病毒性脑炎的和脑膜炎课件

病毒性脑炎和脑膜炎 吴海 贾汪区人民医院 病毒性脑炎和脑膜炎 病因 病理 发病机理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 病毒性脑炎(viral encephalitis)和 病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 是指由多种病毒引起的中枢神经系统 急性感染性疾病。 ：病脑是指各种病毒感染所引起的脑实 质的炎症。有时病毒感染不仅累及脑实质也可累及脑膜 ， 当脑膜及脑实质受累症状明显时又称为病毒性脑膜脑炎 定义 病毒性脑炎常呈弥漫性脑实质病变，也可 局灶性病变。 病毒性脑膜炎以软脑膜病变为主。 分类 （1）根据起病和病程特点，病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和 宫内感染（ 有学者又称为胚胎脑病）4类； （2）根据主要病理改变特点，病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎 ； （3）根据主要临床症状，病脑可分为昏迷型、癫疒间型、精神障碍 型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型等，2型或2型 以上并存时称为混合型； （4）根据病原学分类，病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒、巨 细胞病毒、水痘病毒等、柯萨奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗 病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、 腺病毒等。从病毒学、免疫学发展的观点来说，以病因结合发病机制 及临床特点来分类，可以较好地反映疾病实际情况。因此，当病毒病 原明确时我院儿科根据病毒名称进行病脑诊断，如单纯疱疹病毒性脑 炎；而当病毒病原不能明确时，多采用第1 种分类方法进行诊断，如 急性病毒性脑炎； 病 因 80%肠道病毒（科萨奇病毒，埃 克病毒） 5%虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹 病毒、腮腺炎病毒，淋巴细胞性 脉络从脑膜炎病毒和其他病毒. 病 理 脑膜和(或)脑实质广泛性充血 、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞 侵润。 炎症细胞在小血管周围呈袖套 样分布，血管周围组织神经细 胞变性、坏死和髓鞘崩解。 病理改变弥漫分布（单纯疱疹 病毒 颞叶病变） 病 理 病毒直接侵入和破坏脑组织 宿主对病毒抗原的免疫反应 （脱髓鞘、血管与血管周围 脑组织损害） 发病机理 病毒呼吸道（腺病毒和出疹性疾 病）、肠道（肠道病毒）、昆虫叮 咬人体淋巴系统繁殖经血液循 环感染颅外某些脏器全身症状（ 如发热）。 病毒在定居脏器内进一步繁殖侵 入脑或脑膜组织中枢神经症状。 临床表现 病毒性脑膜炎 起病急，先有上感或前驱传染性疾病( 前驱症状:消化道和呼吸道症状)。 症状：发热、恶心、呕吐、软弱、嗜 睡、发热前或发病时有皮疹。 年长儿有头痛、眼球后痛、颈背、下 肢痛，畏光，感觉过敏；婴儿烦躁不 安，易激惹。意识多不受累,少有惊厥 发作。有颈项强直,但无局限性神经系 统体征。 病程1-2周。 病毒性脑炎 1.发病开始时症状轻迅速进展陷入 昏迷可突然死亡。 2.发病即高热,惊厥频繁发作,出现异 常动作或幻觉，可有短暂清醒期。 3.多数患儿病初表现为一般全身性感 染症状,如发热、头痛、轻度鼻咽炎、 腹痛、呕吐，婴儿可有发作性尖声哭 叫,体温上升,精神萎靡,反应迟钝,逐 渐惊厥。 颅高压 1.年长儿头痛,呕吐.婴儿激惹尖叫,双眼凝视 . 2.血压升高,脉搏减慢,呼吸不规则或暂停. 3.婴儿前囟隆起. 4视盘水肿. 由于受累脑区不同局限性神经系 统体征多发性神经根炎,急性小 儿偏瘫,脑干颅神经受累,急性小脑 共济失调，突然发生躯干共济失调 。起病3天至1周出现,持续1周至数 月不等. 弥漫性大脑病变 发热、惊厥反复发作(全身性、局 限性、惊厥持续状态)、意识障碍( 嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷)、 颅压增高(并发脑疝：呼吸节律不 规则、瞳孔不等大)、偏瘫或肢体 瘫痪 额叶皮层运动区 反复惊厥发作(全部性或局灶性强 直-阵挛或阵挛性发作、肌阵挛)， 伴或不伴发热 额叶底部、颞叶边缘系统 精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语 、定向力、计算力与记忆力障碍， 伴发热或无热 其 他： 偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主 运动。病变累及锥体束时出现阳性 病理征。 病程大多2-3周，多数完全恢复，但 少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发 育迟缓等后遗症。 实验室检查 (一)脑脊液检查 压力正常或增加，外观清亮，白细胞:0-数 百，病初中性粒细胞为主，以后淋巴细胞为 主，蛋白质大多正常或轻度增高,糖含量正常 涂片和培养无细菌。 （二)病毒学检查 病毒培养及特异性抗体检测 (三)脑电图(曼波,尖波,棘波,尖-棘波,棘-慢 综合波) (四)头颅CT,MRI,脑水肿,脑软化灶,脑膜炎. 