妊娠高血压疾病相关问题探讨课件

Hypertensive disorders complicating pregnancy 陕西省人民医院 产科 秦 利 定 义 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是 妊娠期特有的疾病，妊娠与血压升高并存 的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前 期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及 慢性高血压合并妊娠。我国发病率为5%- 12%(9.4)。以高血压、蛋白尿、水肿为 特征，并伴有全身多脏器的损害。该病严 重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病 及死亡的主要原因之一。 初产妇且受年龄影响 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征 营养不良 低社会经济状况 BMI0.24 高危因素 1 2 3 4 1 1 病因学说病因学说 异常滋养层细胞侵入子宫肌层异常滋养层细胞侵入子宫肌层 免疫机制免疫机制 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 遗传因素遗传因素 营养缺乏营养缺乏 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 5 6 病理生理 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 外周循环阻力增高外周循环阻力增高 管壁损伤管壁损伤 高血高血压压 蛋白蛋白尿尿 水水 肿肿 脏器缺血脏器缺血 妊娠期高血压（gestational hypertension) 血压140/90mmHg 妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常 产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症 子痫前期 (pre-eclampsia) (轻度）基本标准：血压140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白300mg/24hr或+； 可伴有上腹不适，头痛等症状 (重度）出现以下任一不良情况：血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或+ ；持续头痛或 其它脑或视觉障碍；持续性上腹部疼痛；肝功能异常；肾脏功能异常少尿或血肌酐 106umol/L；低蛋白血症伴胸水或腹水；血液系统异常：血小板持续下降100*109/L， LDH( 乳酸脱氢酶)升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；孕34周以前发病。 子痫( eclampsia) 在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释 慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24hr；高血压孕妇妊 娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板 100*109/L 妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20W前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠 期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。 分类 入院孕妇监测 每日严密的医疗护理和临床观察，如有无头痛 、视物模糊、上腹疼痛、体重增加、病理神经反 射、液体出入量等； 每日系列的血压监测和尿蛋白定性，必要时进 行动态血压监测，在血压没有平稳前，需要严密 的监测，血压平稳后适当延长监测时间； 24小时尿蛋白总量测定(依据病情变化增减频率 )； 包括肝肾功能和乳酸脱氢酶、血脂在内的生物 化学检测； 入院孕妇监测 血象检查(包括血红蛋白、血小板、血细胞比容 等)； 凝血功能检测； 眼底、ECG、胸腹部超声(肝脏、有无浆膜腔积 液等)、超声心动图(UCG)检查，必要时CT、MRI 检查； 对于早发型重度子痫前期的患者注意检查抗心 磷脂抗体、D一二聚体，有条件的可以做血浆抗 凝血酶(AT111)等项检测，必要时进行自身 免疫系统方面的检查。 胎儿监测 每日的胎心率和胎动计数； 胎心电子监护(NST)，依据病情变化增减 率，尤其是对于早发型子痫前期存在脐血 流变化的孕妇应加强胎心电子监护，避免 在发生胎儿窘迫以后才采取措施终止妊娠 ； 超声检查胎儿发育、脐带胎盘血流、胎 盘内部回声变化、胎盘大小及厚度等情况 。 早发型子痫前期 时限定义：34周/32周 早发型子痫前期有别于晚发型具有较高的 复发风险 。即使再次妊娠间隔年限长达 年乃至年， 复发风险依然存在。早发 型重度子痫前期终末器官损害以胎盘和肝 、肾损害为主，而晚发型重度子痫前期则 在胎盘、心、肺和脑损害为多。 早发型子痫前期 早发型重度子痫前期早产者存活子代冠心病、高 血压、脑卒中、糖尿病等成人期系统性疾病发病 风险增加。 早发型重度子痫前期中，母体的病理生理改变直 接影响到胎儿的血管结构功能发育，胎儿皮肤、 心脏、大脑、胰腺等各个器官的毛细血管网发育 均有可能受累，很可能是早发型子痫前期后代心 脑血管病及代谢病等系统性疾病风险升高的发病 机制之一。 