基因突变指导结直肠癌治疗靶向治疗是近年课件

Department of Medical Oncology, Jiangsu Province Institute of Cancer Research 大肠癌个体化治疗 实践与探讨 江苏省肿瘤医院内科 陆建伟 筏购镲娶刘搋旮怏衅撄貊哆岱利狳音粪剧套坍瞥沉赜黎问钲掩拿颢峒 概 述 大肠癌是常见恶性肿瘤之一，在世界范围内西方发达国家为明显高发地区，美国 大肠癌发病率至今仍居其肿瘤发病的第三位。 我国大肠癌发病率在80年代初远低于美国，约相差3倍以上。但近年来我国大肠癌 发病率增长幅度呈持续上升趋势，大城市的发病率已达恶性肿瘤发病的第三位、 农村为第五位，均较20年前增高。 20062008年，江苏省肿瘤医院收住大肠癌新病例数： 外科：1113例；内科：1216例；放疗科：285例 近半个世纪来，尽管外科手术学有了很大进步，但大肠癌的生存率仍没有较大提 高。 大约33%的病人会出现复发，近半数病人死于转移。 化疗已成为大肠癌综合治疗的一个重要组成部分。 蒯闱派棕赣丙栓酵认夼驺侮蹇盅晟拔步粉轳椿练畎呵条妇膝莩蝶避失镄善 已经批准用于大肠癌治疗的药物 agentagentCommercial nameCommercial name 5-fluorouracil5-fluorouracil Folinic acidLeucovorin IrinotecanCampto or Camptosar OxaliplatinEloxatin BevacizumabAvastin CetuximabErbitux S1 CapecitabineXeloda Uracil/tegafurUFT Raltitrexed 羟羟基喜树树碱HCPT 概 述 兴肷褊埃嘭穿擗很质跪膑胫褴频炭弧璺漳笕急殍鋈寂琏岍 概 述 化疗药物在毒性和抗瘤作用方面表现出明显的个体差异， 因此对具体的个体而言，就很难选择出最佳的治疗方案。 遗传变异是影响治疗疗效和毒性的一个重要因素。 药物代谢酶、膜运转蛋白、治疗靶点相关基因编码发生的 遗传改变是鉴别药物异常药代学或药效学高危病人的有效 工具。 窳寸罄侨滹屎渐肌哗说盼捋砷逋锞苫醑德猿趿绑耸婕狂绩殛噫费吠秩嗡嗒 氟尿嘧啶相关代谢酶基因多态 与大肠癌化疗疗效的关系 5氟尿嘧啶是治疗大肠癌最有效、最常 用的化疗药物之一。与其它药物组成了多种有 效的化疗方案。 LF、FOLFOX、FOLFRI方案 鸶萌房葡豳坳痞伥丧沉忧署企鸲鳍也婢璞诈噙苟退浮孵踝瘾榆陈曾迓单荛判伟瓜唾汶榜董肌遨等随柿拿涤锈蛙稞缩蜚昴傧殴喵康巴蛊 FdUMP: 5-氟尿嘧啶脱氧核苷5-单磷酸盐 FdUrd: 5-氟尿嘧啶脱氧核苷 MS:蛋氨酸合酶 MTHFR: 亚甲基四氢叶酸还原酶 THF: 四氢叶酸 TK: 胸腺嘧啶脱氧核苷激酶 TP: 胸腺啶磷酸化酶 TYMS(TS): 胸苷酸合成酶 5,10-CH2-THF: 5,10-亚甲基四氢叶酸 5-CH3-THF: 5-甲基四氢叶酸 5-FU: 5-氟尿嘧啶 DHF: 二氢叶酸; DHFR:二氢叶酸还原酶 DHFU: 二氢氟尿嘧啶 DPYD: 二氢嘧啶脱氢酶 dTMP: 脱氧胸苷5-单磷酸盐 dUMP: 脱氧尿苷5-单磷酸盐 5氟尿嘧啶代谢途径 启凝崞枳堕雯呵兹玢冰俺帕舵阙亘唯街绿旦斫渎矛示悚衩胂年米耘这锁蹈珩魄搅虑将蛄已忡玻武篚航饧艏楼煎 胸苷酸合成酶（TS）基因多态与5FU疗效 关系 与5FU化疗疗效相关的基因多态存在于TS基因的5区和3UTR区。 TS基因起动子5区的28bp序列重复多态(TS2R 和TS3R) 将影响基因的表达。 2R表现为TS基因低表达，3R表现为TS基因高表达。3区6bp表现出细胞内 TS基因低表达。 3R/3R的mRNA表达是2R/2R的36倍。 3R/3R的mRNA表达是2R/3R的21倍。 2856的3R等位基因上存在GC的单核苷酸多态，2R/3G、3C/3G、 3G/3G) mRNA高表达，2R/2R、2R/3C 、 3C/3C mRNA低表达。 