诊断 。病脑的诊断主要依靠病史、临床表现和排除其他疾病，尽量明确病 脑病毒病原。 主要注意以下几点：（1）脑症状出现前数日或同时，有病毒感染存 在的依据。（2）出现脑实质损害的症状、体征，急性或亚急性起病 。（3）排除颅内细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫、支原体等感染和颅 内非炎症性疾病（ 脑血管疾病、肿瘤、变性病）及中毒脑病，尽量排 除感染后脑炎。（4）尽量把能诊断的病毒诊断出来。病脑诊断金标 准是从脑组织和脑脊液中分离出病毒。脑脊液中病毒序列检测病毒特 异性抗体阳性，有确诊意义。（5）腰穿脑脊液压力增高，有蛋白和 细胞增高，糖和氯化物正常或无炎症改变，但具典型的临床表现，有 参考意义。（6）多有脑电图弥漫异常或在弥漫异常的背景上有慢波 灶，有一定的诊断价值。脑电图正常不能完全排除脑炎。（D）影像 学检查中有助于评价病情及定位。 诊断 临床表现、脑脊液、病毒学检查、 询问病史、昆虫叮咬可诊断。 鉴别诊断 1.化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎 2.原发性或继发性脑肿瘤 .Reye综合征 治疗 1病脑的急性期治疗主要是消除病因，阻止病毒在体内的复制和扩散 ，尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害以及对症治疗，维持生命 功能正常。（2）给予足够的热量和营养物质，不能进食者应鼻饲， 必要时静脉补液。3）有效退热控制体温在正常范围，以降低脑耗氧 量和脑代谢。（4）及时止惊，防止惊厥性脑损伤。（5）降低颅 内压，合理使用脱水剂防止脑疝的发生。（6）加强护理，防 止肺内感染、褥疮、和尿路感染。（7）抗病毒治疗选择广谱 有效的抗病毒药物。（8）合理应用激素、丙种球蛋白、干扰 素、纳络酮等。（9）给予营养脑细胞的药物。病脑的恢复 期主要是恢复受损伤的脑组织功能 治疗 .一般治疗：维持水、电解质平衡 与合理营养供给。(液体量30-60ml/kgd,白 蛋白,血浆) 控制脑水肿和颅内高压。(甘露醇0.5- 1g/kg.次q4-6h) 3.控制惊厥发作及精神行为异常(苯巴比妥 ,地西泮,水合氯醛)。 抗病毒药物:阿昔洛韦10mg/kg.次 q8h,14-21天.丙球. 5.激素:地塞米松0,25-0.5mg/kg.d不超过 5天. 6.康复治疗(脑活素等) 重症治疗 1.纳络酮：首剂剂量0.4-0.8mg，稍稀释后静脉注 射、以后按0.4-1.2mg每30分至2-4小时重复静脉 点滴、病情稳定后12-24小时停用。 2.甲基泼尼松龙：2-5mg/kg每日2-3次静脉滴注。 大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予 广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃 疡、预防感染。一般应用不超过3-5天. 3. ；脑二磷胆酸。每天4-12mg/kg可增强脑干功 能、增加上行网状激活系统的兴奋性. 重症治疗 颅内压增高的治疗主要有：床头抬高30度,维持至 轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常。 甘露醇、颅高压早期每次0.5-0.75g/kg，每6-8小 时1次。急性期：每次1.0g每4小时1次。恢复期： 逐渐延长间隔或换用甘油果糖，2-3天内停用。脑 疝形成：首次2.0g/kg后重复每次1.0g/kg继之每2 -4小时给1.0g/kg 。当前囟张力降低、脑压改善、 瞳孔等大、呼吸节律正常后改为每次0.5g/kg 。 病情稳定后渐延长8h1次。病情稳定时，可改用与 甘油果糖交替使用。 重症治疗 1.速尿只应用于心衰患者或无尿患者，每次 2mg/kg,2-4小时1次. 2.为提高脑灌注压、改善脑水肿可选用白蛋 白或血浆静脉点滴，20%白蛋白溶液每次1 -4ml/kg；血浆每次10ml/kg. 重症治疗 地西泮静脉注射是惊厥现场急救的首选药物。每次0.2-0.3mg/kg,1mg/分速度 ，原药静脉注射，必要时15分后重复1-2 次，剂量可 递增至0.3-0.4mg/kg。每次总量不超过10mg。氯硝西泮 作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张 力明显低下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05-0.0625mg/kg。每日总量 0.1-0.15mg/kg 。因影响病情评估建议限制使用。咪唑安定，可肌注、点鼻 、肛门给药及静脉给药，起效速度与地西泮大致相同，疗效较地西泮好。不 良反应轻，停药可迅速苏醒。为控制惊厥，负荷量首剂为 0.2-0.3mg/kg ，缓慢静脉注射，以后静脉滴注维持给药，每15分, 调整剂量 1 次。按每分钟1-2ug/kg，每分钟增加1ug/kg 达到发作抑制或脑电图疒间性 放电消失的剂量为每 分钟10-15ug/kg。发作停止后维持用药24-48小时. 缓慢减 量停药。一般病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫疒间药。 重症治疗 病毒唑:常用剂量为10-15mg/kg.d，静滴， 疗程1-2周。 丙球 脑神经营养药 预后 评估病脑预后应参考以下内容：（1）不同类型脑炎预 后不同：普通型、精神型、小脑型预后较好。昏迷型、假性