扩张型心肌病护理查房课件_2

扩张型心肌病护 理 查 房 主 要 内 容 结合病例复习扩张型心肌病的概念、病因 及临床表现 了解扩张型心肌病的诊断、治疗及护理要 点 了解起搏器相关知识 掌握CRT植入术前、术后护理 掌握CRT植入术后健康指导 病 例 介 绍 患者男性，60岁，因“反复气促、心悸1年余 ，加重伴双下肢浮肿3天”于2008年9月17日收 入院。 患者1年前始反复出现活动后气促，休息后 可缓解，偶有夜间阵发性呼吸困难（23次/ 月），常感心悸，无胸闷、胸痛、头晕、头痛 。于当地医院就医，拟“扩张型心肌病”予抗 心衰、营养心肌等治疗后缓解出院。但出院后 症状仍反复发作，3天前出现咽痒、咳嗽，间 流涕，自诉气促较前加重，夜间不能平卧，伴 胸闷、双下肢浮肿入院。 体 格 检 查 测 T 36.2 P 104次/分 R 21次/分 BP 140/100 mmHg 体查：双肺R音粗，双下肺可闻少许湿啰 音， 心界左下扩大，心尖搏动位于左腋前线第 6 肋间，HR104次/分,可闻早搏3次/分，双 下 肢轻度凹陷性水肿，ECG示窦性心律，完 全 性左束支传导阻滞，偶发室性早搏。 辅 助 检 查 17/9 UCG：全心增大，考虑扩张型心肌病 ； 二尖瓣轻度脱垂并中重度返流；三尖瓣 、 肺A瓣中度返流；主A瓣轻度返流；肺A高 压（中度）；左室收缩功能明显降低， EF27。 19/9 CAG：左右冠脉无明显狭窄。 22/9 双心室同步性检测示：左、右心室 间 及左心室内收缩不同步。 实 验 室 检 查 17/9 cTn-I (-) K 3.28 mmol/L RBC 3.491012/L HB 118 g/L 19/9 K 3.85 mmol/L 22/9 K 3.9 mmol/L 23/9 血RT正常 24/9 地高辛浓度 0.55ug/L (0.8-2) 诊 断 扩张型心肌病，心功能级 心律失常，完全性左束支传导 阻滞，偶发室性早搏。 肺部感染 治 疗 一般治疗：卧床休息，可减轻心脏负荷； 低盐饮食，补充营养。 强心：洋地黄 利尿：速尿、安体舒通 营养心肌对症治疗 血钾偏低：补钾 植入三腔CRT（双室右房）一级预防 主要护理诊断 潜在并发症：心力衰竭、心律失常等 活动无耐力：胸闷、心悸、气促与心肌受损、心 律失常有关 潜在并发症：水电解质平衡紊乱(K低） 有皮肤完整性受损危险：与活动受限，双下肢水 肿有关 有出血的危险：与造影动脉穿刺有关 有感染的危险：与起搏器植入有关 焦虑：与担心疾病预后、工作和家庭有关 知识缺乏：缺乏疾病相关的保健知识 护 理 措 施 适当限制活动，提供良好的病房环境 ,保持适当的温湿度 ，避免受凉，诱发感染。保证患者充分休息，以减轻心肌 负荷， 减少心肌耗氧，促进心功能的恢复。 密切观察病情变化，予心电、血压监测，正确识别 ECG， 密切观察心率、心律、血压的变化。了解心律失常的性质 ，及时报告医生，建立静脉通道， 遵医嘱准确用药，并迅 速准备好急救药物及设备。密切观察有无呼吸困难、烦躁 、肺水肿等情况， 如有异常及时处理。 严密观察电解质的变化，及时按医嘱补充，确保患者电解 质平衡。 应用洋地黄时注意其毒性反应，因心肌炎病人对洋地黄的 耐受性差，并遵医嘱予以营养心肌、促进心肌代谢的药物 ，观察用药后反应。准确记录24小时出入量，严格控制补 液速度。 CAG术后常规护理，术侧肢体伸直制动，密切观察穿刺点有 无出血、红肿、渗液、皮下血肿，注意足背动脉搏动情况 。 护 理 措 施 协助生活护理，及时更换脏衣服、被服、床单，保持床单 位的整洁舒适。做好皮肤护理，抬高下肢促进静脉回流以 利水肿消退。在病情允许的情况下，指导患者经常变换体 位或在床上做少量运动。 予低盐、低脂、易消化富含维生素的饮食，多吃蔬菜和水 果，少量多餐，以减轻心脏负担。禁烟酒及刺激性食物。 保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂。 做好心理护理，常鼓励和安慰病人，热情、耐心地解决病 人的需要。帮助其消除悲观情绪，增加治疗信心。向患者 讲解本病的相关知识，告知积极配合治疗。 