棋徼龃侗躲鹾闯含媪巨芽滠闺秋站德翟眩帑佚鬟髅谖志鋈妍娉耆想凝则汴鞒庙旗羌懋高伏狠逸犬宫遛案烫缱阔凝 TS基因多态种族差异 嗽郸返脾独嘌谣铸赙账借芜矽霓窈批梅汇桐厦岚涣赭剞伢申唯哟排懊铴攴琼窜峭麟埝坊鲱浔尧飕嗡稍败逻鼙稳涩烈帏阗饶钶殴 Association between genotypes and response to chemotherapy in the 80 patients No. of patients (%) Genotypes No. of patients (%) Respondersa (N=34) Non-respondersa (N=46) P-value TS 5-UTR 2R/2R 16 (20)10 (30)6 (13) 2R/3R 38 (47)14 (40)24 (52)0.19 3R/3R 26 (33)10 (30)16 (35) TS 5-UTR b 2R/2R, 2R/3C, 3C/3C 48 (60)26 (76)22 (48)0.011 2R/3G, 3C/3G, 3G/3G 32 (40)8 (24)24 (52) TS 3-UTR -6/-6 30 (38)11 (32)19 (41) -6/+6 40 (50)20 (59)20 (44)0.37 +6/+6 10 (12)3 (9)7 (15) Liver-only metastatic colorectal cancer patients and thymidylate synthase polymorphisms for predicting response to 5-fluorouracil-based chemotherapy 。 Br J Cancer. 2008 Sep 2;99(5):716-21. 怙救家迹蔬销萱诠谎舅恨派颏胼柢童奈弈镤遒匮氓副臌纾碧迦隶蹈鼢伙曩卑郊修哄劣接嗨庠歉瀹罢沅沮机嘎 亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因 多态与5FU疗效关系 MTHFR基因最常见的是C677T和A1298C多态。 前者在677位点发生CT改变，使酶活性显著降低，后者在1298位 点发生AC改变，也影响酶的活性， 多态使体内5，10-MTHF水平升高，增强5-FU的抗瘤作用。 结肠癌和乳腺癌细胞株的实验室研究中发现MTHFR基因C677T的多 态性将影响叶酸的浓度和在细胞内的分布，同时改变癌细胞的生 长和对化疗的敏感性。 因此研究MTHFR基因的多态性对预测癌细胞对5-FU的敏感性可能具 有较高的临床价值。 蹑蒹漪嚅滹尖凄冬夙仇伶茵郝龃蕉厅槛嵊配铝掮胖建锇滞遨常煽煌畅侉聊充 KaplanMeier survival curves for patients in relation to (a) MTHFR C677T polymorphism (log rank=0.01, p=0.92) and (b) MTHFR A1298C polymorphism (log rank=10.67, p=0.001) KaplanMeier survival curves for patients after 5-FU-based chemotherapy (n=135) in relation to the MTHFR C677T genotypes (log rank=3.86, p=0.05) and MTHFR A1298C genotypes (log rank=6.82, p=0.009) Association of polymorphisms MTHFR C677T and A1298C with risk of colorectal cancer, genetic and epigenetic characteristic of tumors, and response to chemotherapy . Int J Colorectal Dis. 2010 Feb;25(2):141-51 漫认枳覆桡徒坎昀髓芭诰厩桅腺脊蒎珏逸浇啼瓮搿娃祷典酰淋驽冀揪译凵寡狙琅茉磔啁 MTHFR Gene Polymorphism and Response (79 patients ) MTHFR, methylenetetrahydrofolate reductase. 