感染性心内膜炎课件 (2)

感染性心内膜炎 Infective Infective EndocarditisEndocarditis 威海市立医院心内科 周新福 讲授目的和要求 1. 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 断和断和 治疗方法治疗方法 2. 2.熟悉该病的病理、并发症熟悉该病的病理、并发症 3. 3.了解其病因和发病机理了解其病因和发病机理 主 要 内 容 l概述 l发病机制 l病理 l临床表现 l实验室和其他检查 l诊断标准 l治疗 概 念 Infective endocarditis, IE v为心脏内膜表面的微生物感染，常伴赘生物 形成 v赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤 维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 v心瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在 间隔缺损部位、腱索或心壁内膜 Infective endocarditis （IE） 概念： 微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 赘生物赘生物 vegetationvegetation 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 血小板、血小板、 纤维素团块纤维素团块 微生物微生物 炎症炎症 细胞细胞 感染体赘生物多发部位 正常主动 脉瓣 IE主动脉瓣 赘生物 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 感染性心内膜炎的分类 根据病情和病程： v急性（Acute infective endocarditis、AIE ） v亚急性（Subacute infective endocarditis、SIE ） 根据瓣膜性质和部位： v自体瓣膜性心内膜炎(Native valve endocarditis 、NVE) v人工瓣膜性心内膜炎(Prosthetic valve endocarditis、PVE) v右心瓣膜性心内膜炎（Right heart infective endocarditis、RHIE） AIE临床特征 l中毒症状明显 l病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜 破坏 l感染迁移多见 l病原体主要为金黄色葡萄球菌 SIE临床特征 l中毒症状轻 l病程数周至数月 l感染迁移少见 l病原体以草绿色链球菌多见，其次 为肠球菌 NVE临床特征 v病因： v约3/4的患者具有基础心脏病。 v链球菌占65，葡萄球菌占25 ，其他如 革兰阴性杆菌、厌氧球菌和肠球菌渐增多 链球菌链球菌葡萄球菌 NVE临床特征 v亚急性： 草绿色链球菌 其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌等 v急性者： 金黄色葡萄球菌 其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌 和流感杆菌 PVE临床特征 v早期： 主要由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌、革兰阴性杆菌和真菌引起。 v晚期：链球菌、表皮葡萄球菌等。 亚急性。 RHIE临床特征 l主要见于静脉滥用药物者 l金黄色葡萄球菌致病多见 l大多累及正常瓣膜 发病机制 v亚急性： 1、血流动力学改变、内膜损伤 2、非细菌性血栓性心内膜病变 3、短暂性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物 n一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以 下因素有关： n1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性 心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣 和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室 间隔缺损等 n2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维 蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细 菌定居瓣膜表面的重要因素 n 3.短暂性菌血症 n 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的 创伤（如手术、器械操作等）常导致暂 时性菌血症 n 循环中的细菌如定居在无菌性赘生 物上，感染性心内膜炎即可发生 n 4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 n细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的 能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机 会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性 心内膜炎的最常见致病菌 发病机制 v急性: 发病机制尚不清楚 u主要累及正常瓣膜 u主动脉瓣常受累 u病原菌数量大 u毒力强 u高度侵袭性 u高度粘附能力 发病机制 v赘生物： 1、常位于流经病变的血流下方 2、高速血流经病变冲击血流下方导 致心脏或血管内膜损伤 3、心脏瓣膜关闭不全较狭窄多见 基础心血管病发生IE危险性 v高度危险性 1、既往有IE病史 2、人工心脏瓣膜 3、紫绀型先心病 4、主闭、主狭 5、二闭 6、VSD、PDA 7、主动脉缩窄 8、心内手术后残留异 常 v中低危险性 1、二脱伴二闭 2、二狭 3、肺动脉狭窄 4、老年退行性瓣膜病 5、ASD 6、心脏起搏器 7、二叶主动脉 8、三尖瓣病变 病理变化 v主要在心内膜形成大小不一的赘生物 1、心内感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散 4、免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、 心包炎和微血管炎 临床表现 v症状：多数在细菌感染2周以内发病 发热 最常见表现，其特点为： 多呈弛张热；一般39，午后晚上高 ；伴畏寒和盗汗； 肌肉关节痛多见 但应注意下列病人可无发热： 心、肝或肾衰者；老年人；正在或近 期使用过抗生素者；病原体毒力较弱时。 临床表现 其他全身表现： 乏力、不适、食欲不振、体重减轻 等非特异性症状。 急性者可有高热寒战，突发心力衰 竭。 临床表现 心脏受累表现： l80-85%的患者可闻及心脏杂音，新出 现的病理性杂音或原有杂音的明显改变 最具特征性 l心力衰竭 l心律失常 临床表现 周围体征： 瘀点、瘀斑 指（趾）甲下线状出血 Roth斑 Osler结节 Janeway损害 由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血 管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手 指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5- 15mm大小，称奥氏(Osler)结节，后掌及足趾有数 毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆 大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径1 4mm出血红斑引起这些周围体征的原因 可能是微血管炎或微血栓 临床表现 动脉栓塞： 赘生物引起动脉栓塞占20-40% ，尸检检出的亚临床型栓塞更多。 