根据患者的理解能力，对相关的知识进行健康指导，如 ：扩张型心肌病的治疗、药物的作用及注意事项、冠脉造 影的作用、起搏器安置术后护理等。 扩张型心肌病相关概念 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾 病。1995年WHO/ISFC根据病理生理学将心肌病 分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心 肌病及致心律失常型右室心肌病。其中扩张型 心肌病发病率最高，其主要特征是单侧或双侧 心腔扩大，收缩功能减退，伴或不伴有充血性 心肌病。常伴有心律失常，病死率较高，男性 多于女性。 病 因 及 病 理 病因不甚清楚，除特发性、家族遗传性外，近年来 认为持续性病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心 肌组织的损害、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因 子等介导的心肌损害可导致或诱发扩张型心肌病。病理 改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁 多变薄,纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血 栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。 扩张型心肌病 临 床 表 现 充血性心力衰竭（活动后气急、心悸、 胸 闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿及肝肿大 等） 各种心律失常 附壁血栓致各器官栓塞 猝死 扩张型心肌病 病程可分为三期： 1、无心衰期（早期）：心功能级，无心力衰竭临床表现， UCG测量左室舒张期末内径（LVEDd）为50-60mm，EF40%- 60%。 2、心衰期（中期）：心功能级，表现为极度疲劳，劳 力性呼吸困难和心慌等症状。LVEDd60-70mm，EF20-30% 。 3、心衰晚期（晚期）：心功能级，表现为呼吸困难、水肿 、肝脏肿大、腹水等症状。 扩张型心肌病 临床上扩张型心肌病应与缺血性心肌病鉴 别 目前确定性的鉴别方法是冠状动脉造影 扩张型心肌病的治疗 药物治疗：ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及 扩血管药物治疗心衰，另外心肌保护措施有 受体阻滞剂，钙拮抗剂改善心肌代谢。 介入治疗：CRT/ICD 起搏器植入 心脏移植：（内科治疗无效时） 起 搏 器 健 康 教 育 人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器， 用特种频率的脉冲电源，经过导线和电 极刺激心脏，代替心脏的起博点引起心 脏搏动的治疗和诊断方法，简单的说， 心脏起搏就是用电刺激的方法使心脏跳 动的一种机器。 心脏起搏器系统是由三部分组成：刺激 电极、导管、脉冲发生器 什么是CRT治疗？ CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心 室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力 衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协 调。 结合射频、起搏、PTCA技艺， 科技与经验的完美体现。 正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30% 的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导 致心脏工作效率下降致心脏工作效率下降 双心室起搏电极放置位置 右房电极右房电极 右室电极右室电极 冠状窦电极冠状窦电极 人工心脏起搏器 并发症： 1、术时并发症：心律失常、急性心 肌 穿孔、空气拴塞、气胸等 2、术后并发症：皮下囊血肿、皮肤 压 迫性坏死、感染、膈肌刺激、起搏 器综合症、电极脱位、感知障碍、 导线折断 手术前护理 心理护理：介绍成功病例及该项技术的先进 性、安全性及有望获得的疗效，以消除患者 的负性心理，增加对治疗的信心。 