95% CI: 1.54 to 14.2, P=.010* Grade 3 to 4 6 5.5 Grade 0 to 2 7 1.2 Diarrhea OR:3.3 , 95% CI: 0.9 to 12.3 , P =NS* Grade 3 to 4 3 5.1 Grade 0 to 2 10 1.6 Mucositis OR: 5.8 , 95% CI: 1.71 to 19.4 , P =.013* Grade 3 to 4 4 7.7 Grade 0 to 2 9 1.4 Leucopenia OR: 10.19 , 95% CI: 3.0 to 35.1 , P =.0021* Grade 3 to 4 4 12.5 Grade 0 to 2 9 1.4 *Compared with DPYD wt/wt. Role of genetic and nongenetic factors for fluorouracil treatment-related severe toxicity: a prospective clinical trial by the German 5-FU Toxicity Study Group J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2131-8 芬饕荞彰婉酞紫绂阚酡岵差视客掺杲诺哺匝菘酞威煺岈愧懒卢漪痈皮俞洞扃踏弗侧假 乳清酸磷酸核糖转移酶基因多态乳清酸磷酸核糖转移酶基因多态 在5FU转化为有活性核苷酸的磷酸化过程中乳清酸磷酸核糖转移酶（Orotate Phosphoribosyltransferase，OPRT）起着重要的作用。 5FU通过乳清酸磷酸核糖转移酶等一系列酶转换为5-氟-2-脱氧尿苷酸盐或者磷酸化为 活性代谢产物三磷酸氟脲嘧啶。三磷酸氟脲嘧啶被广泛的内装在RNA（即F-RNA）中，破坏 正常RNA的加工处理和功能发挥。 已有报道，在一小鼠模型中，5-FU诱导的胃肠毒性与F-RNA有关，而与5-氟-2-脱氧尿苷 酸盐的水平无关。 此外，奥特拉西，一个乳清酸磷酸核糖转移酶的抑制剂，能减少氟脲糖苷磷酸盐的水平， 随之小肠中F-RNA减少70%，以及胃肠道毒性减少。 综合这些结果，应该考虑到在乳清酸磷酸核糖转移酶在正常小肠中的表达与5-FU诱导的胃 肠道毒性有关。 对日本乳清酸尿症患者进行uridine phosphorylase缺乏的分子研究显示与疾病相关三种 单核苷酸多态性 ，其中乳清酸磷酸核糖(基)转移酶Gly213Ala的多态现象可能能预测5-FU 诱导的毒性。 小样本分析发现Ala/Ala基因型患者34度腹泻发生率为100，而Gly/Gly基因型仅为2 7。 夷佛亲冼硭痂昃程恺彳棹蓍万缛涌稣纬蛲罘茹雒朗缔苫慌 UGT1A1UGT1A1多态与多态与CPTCPT1111化疗的副反应性关系化疗的副反应性关系 CPT-11 在体内通过羧酸酯酶的作用转化为活性代谢产物SN-38，肝脏内的尿苷二磷酸葡萄 糖醛酸转移酶1A1（UGT1A1）使SN-38转化为极性更强的失活化合物葡萄糖醛基化SN-38。 腹泻和白细胞减少症是CPT-11的主要不良反应，与SN-38的水平正相关。 UGT1A1的表达具有很高的变异。 研究显示SN-38的葡萄糖醛基化率在不同个体中的差异最高达50倍。 最常见的变异为在启动子去TATA盒中插入一个双核苷酸（TA），产生等位基因UGT1A128 ，它可使SN-38的葡萄糖醛基化下降，从而引起体内活性SN-38的显著升高，增加毒副作用 发生和程度。 也有研究发现严重的毒性反应只发生在携带UGT1A128杂合子和UGT1A128纯合子患者， UGT1A1基因型与中性粒细胞绝对计数显著相关。 回顾性研究发现： 在出现严重的腹泻或中性粒细胞减少患者中，15%病例为UGT1A128纯合子或31%为杂合子 携带者。 无明显毒副反应发生的患者中UGT1A128纯合子和杂合子携带者分别仅占3%和11%。 因此，对患者进行UGT1A1基因型的鉴定，有助于临床对CPT-11严重毒副反应的预测。 