强迫症2015课件

Company LOGO 远离强迫症的困扰 朱志先 导 入 v 在现实生活中，我的生活，暗淡无光，我的人生 ，坎坷迷茫。我的所做所为不被家人所理解，不被恋 人所接纳。 我记不清，有多少次，对抗它的心理骤然升起， 我暗下决心，甚至用拳头在墙上打出了血；我也记不 清，有多少次，我努力控制却无济于事。我也想做个 好孩子，做个学习好、活泼开朗的人，但是我却因为 强迫症带来的困扰而一次次陷入痛苦。 ！ 强迫症患者的网络日记 强迫症 一、概述 二、临床表现（重点） 三、治疗 一、概 述 v（一）含义 强迫症，是严重影响个体日常生活的一种 心理障碍，以反复出现的强迫观念和强迫行为 为主要临床表现。 思考：如何分辨“正常与不正常的强迫症状”？ 强迫症患病率高 v 强迫症是仅次于抑郁症、酒精和物质滥用、社交恐怖症的第四位常见精神障碍1 v 强迫症总体人群患病率约为 1-3%2,平均发病年龄约为22-36岁3，终生患病率约为2-3%1 百分比 患病率终生发病率 国内调查显示：强迫症患病 率为0. 3 %，城乡比率相近， 终生患病率约为2. 6 %4 强迫症年患病率与终生患病率高 百分比 年发病率终生发病率 1.1-1.8% 1.9-2.5% 一项跨国精神疾病流行病学研究显示：强迫症年发病率和终生患病率高，其 复杂性、难治性及严重性日益受到人们的重视 v 美国(1984)5大城市调查： 终生患病率为2.5% 6个月的时点患病率为1.6% v 我国（1986）12地区调查： v 患病率0.03% v 男性发病高峰13-15岁，女性20-24岁 v 男女比例基本接近 强迫症覆盖人群广泛，好发于特殊人群 强迫症已经影响了世界 2-3%的人口 失业者及经济状况较差人群 离婚和独身人群 单亲家庭人群 强迫症病程迁延，严重影响患者生活质量 家务工作人际关系社会生活 SDS*评分损伤患者比例 *SDS： Sheehan Disability Scale，席汉残疾量表评分，1-3为轻度损伤；4-6为中度损伤；7-10 为严重损伤 强迫症是一种慢性波动性疾病，一般经过适当的治疗，强迫症状可在 数周或数月内减轻 ，但病程迁延，常需数月甚至数年方可明显改善2 强迫症严重影响患者的角色功能1 强迫障碍的疾病负担 v强迫障碍位列世界银行和世界卫生组织排名第 十位的致残性疾病 v在1544岁女性中，该疾病甚至成为前五位 致残性病因。 一、概 述 v（二）强迫症状的特点 1、症状反复持续出现，患者完全能够察觉。 2、症状具有“属我”性 。 3、症状往往令自己内心焦虑、痛苦。 4、患者有强烈抵抗欲望，但难以控制和摆脱。 核心特点：“强迫”与“反强迫”并存 一、概 述 唉，我不停地写着同一句话 “我想让我的强迫行为停下来！” 二、临床表现 v（一）强迫观念(obsessions) v（二）强迫行为(compulsion) 强迫症主要表现 强迫行为 沈渔邨， 精神病学第5版. 602-603. 强 迫 怀 疑 强 迫 回 忆 强迫 性穷 思竭 虑 强 迫 洗 涤 强 迫 检 查 强迫 性仪 式动 作 强 迫 计 数 强迫观念 强迫症 二、临床表现 v（一）强迫观念： 它是核心症状，指以刻板形式反复进入患者意识 领域的思想、表象或冲动意向。 v 强迫性穷思竭虑 强迫思维 强迫怀疑 强 强迫联想 迫 强迫性回忆 观 强迫表象 念 强迫意向 二、临床表现 （1）强迫性穷思竭虑 v 对日常生活中的一些事情或 自然现象，寻根究底，明知缺乏 现实意义。 Eg. 1+1=2？ 为什么太阳只出东边升起来呢？ 秋天的叶子为什么会变黄？ 为什么把桌子叫桌子而不叫椅子？ 为什么“我是我”？ （一）强迫观念 v1、强迫思维 v 到底先有鸡，还是先有蛋？ 强迫症患者自述： v “什么叫成功，成功是不是有一个公式”？ v 然后就反反复复的想，做功课时想，工作时想， 睡觉前也想，他与那种有探索精神的人不一样， 有探索研究的人有时候会放弃这种想法，甚至转 移到其他的研究方面。 