osas的内科综合治疗ppt课件

人类健康的隐形杀手 睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 心血管疾病为人类健康的最大威胁 可否知道他们中致死心血管事件的诱 发元凶？ OSAS ！ Open Airway Snore Apnea SASSAS的内科综合治疗的内科综合治疗 SAS治疗总原则 应遵守循证医学(EBM)的原则 合理选择治疗措施 治疗规范化、个体化 客观说明不同治疗方法的疗效和可能出现 的合并症 允许轻度患者有较多的选择 综合治疗 序贯治疗 SASSAS的一般治疗的一般治疗 OSAS一般治疗 减肥(可以减少呼吸暂停,提高其它治疗的 效果) 体位 戒烟戒酒 禁服镇静催眠类药 解除鼻部阻塞 关于减肥 减肥 控制饮食减肥成功,可有效改善肥胖 OSA患者的AHI 控制饮食减肥与增加运动的治疗方法 相结合 手术减肥 关于药物 药物 SSRLS不作为推荐治疗OSA (Standard) 普罗替林不作为推荐OSA 的一线治疗 (Guideline) 氨茶硷和茶硷类,不推荐治疗OSA (Standard) 雌激素(有或没有黄体酮),不推荐治疗OSA (Standard) Modafinil,治疗OAS残余的、无其它原因解 释的白天过度嗜睡(Standard) 关于氧疗和鼻部药物 给氧 吸氧不推荐作为一线治疗（Option) 鼻局部用药 短效的鼻收缩剂不推荐治疗OSA（Option) 鼻局部用皮质醇可改善AHI及合并的鼻炎 ，可以作为OSA的辅助治疗（Guideline) 关于体位治疗 体位治疗 维持非仰卧位睡眠，可作为第二位治 疗，对于轻度的（AHI偏低）OSA可作 为主要治疗（Guideline) OSASOSAS的气道正压通气治疗的气道正压通气治疗 “气流支撑机制”，防止气道塌陷 增加肺容量，间接扩张上呼吸道。 刺激上气道的压力及机械性感受器 ，使上气道扩张肌的张力增加。 消除局部组织水肿，减小咽侧壁的 厚度 提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感 性，改善呼吸调节功能。 气道正压无创通气技术 在应用CPAP后气道大小的变化 经鼻持续气道正压通气（ CPAP） 中重度患者首选 疗效肯定 无创 需长期家庭治疗 依从性问题 CPAP的禁忌症 某些上气道解剖异常 细支气管炎 高碳酸血症 呼吸驱动不稳定 Respir Care 1994; 39(8):817-823 ” 循环系统显著不稳定 nCPAP治疗OSAS的适应症 AHI大于等于20 AHI 5-20，伴有明显临床症状，合并心 血管疾病 手术前后治疗，手术效果不佳者 CPAPCPAP OSAHSOSAHS 上气道阻力综合征上气道阻力综合征 肥胖低通气综合征 CSAS (CSA/CSR) CPAP 的适应症 nCPAP治疗应注意的问题 患者应有好的依从性 治疗前经标准的实验室压力滴定 治疗中的不定期门诊 随访 综合行为治疗 CPAP压力滴定技术 Pressure Time Flow 舒适的治疗模式 Developed for reduction of respiration work For prevention of snoring obstructive sleep apnea InspirationExspiration Nasal Flow CPAP-Pressure 增强CPAP治疗舒适性的技术进展 时 间 A-Flex CPAP C-Flex 提高CPAP治疗依从性的发展 时 间 1985 CPAP ，湿 化器的使用 2002 CPAP 带 C-Flex 2001 BiPAP 带 Bi-Flex 2007 Auto CPAP 带 A-Flex 和FOT技术 2004 Auto CPAP 带 C-Flex 2005 BiPAP Auto 带 Bi-Flex 1987 RAMP功能 1996 Auto CPAP 治疗OSAS呼吸机的发展 时 间 1985 第一台 CPAP “Sleep Easy”2002 CPAP with C-Flex 1991 第一台 BiPAP S 2001 BiPAP with Bi-Flex 2007 Auto CPAP with A-Flex and with FOT 2004 Auto CPAP with C-Flex 2005 BiPAP Auto with Bi-Flex 1987 RAMP 2006 BiPAP Auto with Bi-Flex 1996 第一台 Auto CPAP Virtuoso 阻塞性呼吸暂停 P Auto CPAP A-Flex 吸气压 技术 正常IPAP POA POH PFL 吸气 需要较高压力克服气道阻力 呼气 需要较低压力维持气道通畅 正压治疗 EPAP CPAP Auto IPAP Auto EPAP Auto A-Flex Auto BiPAP Auto 最大2cm A-Flex 呼气压 BiPAPCPAP 最大2 to 8 cm 低通气 气流受限 自动双水平匹配伺服通气 BiPAP autoSVTM (Philips Respironic Inc, USA) 6-8h/night for 7 days COMFORTRESULTSACCEPTANCE 和睡眠中心的患者部分 OSAOSA 10 -20%10 -20%的的OSAOSA患者会存在患者会存在 复杂的睡眠呼吸障碍复杂的睡眠呼吸障碍 周期性周期性/ / 中枢性中枢性/ / 复杂的睡眠复杂的睡眠 呼吸障碍呼吸障碍 BiPAP Auto sv 通过提供CPAP或BiPAP压 力来治疗阻塞性睡眠呼吸 障碍。 