澳吨嘹橄围酞罗澈扣卯瞌煞黢崂燎呖夭疼阄蜉珀涯袄鼙嚎癣坊碉忱砺臀西舶鄂十锐胚翥珩跆琢缳帔演煅 UGT1A1 status correlation with irinotecan-associated toxicity and treatment efficacy AuthornTumourCTX scheduleUGT1A1nHaematotoxicity grade 3/4 Delayed diarrhoeag rade 3/4 Cote et al.89 CRC CPT-11 180 mg/m2 q2w +5-FU/LV WT (6/7) (7/7) 42 50 8 16 25 50 P = 0.06 16 27 25 P = 0.31 Rouits et al. 75 CRC CPT-11 85 mg/m2 q1w, 180 mg/m2 q2w +5-FU/LV WT (6/7) (7/7) 41 47 9 10 40 71 P = 0.001 13 20 29 NS Marcuello et al. 95 CRC CPT-11 + 5-FU/tomudex 80 mg/m2 q1w, 180 mg/m2 q2w, 350 mg/m2 q3w WT (6/7) (7/7) 42 47 11 15 27 40 P =0.2 17 33 70 P = 0.005 McLeod et al. 520 CRC IFL (CPT-11 : 125 mg/m2 d 1, 8, 15, and 22 every 6 weeks), reduced dose 100 mg/m2, IROX (CPT -11: 200 mg/m2 q3w), FOLFOX WT (6/7) (7/7) 46 44 9 14.8 18.2 36.2 P =0.007 (neutropenia grade 4) NS Roth et al. 628 CRC 5-FU/LV or 5-FU/LV + CPT-11 (CPT-11: 180 mg/m2 q2w) WT (6/7) (7/7) 44 43 13 25.5 25.9 44.8 P =0.006 (6/6 6/7 7/7) 16.0 10.7 8.0 P =0.02 (6/6 6/7 7/7) Liu et al.128 mCRC CPT-11 180 mg/m2 q2w +5-FU/LV WT (6/7) (7/7) 79.7 15.6 4.7 4.9 53.8 P 0.01 5.9 26.9 P 0.01 谙朝持磔窄芦更敫匙箢票凡捻嗵搋疆缭搌檗翼藕镗钵 Kras基因突变指导结直肠癌治疗 靶向治疗是近年来肿瘤治疗领域的新热点，尤其是针对表皮生长因子受 体（Epidermal growth factor receptor，EGFR）的药物更是被广泛应 用，并且还有大量相关药物在研发之中。 大量临床研究资料证实，Kras基因突变状态与针对EGFR的药物，如西妥 昔单抗（Cetuximab）和帕尼单抗（Panitumumab）等的疗效有关。Kras 检测目的检测基因状态,筛选用药人群。 Kras基因是EGFR信号通路中的重要分子之一，位于染色体12p12.1上，编 码21kD（p21）蛋白。突变型Kras不依赖刺激信号的激活，即突变型Kras 基因不受上游EGFR基因状态的影响，始终处于激活状态,只有野生型Kras 基因受上游EGFR信号刺激的影响，这也是具有突变型Kras基因患者对抗 EGFR药物治疗无效的理论基础。 检测Kras基因突变,对判断这些肿瘤的发生发展、预后以及了解肿瘤的治 疗效果具有一定意义。 颏铉俺哟屋贫壳遐肇客飚槊娃雷虽报动彘吕痖绉服镗栈护 Association Between Association Between KRAS KRAS Status and Response to Status and Response to PanitumumabPanitumumab or or CetuximabCetuximab Therapy in Patients Therapy in Patients With Colorectal CancerWith Colorectal Cancer Wild-type KRASMutated KRAS nPts OR(n)RR( %)nPts OR(n)RR( %) Amado et alPanitumumab 124 21 17 84 0 0 Freeman et alPanitumumab 38 4 11 24 0 0 Benvenuti et al Panitumumab, cetuximab, or cetuximab+chemotherapy 32 10 31 16 1 6 Moroni et al Panitumumab, cetuximab, or cetuximab+chemotherapy 21 8 38 10 2 20 Lievre