感染性心内膜炎课件_30

感染性心内膜炎 Infective Endocarditis (IE) 1 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 概念与分类 概念：心脏内膜表面的微生物感染， 伴赘生物形成。 病程分类：急性和亚急性 又可分为：自体瓣膜、人工瓣膜和静脉 药瘾者 2 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 发病率 美国 30岁左右 1.7-4.2例/10万 50岁后上升至15例/10万 欧洲六国 1.4-6.2例/10万 人工瓣膜（prosthetic valve endocarditis PVE) 10-20% (第一年内有1.4-3.1%；5年 后有3.2-5.7%） 静脉注射毒品 多于人工瓣膜及器质性瓣膜 损害，约2-5%/年 近年仍 未下降 3 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 第一节 自体瓣膜心内膜炎 (native valve endocarditis) 4 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 病 因 草绿色链球菌：65 （亚急性IE） 金黄色葡萄球菌：25 （急性IE） 其他：肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌 、流感杆菌、D族链球菌、表皮葡萄球 菌、真菌、立克次体、衣原体 5 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 发病机制 一、亚急性IE（占IE的2/3） （ ）血流动力学因素 发生于器质性心脏病：瓣膜病（MV ，AV）、先 心病（VSD，PDA，F4） 。 赘生物常位于瓣叶的低压腔面（如MI 的心房侧；AI的心室侧；VSD的右室侧 ） 低压腔面有利于微生物沉积和生长 6 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 发病机制 (二）非细菌性血栓性心内膜病变 内膜受损：结缔组织和胶原纤维暴露 血小板聚集，纤维蛋白沉着 无菌性赘生物形成 7 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 发病机制 （三）短暂性菌血症 各部位感染灶的细菌血液菌血症细菌 定居在赘生物上，发生IE （四）细菌感染性赘生物 细菌入血定居赘生物繁殖PC、纤维蛋 白沉积感染性赘生物增大厚纤维蛋白层 细菌繁殖的庇护所。 8 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 发病机制 二、急性IE 活动性感染灶累及正常心瓣膜（如AV ） 细菌量大，毒力强。 9 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 病 理 赘生物形成：瓣叶破损、穿孔、关闭不全 感染的局部扩散：瓣环或心肌脓肿、传导组 织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔、化脓性 心包炎 赘生物脱落致栓塞：组织器官梗死、细菌性 动脉瘤 血源性播散：转移性脓肿 免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎 、腱鞘炎、心包炎、微血管炎（皮肤粘膜、 心肌） 10 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 IE的瓣膜损害 11 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 临床表现 一、全身感染表现：发热 80-90%，乏 力，多汗，头痛，肌肉痛。急性者呈暴 发性败血症过程，可突发心力衰竭 二、心脏杂音：原有杂音的强度和性质 可变化；出现新的杂音 三、周围体征：皮肤粘膜瘀点；指（趾 ）甲下线状出血；Roth斑（视网膜出血 斑）；Osler结（指或趾垫紫红色结节） ；Janeway损害（手足掌底出血斑）。 是微血管炎或微栓塞所致。 12 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 临床表现 四、动脉栓塞：占2040%，体动脉栓 塞（脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢 动脉）；肺动脉栓塞（见于左向右分流 先心病、右心内膜炎）。 五、非特异性症状：晚期有脾大15-50% ；杵状指（趾）（10-20%）；贫血（50 -80%） 13 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 指甲下出血指甲下出血 14 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 足底出血红斑足底出血红斑 15 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 皮肤微血管炎皮肤微血管炎 16 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 并 发 症 心脏：CHF；心肌脓肿；AMI（冠脉栓塞） ；化脓性心包炎；心肌炎 动脉栓塞：1535 细菌性动脉瘤：35 转移性脓肿 神经系统：脑栓塞；脑脓肿；脑出血；中毒 性脑病；脑细菌性动脉瘤；化脓性脑膜炎 肾脏：肾动脉栓塞；肾梗死；肾小球肾炎； 肾脓肿 17 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 实验室和其他检查 血液：贫血；ESR；WBC；核左移 尿液：血尿；蛋白尿 免疫学：高丙种球蛋白血症（25）；循环中 免疫复合物（80）；RF阳性（50）；补体 降低（肾炎） 血培养：为重要的诊断方法（阳性率95） 采血方法：未治疗者，第一天采血3次（间隔 1h），若未见细菌生长，次日重复采血3次。 已抗生素治疗者停药27天后采血（阳性率降 低）。 每次采血1020ml，需氧和厌氧培养，至少3周 。 18 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 实验室和其他检查 X ray：肺炎；肺淤血；脑CT扫描 ECG：传导障碍；缺血改变 UCG：赘生物，10mm易发生栓塞； 瓣膜损害等。 19 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 AVAV赘生物赘生物 20 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 MV赘生物 21 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 诊断与鉴别诊断 诊断： 临床表现+UCG（赘生物）+血培养（+ ） 鉴别诊断： 亚急性者应与急性风湿热、SLE、左房 粘液瘤、淋巴瘤、结核病等鉴别。 急性者应与各种败血症鉴别。 22 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 附： 诊断标准（Duke） Am J Med Vol. 96 P200-209 1994 主要诊断标准： 血培养阳性： 二次血分开（相隔12小时 以上）或多次培养，多为草绿链球菌、牛链 球菌、社团获得金葡萄球菌或肠球菌 心内膜受累证据：阳性UCG（经胸80%， 食道96%,人工瓣低,10mm）反复发生器官栓塞 3.UCG发现心肌脓肿，或ECG发现AVB 4.瓦氏窦菌性动脉瘤破裂 5.真菌性心内膜炎 6.药物不能控制的顽固性感染 7.人工瓣置换术后60天内发生IE，内科治疗欠 佳。 29 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 预 后 未经治疗者多在月内死亡 死亡原因：CHF、肾衰、栓塞、感染、 动脉瘤破裂 治愈后的5年存活率仅6070 复发率10 30 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 预 防 各种手术或操作要严格无菌 高危患者可预防用药 31 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 第二节 人工瓣膜和静脉药 瘾者的心内膜炎 32 内科学授课系列内科学授课系列 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 一、人工瓣膜心内膜炎 常见致病菌：葡萄球菌、G杆菌、真菌 、草绿色链球菌 赘生物生成；瓣膜破裂；瓣周漏；瓣环 脓肿；