常见于脑、心脏、脾、肾、肠系膜 和四肢等部位。肺栓塞也不少见。 临床表现 感染的非特异性症状： 脾大：占15-30%，病程6周的患者，急 性 者少见 贫血： 较常见，程度不一，主要由于感 染抑制骨髓所致，多见于SIE 甲下线状出血 IE临床表现 指甲下出血及淤点 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage 瘀点（瘀点（petechiapetechia） Roth斑： 视网膜卵圆形出血斑，中央为白色 Osler结节 指(趾)垫处红或紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害 手掌、足底无痛性出血红斑手掌、足底无痛性出血红斑 瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结 膜。 Janeway损害 Osler结节 甲下出血 Roth斑：视网膜卵圆形出血斑 Janeway损害 IE临床表现 Roth斑 IE 临床表现 Osler结节 IE临床表现 并发症 心脏损害： l充血性心力衰竭（CHF）最常见 l心肌脓肿 常见于急性患者 l急性心肌梗死 大多由于冠状动脉栓塞 l化脓性心包炎 不多见，主要发生于急性者 l心肌炎 并发症 细菌性动脉瘤：约占3-5%，多见于亚急 性患者。 细菌性动脉瘤（多见于亚急性患者） 脑、内脏、 四肢 近端主动脉近端主动脉 并发症 迁移性脓肿 多见于急性患者，多发于 肝、脾、骨髓和神经系统 并发症 神经系统：约1/3患者有神经系统受累的表现 l脑栓塞 占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受 累 l脑细菌性动脉瘤 多无症状 l脑出血 l中毒性脑病 l脑脓肿 l化脓性脑膜炎后 后三种情况主要见于急性患 者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 并发症 肾 脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患 者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾 小球肾 炎，常见于亚急性患者 肾脓肿，不多见 肾 脏 n肾动脉栓塞 ，肾梗死 n局灶性和弥 漫性肾小球 肾炎 n肾脓肿 实验室检查 常规检查： 血液 l RBC（正常色素正常细胞性） l WBC正常或稍 l急性者WBC明显增高 l血沉均有升高；类风湿因子阳性 尿液 l常有镜下血尿和轻度蛋白尿 l肉眼血尿提示肾梗死 n免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症， 80%CIC阳性 实验室检查 血培养： 最重要的诊断方法 1、未治疗者应立即每隔1小时采血一次，共3 次。必要时再重复3次 2、已用过抗生素者，停药27d后采血 3、无需在发热时采血，因持续性菌血症 4、每次采静脉血1020ml，必要时动脉血 5、急性者应于入院3小时内每隔1小时采血3 次 6、必要时作厌氧菌培养和特殊培养 实验室检查 X线检查 ： 有助于发现肺部病灶、人工瓣膜的移位 或异常活动 心电图： 房室传导阻滞、心肌梗死 实验室检查 超声心动图（UCG）： 经胸UCG（TTE）和经食管UCG（TEE） l赘生物 l瓣叶破裂 l腱索断裂 l瓣环脓肿 l明确基础心脏病，如风心病、先心病 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物 ，经食管超 声可检出5mm的赘生物，敏感 性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生 动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 IE 经食管超声心动图 赘生物 IE 赘生物 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣赘生物 二尖瓣及主动脉瓣赘生物 PDA 并肺动脉内赘生物 诊断 临床上下列情况应考虑IE可能： l器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周 以上 l新出现心脏杂音或杂音发生明显改变 l原因不明的动脉栓塞症 l原因不明的心力衰竭 l心脏手术后持续发热一周以上 诊断 l临床表现：发热、全身乏力、脾肿大和栓 塞表现 l贫血、白细胞增多、血沉快、血尿 l血培养阳性 l超声心动图检出赘生物 超声心动图和血培养是诊断IE的两大基石 诊断 2000年Duke修订标准 主要标准 1、血培养阳性 （1）两次血培养获得同样的典型微生物 （2）多次血培养检出同一IE致病微生物 诊断 2、心内膜受累证据 超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜 裂开） 新出现的瓣膜反流 诊断 次要标准 l易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成 瘾者 l发热（38） l血管征象：动脉栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血 ，结膜出血，Janeway损害 l免疫性征象：肾小球肾炎， Osler结节， Roth斑 及类风湿因子阳性 l致病微生物感染证据（血培养阳性但不符合上述 主要标准） 诊断 临床诊断标准： l满足2项主要指标 l1项主要标准3项次要标准 l5项次要标准 最后确诊需病源微生物或病理检查证实。 右心IE诊断标准 主要标准： l超声心动图发现三尖瓣或肺动脉瓣有赘 生物阳性 l发热和感染征象 右心IE诊断标准 次要标准： l血培养阳性 l肺栓塞表现 l短期内出现杂音 l无全身栓塞 右心IE诊断标准 临床诊断标准： l满足2项主要指标 l1项主要标准3项次要标准 鉴别诊断 AIE： l败血症 l心肌梗死 SIE： l风湿热 l左房黏液瘤 l系统红斑狼疮 l结核病 治疗 l抗生素应用 l外科手术 l并发症的治疗 l其他治疗 治疗 抗生素应用：最重要的治疗措施 应用原则： l早期用药 l剂量要足 l疗程宜长（46W） l静脉用杀菌剂 l联合用药和根据药敏调整用药 n 最小抑菌浓度 n（minimum inhibitory Concentration，MIC ） n 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。 分为敏感(susceptible，S)、中度 (intermediate， I)和耐药( resistant，R）， 指导临床用药 n 例如 Penicillin n S(MIC0.1g/ml) n I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) n R(MIC1.0g/ml) 治疗 应用方法： l对青霉素敏感的链球菌： l大剂量青霉素 l头孢曲松 l青霉素庆大霉素 l万古霉素 治疗 l对青霉素相对耐药的链球菌： l青霉素庆大霉素 l万古霉素 治疗 l肠球菌： l青霉素+庆大霉素 l 氨苄西林+庆大霉素 l 万古霉素庆大霉素 治疗 l葡萄球菌： l苯唑西林庆大霉素 l头孢唑啉庆大霉素 l万古霉素 l苯唑西林庆大霉素利福平（PVE） 治疗 5.真菌 念珠菌：咪康唑或氟康唑 曲真菌：两性霉素B或5氟