肾动脉狭窄课件_1

肾动脉狭窄 肾动脉狭窄（RAS）导致的肾血管性高 血压（RVH）属继发性高血压，占人群高 血压3%-10%（平均5%）。 病因病理 1 动脉粥样硬化 多累及肾动脉开口部及主干近心段，斑块多呈 偏心性狭窄，程度不等，约30-50%为双侧病变， 多见于中老年患者 2 纤维肌性发育不良 纤维结构发育不良病理分内膜型、中膜型和外 膜型，以中膜型多见，约占64%。女性多见（男 ：女约为1：4-5）,右侧多于左侧,多见于中青年 3 大动脉炎 发病机制 1 肾血管性高血压 RAS致使病变肾脏的灌注压降低，激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起血压升 高、体内水钠潴留， 2 缺血性肾脏病 临床表现 n肾血管性高血压 严重高血压（舒张压110mmHg），进展迅速 腹部血管杂音 低钾血症 肾功能减退 肾外表现 肺水肿 临床表现 n缺血性肾脏病 老年人 缺乏特异表现 临床线索 1）30岁之前出现高血压或55岁之后出现严重的高血压。 2）近期突然持续性恶性高血压。 3）联合应用三种以上包括利尿剂在内的降压药物仍然控制 不佳的顽固性高血压。 4）恶性高血压并急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神 经病变等急性靶器官损伤。 5）伴有3级或4级视网膜病变的高血压。 6）反复肺水肿或不能解释的充血性心力衰竭。 7）应用ACEI或ARB药物后肾功能迅速恶化的高血压。 8）存在难以解释的肾萎缩或双肾大小不等（直径相差大于 1.5厘米）。 9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压。 10）老年人不明原因的肾功能不全和缺血性肾病。 诊断 n超声检查 n血浆肾素活性测定 n放射性核素检查 n磁共振或CT血管造影 n肾动脉造影 肾血管性高血压的诊断 高度怀疑肾血管性高血压 n严重高血压(舒张压大于120mmHg) 伴有肾功能损害 对积极的降压治疗反应不佳 n急进性或恶性高血压，眼底病变IIIIV期 n高血压伴急性肾功能不全 原因不明 ACEI相关(可逆性) n高血压 双肾大小不等 肾血管性高血压的诊断 中度怀疑肾血管性高血压 n严重高血压(舒张压大于120mmHg) n高血压对常规治疗无效 n高血压伴腹部杂音 n中度高血压(舒张压大于105mmHg) 吸烟 血管阻塞(心、脑、外周) n中重度高血压，使用ACEI后血压正常 肾血管性高血压的诊断 不考虑肾血管性高血压 n临界、轻度、中度高血压 缺乏其他的临床线索 临床怀疑程度 轻度 (15%) 非创伤性的检查 无需继续检查肾血管造影 鉴别诊断 n肾实质性高血压 n嗜铬细胞瘤 n原发性醛固酮增多症 n库欣综合征 n主动脉缩窄 治疗 n血管成形术 n外科手术 n内科药物治疗 ACEI 介入治疗 1978年，德国心血管介入专家Grtintzig等报 道应用球囊扩张术治疗了1例左侧RAS的高 血压患者，开创了RAS介入治疗的先河; 1987年Palmaz在动物试验中应用了肾动脉支 架。 预后 RAS的自然病程会导致肾功能持续恶化，如果 及时纠正RAS，恢复相对正常的血流动力学，理论 上可以达到改善肾功能、延缓自然病程发展的目 的，对此，小规模的单中心研究均有成功的案例 报道，随机对照研究中发现介入治疗后肾功能的 改善可达851。 预后 肾功能在术后可能恢复 n病肾纵径9cm n动脉造影显示肾血管没有闭塞，肾内血管 无严重狭窄 n肾血管造影证明有早期肾图相 n有丰富的侧枝循环 支架植入术后能使7080的患者血 压稳定或改善，甚至有治愈的可能。 禁忌症 (1)有脓毒血症