术前准备：备皮、留置针、青霉素皮试、训 练床上大小便、术前禁食禁水h、术前晚 使用镇静药物。 健康教育：介绍该手术的目的、意义和方法 以及配合方法。 手术后护理 病情观察：密切观察心率、心律变化。给予心电 、 血压监测24小时，了解所安装起搏器的基本参数 ， 密切观察心电图的变化，起搏器的起搏和感知功 能。特别注意心律与起搏频率是否一致，并观察 病人原有症状是否消失，有无对起搏器不适应等 。 进行心电监护时应注意：胸前电极片安放位置应 避开除颤部位及心电图部位，如心电监护出现室 性心动过速、频发室性心律失常，应及时通知医 生并做好紧急处理。注意观察有无并发症发生： 感染、囊袋血肿、电极脱位、静脉血栓等。 手术后护理 密切观察体温变化：由于手术创 伤的应激反应，术后往往有低热， 但一般不超过38.5度， 如38.5度 ，且持续时间长，应考虑为感染的 可能，应积极配合医生寻找发热原 因，及时处理。常规应用抗菌素7天 。红外线灯照射两次，每天换药一 次，注意无菌操作。 手术后护理 术后24小时内病人应取平卧位,术侧上肢制动,砂袋压迫68小 时，以防止出血及导线移位。第二天可以半坐卧位，在床上 作适当活动，三天以后逐渐增加活动量，下床在床边活动。 术后一周内为防止电极移位，应限制肢体不可作外展活动,以 及突然上伸、上举的动作，遵循循序渐进原则。如肘关节屈 曲，伸直；腕关节内旋，外旋；手指可握拳。肩关节可作小 幅度的外伸，内收，但勿作360度大旋转，及高举过头的动作 ，应避免突然的，快速的，反射性的手臂的移动。有的病人 由于一直不敢活动，致使局部肌肉僵硬，上肢抬不起来，稍 活动即感疼痛，以至留下后遗症。 一般安置起搏器后710天可以拆线，这期间不要到浴室洗澡 ，可以在床上抹身或家人或护理员协助进行床上浴。 一般来说植入2周内，不要高举手术侧手臂；最初6周内不要 游泳，打高尔夫球，网球，提10斤以上的重物，6周后可进行 正常活动。但无论从事何种活动，都要量力而行，特别应避 免剧烈活动，如俯卧撑，吊单杠，竞走等。 护 理 评 价 经过密切观察和治疗，患者心衰、肺部感 染症状明显改善，生命体征平稳，无恶性 心律失常发生。 经过精心护理，患者术后恢复良好，无感 染、静脉血栓、压疮等并发症发生。 经过耐心心理疏导、患者情绪平稳，态度 乐观。 CRT术后健康教育指导 自我监测指导：指导患者正确数 脉搏，出现频率明显改变应与医师 联系，脉率比预定频率减少10 %为 起搏器电池不足。 CRT术后健康教育指导 告诉病人不要在高流电工业设备和强磁场、发射塔、大型公共天线附近工 作，避免电干扰；由于手机对起搏器也有一定干扰，因此在使用手机时， 将手机与起搏器埋入部位保持一定距离，约15cm以上，通话时，贴近与埋 入起搏器相反一侧的耳朵上，携带时不要靠近起搏器埋入部位，切勿挂在 胸前，必要时关机。建议不要将已开机的移动电话置于靠近起搏器的上衣 口袋内。 一般家用电器干扰不大,但勿频繁地开和关,有故障的电器,防盗装置对起 搏器带来影响,如感到头昏，心悸等应及时就诊。 每次就诊时应告诉医生你安装起搏器。可接受x线，同位素，洗牙用的牙 钻，超声牙探，治疗性超声和电解设备，如不直接放在起搏器安置部位， 则不会产生干扰，但避免做超短波、MR检查，因为频率过快的超短波或电 磁波可抑制起搏器发放电脉冲，使其暂时停止工作，如病人自身心跳不恢 复，便有发生晕厥的危险。 必须随身携带起搏器植入知识手册及起搏器植入卡，以防意外，有助于及 时送院治疗；因起搏器的金属会触动机场的安检警铃，在乘坐飞机前应向 安检人员出示安置起搏器的证明或起搏器植入卡。（这些卡和证明在病人 出院时医生和起搏器公司发给） CRT术后健康教育指导 随访指导：出院时告诉患者负责医生的电话号码及 提供一些书面资料。术后最初半年每月随诊一次，以 后每三个月随诊一次或遵负责医生通知。 通过随访对起搏器的程控，以