早发型子痫前期 早发型重度子痫前期子代的自发性追赶生长，使 得这部分人群在儿童期即可能存在内脏脂肪过多 ，进入这种发病过程的儿童在早期即使没有肥胖 ，也有发生高胰岛素血症和体脂增多的倾向，使 成年期心血管疾病、代谢病发病风险增加。 早发型子痫前期 期待治疗时限和处理是一个惊险的医疗过程，期 待疗法是在力争保证母体安全的情况下尽可能延 长孕龄，以减少因胎儿不成熟而导致的围生儿死 亡。 选择期待疗法不得盲目，应注意以下几点：监控 和防范严重并发症发生；视救治条件而定的及时 转诊；恰当的病例选择；及时有效的医患沟通； 严密的病程监测和处理及动态的病情评估；及时 干预和阻断病程进展；选择最佳终止妊娠时机。 妊娠期高血压疾病并发肾脏功能障碍 单纯性蛋白尿 又称孤立性蛋白尿( isolatedproteinuria，IP) ， 大约有10%的孕妇会在妊娠期间出现该疾病，临 床表现为妊娠20周或以后出现的尿蛋白( 0.3g/d) ， 并且在产后12周消失 临床上仅有蛋白尿而没 有高血压表现，该症状被认为是由正常妊娠发展 为子痫前期进程中的一个阶段。大约有50%的IP 患者最终会发展为子痫前期或子痫。 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征( nephrotic syndromeof pregnancy，NSP) 是妊娠 期高血压疾病的特殊类型。该病除妊娠期高血压 疾病的临床表现外，还具有肾病综合征大量蛋白 尿、高度水肿、高胆固醇血症及低蛋白血症的三 高一低典型症状，并且病情发展快，呈进行性加 重，容易造成严重的母婴并发症。 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 发病机制 由于胎盘和肾脏有着相同的抗原，滋养 细胞抗体与肾脏发生交叉反应形成免疫复合物， 在NSP中，免疫复合物沉积在肾小球基底膜上， 通过一系列的免疫反应致使出现肾小球肾炎样改 变，基底膜通透性增加，大量蛋白尿漏出 。NSP 的患者大量蛋白经肾脏丢失，且肝细胞缺血功能 受损，蛋白合成能力低下，加之胃肠血管痉挛使 得蛋白吸收障碍，从而引起严重的低蛋白血症， 组织水肿，严重者出现胸腔积液和腹水。血浆蛋 白降低，刺激肝脏脂质及脂蛋白合成增加，分解 降低，故血脂升高，从而造成肾病综合征典型的 三高一低表现。 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 NSP的诊断标准 除妊娠期高血压疾病的特点外，还应符合 肾病综合征的诊断标准，包括大量蛋白尿( 3.5g/24h) ， 高胆固醇血症(7.77mmol/L) ， 高度水肿及低蛋白血症( 血浆白蛋白 30g/L)。 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 NSP的治疗 ( 1) 补充白蛋白，提高胶体渗透压，改善低蛋白 血症，降低血脂 ( 2)应用肾上腺皮质激素，抑制免疫反应，稳定 细胞膜，减少渗出，减轻水肿蛋白尿，在晚孕期 可以促进胎肺成熟 ( 3)进食高质量蛋白质 ( 4) 静脉输注免疫球蛋白，抑制免疫反应，减少 肾小球滤过膜损伤，补充血浆总蛋白含量 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 NSP的治疗 ( 5)适当利尿，需与白蛋白配合使用，减少体腔积 液 利尿剂应慎用，以免血容量进一步减少而影响 胎盘灌注 ( 6) 监测胎盘功能及胎儿情况，及时终止妊娠 ( 7) 产后继续监测患者尿蛋白及肾功能，如持续 蛋白尿或合并肾功能不良，转入内科继续治疗 妊娠期高血压疾病并发胎盘功能障碍性疾病 胎盘早剥、FGR以及胎儿窘迫 胎盘是子痫前期的发病起源，胎盘异常是导致胎 儿疾病的主要原因。比正常血压妇女的子宫胎盘 灌注减少23倍，造成胎盘功能减退，胎儿慢性 缺氧。胎盘血管重铸受阻，血管内皮损伤等多因 素共同引起胎盘功能障碍。 胎盘功能障碍的监测 胎儿循环多普勒血流监测 重度子痫前期脐动脉血流指标显著异常，可以评 估胎儿健康状况及预后。不同孕周脐动脉有不同 的搏动指数( PI) 正常值。 缺氧时首先出现舒张末 期血流降低，PI 升高。在出现严重的舒张末期血 流缺失或反流时，阻力指数( RI) 大于1， 胎儿发 生宫内死亡的风险增加410.6倍 胎盘功能障碍的监测 大脑中动脉也是监测胎儿循环常用的监测指标 妊娠1112周后出现舒张末期血流，PI恒 定不变，直到妊娠的最后68周，PI开始 下降 缺氧时血液重新分配，脑血供增加， 脑血管扩张，阻力降低舒张末期流速增加 ，PI 下降 以大脑中动脉血流收缩期峰值流 速和舒张末期流速比值( S/D) 4 PI1.6 RI0.6预测胎儿宫内缺氧具有明显的临床 实用价值 。 胎盘功能障碍的监测 利用大脑中动脉和脐动脉的RI比值预测子痫前期 胎儿的预后，大脑中动脉与脐动脉搏动指数比值 在正常妊娠平均为1.81.9，比值显著减低提示 胎儿酸中毒和胎儿窘迫。当比值1.0时胎儿发生 酸中毒Apgar 评分6分或需要进入ICU的风险增 加1.4倍。 胎儿如出现严重羊水过少胎心监护异常或多普勒 发现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反流等明确 提示胎儿窘迫，应及时终止妊娠。 胎盘早剥 早发型重度子痫前期由于终末器官以胎盘 功能障碍为主，因此胎盘早剥发病率高达 4.1%22.9% 。早发型重度子痫前期并发 胎盘早剥即使胎儿存活，预后也很差，约 20%患有残障，包括脑瘫 。 胎盘早剥 诊断胎盘早剥主要依靠临床表现 中重度患者症状和体征很明确。表现为阴道流血( 常为暗红色的血液) ， 腹痛和子宫收缩 子宫收缩 是特征性的高频但低幅度( 10min内大于5次锯齿 波模式) 合并升高的宫压