v 而强迫性思维的人不是这样，如果他们停止思考 这些问题，他们就仿佛生活的秩序被打乱，会明 显的感到不安。 二、临床表现 （一）强迫观念 v1、强迫思维 （2）强迫怀疑 v 对自己的言行的正确性反复产生 怀疑。 Eg. 门窗、抽屉、煤气罐、答题卡、 写信 二、临床表现 （一）强迫观念 v1、强迫思维 （3）强迫联想 v 患者脑子里出现一个观念或看到 一句话，便不由自主地联想起另一个 观念或语句。 如果联想的观念或语句与原来的 相反，就被称为强迫对立性思维。 Eg. 好人坏人 神圣肮脏 拥护反对 二、临床表现 （一）强迫观念 v1、强迫思维 （4）强迫性回忆 v 对过去的经历、往事等反复回忆，虽知 毫无意义，但总是反复萦绕于脑中，无 法摆脱。 Eg. 在看书时，反复出现半年前考试时曾作弊的 经历 二、临床表现 （一）强迫观念 v2、强迫表象 反复呈现逼真、形象的内容；出现的表现 常常是令患者难堪或厌恶的。 v 多见的是生殖器或性行为的形象。 v 思考：强迫表象与强迫思维？ 二、临床表现 （一）强迫观念 v3、强迫意向 患者怀有一种即将要行动起来的冲动 感，但他从来不会有真正的行动。 v 这类冲动常常是伤害性的，或者是非 常有悖伦理常规。 二、临床表现 （一）强迫观念 v 3、强迫意向 v （案例） 我总有一些“可怕”的想法，当我想到自己的 男朋友时，会希望他去死；当母亲下楼梯时，我 会希望她从上面滚下来摔断脖子；当姐姐说要带 他的小孩去河边时，我会希望他们都被淹死。 这些想法简直快把我弄疯了。我爱他们；为 什么我还希望他们遇上这么可怕的事情呢？我怎 么这么可恶呢？也许让我去死都比“诅咒”我所爱 的人更好！ 强迫观念 强迫行为 二、临床表现 为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板 行为或动作。 往往是借此抵消强迫观念所激发的焦虑，但 其缓解仅仅是暂时的。 强迫洗涤 强迫整理 强迫检查 强迫计数 强迫询问 强迫性仪式行为 v（二）强迫行为 二、临床表现 1、强迫洗涤 反复地洗手、洗衣、淋浴 、打扫清洁 思考： 强迫洗手？ 强迫搓手？ （二）强迫行为 二、临床表现 2、强迫整理 表现为按某种固定的样式或顺序摆放某些物体 ，过分要求整齐。 eg.男，36，其怪癖为必须把抽烟后的烟蒂 在烟灰缸里按一个固定的逆时针的顺序很整齐地 放置，如感觉不整齐，就多次整理。 （二）强迫行为 二、临床表现 2、强迫整理 讨论： 强迫洗涤、强迫整理？ 它们是洁癖吗？ 强迫症与强迫型人格 差异： 对“症状”的喜爱程度 （二）强迫行为 二、临床表现 3、强迫检查 反复地检查门是否锁好、 开关是否关闭，几十次，上百次 Eg.电视机、衣柜、答题卡。 （二）强迫行为 二、临床表现 4、强迫计数 台阶 楼层 树木 书本 电线杆 汽车牌 （二）强迫行为 二、临床表现 5、强迫询问 患者为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦 虑，常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证 。 eg. 男，高二，他反复询问自己考试考好了会不 会得罪别的同学，因为有一次考试后，同班考得 较差的几个同学被老师批评。 某些患者可表现为：在自己脑子里，自问自答，反复进行 。 （二）强迫行为 二、临床表现 6、强迫性仪式行为 它是具备先后顺序和固定模 式的强迫性行为组合。 疾病初期，患者的强迫行为总是简 单的。以后，原先的动作不足以缓解焦 虑，于是增添了新的内容，并逐渐形成 了复杂、有固定格式的行为组合。 （二）强迫行为 强迫症的诊断（DSM-5） 三、治三、治疗疗疗疗 vv在在过过过过去去2020年里年里发发发发展了二种有效的治展了二种有效的治疗疗疗疗方法方法: : 认认认认知行知行为为为为治治疗疗疗疗 (CBT)(CBT) 药药药药物治物治疗疗疗疗 (SRI)(SRI) 强迫症的治疗原则 综合性治疗 药物治疗：大剂量、长疗程、联用药 PSRIss：SSRIs、氯米帕明；文拉法辛、度洛西汀 增效剂：AAPs、MSs 抗焦虑药物：BZDs或新型抗焦虑药物、beta-阻滞剂 认知行为治疗 认知治疗：矫正错误的认知模式 行为治疗：暴露和反应防止（系统脱敏或冲击式 ） 其他心理治疗：家庭治疗等 三、治疗 v治疗目标 v 急性期治疗：最大限度减少症状的频率和严重性，改善患者 的社会功能和生活质量（家庭、社会、工作/学习、居家、 为人父母和休闲方面）。 v 维持期治疗：要根据疾病的严重程度和治疗情况，决定适合 患者的长期治疗目标。 临床治愈，消除强迫症状，社会功能完全恢复。 症状 减轻到最小限度，对社会功能和生活质量影 响最小。 对于部分难治的患者，最大限度减少症状的频 率和程度，接受带着症状生活，提高生活质量和社会功能。 强迫障碍治疗疗疗疗 程的推荐 v急性期：多数患者4-6周起效，有些患者10-12 周才起效 v维维持期：疗疗效满满意，维维持使用1-2年 v停药药：维维持期后每1-2个月减用剂剂量的10%- 25% Lorrin M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. 强迫症的治疗成分 v教育 v药物 v心理 SSRIs为为治疗疗强迫障碍的一线线用药药 新英格兰医学杂志临床实践指南指出：SSRIs是治疗强迫 障碍最有效的药物2 世界生物精神病学联盟(WFSBP)药物治疗指南推荐： - SSRIs是治疗强迫障碍的一线用药2 APA*强迫障碍治疗实践指南推荐SSRIs为治疗强迫障碍 的一线用药1 强迫症药物治疗选择 强迫症治疗难度大1， 故WFSBP指南推荐 强迫症的治疗需较高剂量的抗抑郁药 2 目前强迫症治疗常用药物及剂量3 SSRIs初始剂量(mg/d)目标剂量(mg/d) 舍曲林50200 氟西汀2040-60 氟伏沙明50200 帕罗西汀2040-60 艾司西酞普兰1020 西酞普兰2040-60 药物治疗剂量的选择 强迫症的心理治疗 v 强迫障碍的一线心理治疗是个人或团体的CBT，主要技术有暴露 和反应预防。治疗会谈次数、时间长短均因人而异。理想的CBT 是每周一次，每次90120min，共1320次。如果治疗有效 ，维持治疗36个月。较严重患者可能需要更长时间和（或）更 多次数的会谈。接受个体CBT治疗的患者改善更多，可能和治疗 对个体更有针对性的建议有关。 v v 实施CBT有以下要素：教育阶段，强迫障碍的症状及应对方案 ，解释治疗重点、合理治疗程序；暴露阶段，按照引发焦虑程度 从最小到最大排列症状清单，帮助患者暴露在诱发焦虑及强迫行为 的情境中，学习忍耐焦虑体验；反应预防，逐渐减少、消除强迫 行为；认知干预，重新评估涉及情境中诱发强迫症状的危险观念 。精神动力学治疗通过向患者阐明症状之所以会持续存在的原因（ 如最佳适应、继发获益）来帮助患者克服阻抗，处理强迫症状带来 的人际关系。也可以建议自助疗法。 强迫症的其它治疗疗 v 对于严重、难治或无法消除症状的患者，只有在完成一线、二线以及证据 良好的增效方案后再考虑其他治疗的可能性。重点是要权衡可能的受益与 风险。 v v 改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT ）不推荐用于强迫障碍的治疗，但当共患有MECT适应证的疾病（如重度 抑郁障碍、不可控制的双相情感障碍躁狂发作、精神分裂症）时会考虑治 疗的可能性。但是需要注意可能有麻醉风险和记忆损害。 v v 系统住院治疗或部分住院的方式可能有助于治疗严重的难治性强迫障碍。 重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和深部脑刺激（deep brainstimulation