脉栓塞 时