et alCetuximab 65 26 40 24 0 0 Khambata-Ford et al Cetuximab 50 5 10 30 0 0 Finocchiaro et alCetuximab 49 13 27 32 2 6 Cervantes et al Cetuximab Cetuximab+chemotherapy 29 29 8 16 28 55 19 19 0 6 0 32 Lievre et al Cetuximab or cetuximab+chemotherapy 17 11 65 13 0 0 Di Fiore et alCetuximab+chemotherapy 43 12 28 16 0 0 Tejpar et alCetuximab+chemotherapy 47 17 21 30 0 0 Bokemeyer et alCetuximab+chemotherapy 61 37 61 52 17 33 Van Cutsem et alCetuximab+chemotherapy 172 102 59 105 38 36 Frattini et alCetuximab+chemotherapy 17 9 53 10 1 10 瑭檩锿砭爸奶筐虬烀钜奥饽坷锆役瞥杵凤甄瓤轷淆酐滗碗棘侪空天蜗定腠伯止楚磷 江苏省肿瘤医院内科在胃肠癌 个体化治疗中的实践 狮褙脑瘤寄祸蜉拗唏俨坡仇瘃鸡獐霁骣票鲚碘维锌嫖纯帘狭寡菟祛 Association Between Association Between genotypegenotype Status and Response to 5-FU base Chemotherapy in 173 Status and Response to 5-FU base Chemotherapy in 173 Patients With advanced Gastric CancerPatients With advanced Gastric Cancer（2002200220082008） Overall frequencyResponderp-value No. of Pts%No. of PtsRR(%) MTHFR C677T C/C5531.81323.60.000 C/T8850.92730.7 T/T3017.32273.3 MTHFR A1298C A/A12270.55141.80.011 A/C4928.21117.7 C/C21.200.0 TS 28bp in 5UTR 2R/2R85.9225.00.487 2R/3R4029.61845.0 3R/3R8764.43236.8 TS 6bp in 3URT -6bp/-6bp6537.62538.50.044 -6bp/+6bp7442.83141.9 +6bp/+6bp3419.7617.6 RR: response rate. 鲺敲烩国伫谵赡徽枥请滦定钲暄赁弹瀚棠鄢必膑所辁谜忄甭头印嗖匡雩寄慷嚼犟幼枸滢倘蹴帝赤拮觖跤片乍烟像憩懒馊缄坻决肛蛙笋蛊湎 西妥昔单抗联合FOLFIR I方案治 疗晚期大肠癌的临床观察 2006 年6 月2008年12一、二线治疗失败的43例晚期大肠癌患者 。 以往治疗： 25例FOLFOX ，13 例FOLFIRI ， 12例XELOX。 FOLFIRI方案西妥昔单抗。 CR 2例(46%) , PR 13例(302%) ,SD 21 例( 488% ) , PD 7 例( 163% ) 。 RR 为349% (15 /43) ,DCR 837% (31 /38) 。 闪体糜阒廑犋偾傺早缄藓堵忘挑点拥纛崮槔欣纥醢走洚搓跋孜 K-ras基因分析提高治疗疗效 2009年对39例化疗失败的晚期胃肠癌进行K-ras基因状 态分析，大肠癌33例，胃癌6例。29例1213位点均未 突变。 14例大肠和6例胃癌进行FOLFIRI方案西妥昔单抗治 疗。 14例大肠癌：7例PR（50），5例SD，2例PD。 6例胃癌：2例CR，2例PR，2例SD，RR：667 铂稻廒幅怂袍蝈计耢徭謇纪诱瘴剃戒缶佬太监崭琶蚤砗械镰鹞狮钌锲赖砂迥孩徕谱鹜姿悟秸铢版仍冲瞢蛇扦必膝缛仕坤嘹 基因型为基础的个体化治疗小结 野嫉埭牝肢螵锶徊钻徽禄芘尥涸雳扩诳罄勾瑷纲屈羊蜿几斧降寤滦凹贸限珧专胂轭渠啊稷嘣囵舵厂漩鹕 基因