通过后备通气频率来治疗 中枢性睡眠呼吸障碍 (自动 的或固定的). 治疗周期性呼吸通过： 通过全自动调节伺服通 气来纠正病人的通气状 况 (压力支持). 全自动伺服通气呼吸机 Treatment with ACS 2 Treatment with ACS 3 ASV Central Apnea index ASV 复杂睡眠呼吸暂停 OSA CPAP OSA CSA CSA CPAP呼吸机器小型化趋势 鼻罩、面罩的选择与佩戴 CPAP治疗的副作用和解决办法 口鼻干燥 入睡前无法忍受CPAP的压力 无法忍受CPAP的压力 无法忍受呼气时的阻力 CPAP压力波形无法和病人流速波形匹配 依然无法忍受CPAP或Auto-CPAP的压力 中枢性呼吸暂停患者 鼻面罩问题 湿化器（湿化，加温湿化） RAMP功能 Auto - CPAP C-Flex A-Flex Bi-Level 或Auto Bi-Level Auto SV 选择合适的鼻面罩 经口漏气 经口漏气 气流增大 上气道干燥 鼻充血 气流过凉 睡眠质量变差 鼻腔阻力增高 气道压力 疗效 舒适度 依从性 Richards et al, Am J Respir Crit Care Med, 1996 CPAP使用时仍张口呼吸或经 口漏气 加温湿化气道正压治疗 可防止上气道的干燥及症状 降低鼻腔阻力 可增加了CPAP治疗的舒适度及依从性。 PatientSystem water steam heating CPAP使用依从性差实例 CPAP使用依从性良好记录 适应证：不能手术，手术效果不佳，术后仍存在较重的OSAS 有效率为85%90%。 针对每个患儿进行压力滴定 面罩：最好是透明的，经常检查面罩的大小，使用尽可能小 的面罩，可用橡皮奶头减少口部的漏气，口鼻面罩慎用。 CPAP在OSAS儿童中的应用 接受正压通气与依从性 通向理想治疗的道路 患者认识 依从治疗 理想治疗 思想接受 时间 临床教育患者理解随访及支持 通向理想治疗的道路 需要进行诊断吗? 诊断结果? 认识 接受 依 从 不依从 不接受 相信诊断 同意需要治疗 -“是否愿意依从和忍受治疗” - 是否理解治疗 -是否面罩合适 -是否PAP参数设置合理 -是否提供临床支持与监测 -是否获得社会和经济支持 理想治疗 如何改善依从性 认清患者的理解能力-什么是他们的动力? 依从性高低与医患关系密切相关 (Chris Wahl et al 2005) 最舒适和密闭性能好的面罩, 必要时加下颌吊带 充分考虑到病人的需要, 有无禁闭综合征, 必要的治疗前 训练. 对CPAP进行良好的调节, 必要时使用APAP. 给患者清晰而简洁的劝告 及时解决各种使用中出现的 问题 加用加温湿化器 得到患者家庭的支持 坚持随访! 随 访 使用CPAP最初2周情况强烈提示长期预后如何 (Popescu, Latham, Allgar & Elliot Thorax 2001) 使用当天电话随访 检查使用第1周的情况 (下载数据, 检查使用情况) 使用2周时了解依从性 使用1月时了解依从性 使用4月和1年时了解依从性 (根据需要进行调整) Summery Home care is an art which needs knowledge, experience, skill and patience. Good homecare plays a key role in success of CPAP treatment. OSASOSAS的口腔矫正器治疗的口腔矫正器治疗 OSAS口腔矫正器治疗 下颌前移矫正器：占95%以上 舌牵引器 软腭作用器 矫 正 器 通过前移或向下移动 下颌位置，从而使舌 根部及舌骨向前移， 最终扩大上气道，是 目前矫正器中应用最 多的一种。 Klearway Herbst Snore-Guard 口腔矫正器适应症 单纯鼾症 轻中度OSAHS 上气道阻力综合症 拒绝或无法耐受CPAP治疗的患者 手术失败的长期治疗 妊娠期的OSAHS 口腔矫正器副作用 初戴时唾液分泌增多,1-2周后缓解 颞下颌关节不适和/或颌面肌酸疼,半小时 后症状缓解 晨起全口或局部牙齿疼痛,进食困难,午后 缓解 轻度或短暂晨起咬合不适,1-2小时后恢复 射频消融治疗OSAHS 鼻甲打孔术 根据鼻甲大小 ，打1-3个孔 道。 孔道间应有一 定距离，不要 重