新生儿黄疸的诊治进展2013ppt课件

新生儿黄疸诊治进展 浙江大学医学院附属儿童医院 新生儿内科 袁天明 一、概述 定义 胆红素代谢异常 血胆红素异常升高 皮肤、粘膜、巩膜黄染 特殊性 普遍现象 原因复杂 中枢毒性 二 、新生儿胆红素代谢特点 产生过多 联结不足 摄取低下 结合受限 排泄缺陷 吸收过多 7580% 2025% 1gHb 34mg UDPGT UDPGD 肠道菌群 RBC多 胎粪100mg 红细红细胞数量代偿偿性升高过过多的红细红细胞破坏 新生儿红细红细胞寿命短（早产产儿70天，足月儿约约80 天） 血红红蛋白的分解速度是成人的2倍 肝脏脏和其他组织组织中的血红红素及骨髓红细红细胞前体较较多 出生后血氧分压压升高胎儿期血氧分压压低 1、胆红红素 生成过过多 2、血浆浆白 蛋白联结联结胆 红红素的能力 不足 3、肝细细胞 处处理胆红红素 能力差 胆红红素+白蛋 白 胆红红素与白蛋白连结连结减少 早产产儿胎龄龄越小，白蛋白含量越低 酸中毒 未结结合胆红红素 UDPGT +Y、Z蛋白 结结合胆红红素 结结合胆红红 素生成少 Y蛋白少UDPGT含量低、活性差 肝细细胞排泄结结合胆红红素到肠肠道的能力暂时暂时低下 4.肠肠肝循 环环特点 尿胆 原及 其氧 化产产 物 随粪粪便排出 结结 肠肠 肾肾 脏脏排 泄 肝脏脏 ：变变 成结结 合胆 红红素 细细菌 未结结合胆 红红素增加 肠肠 肝 循 环环 增 加 排泄延迟迟 肠道： 结合胆 红素 葡萄糖醛酸苷酶 细菌缺乏 传统诊断标准：（足月儿12.9mg/dl，早产儿 15mg/dl） 我国足月新生儿血清总胆红素峰值： 1012.1 mg/dl 国内:25%(34.4%)健康足月儿总胆红素水平 大于13mg/dl 美国: TSB427umol/L(25mg/dl): 1/650-1,000活产婴儿 TSB510umol/L(30mg/dl): 1/10,000 三、新生儿高胆红素血症的诊断标准 病理性黄疸 胆红素生成过多 红细胞增多症：见于母-胎或胎-胎间输血等 血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿等 同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合 感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体等感染 肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚 红细胞酶缺陷：G-6-PD、丙酮酸激酶缺陷等 红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症等 血红蛋白病：地中海贫血，血红蛋白F-Poole等 其他：维生素E缺乏和低锌血症等 缺氧和感染：见于窒息和心力衰竭等 Crigler-Najjar综合征：即先天性UDPGT缺乏 Gilbert综合征：先天性非溶血性未结合胆红素增高症 Lucey-Driscoll综合征：家族性暂时性新生儿黄疸 药物：如磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰 新生儿肝炎：见于乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等 先天性代谢缺陷病：见于1-抗胰蛋白酶缺乏症等 Dubin-Johnson综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症 胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿 肝脏胆红素代谢障碍 胆汁排泄障碍 其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下 正 常 直接胆红素升高 黄 疸 总胆红素 足月儿12.9mg/dl 早产儿15mg/dl 或每日升高5mg/dl （生理性黄疸） 足月儿12.9mg/dl 早产儿15mg/dl 或每日升高5mg/dl （病理性黄疸） 改良Coombs试验 阳 性阴 性 Rh、ABO及 其他血型不合 直接胆红素 RBC压积 正常或降低 升 高 RBC形态 网织RBC 感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎 异 常 红细胞形态异 常、红细胞酶 缺乏、血红蛋 白病、药物性 溶血、感染、 DIC 窒息、感染、头颅血肿、 IDM幽门狭窄、小肠闭锁 、Lucey-Driscoll综合征 Grigler-Najiar综合征 Gilbert综合征、甲低 母乳性黄疸 细菌或TORCH感染、肝 炎、半乳糖血症、酪氨 酸血症、囊性纤维化、 胆总管囊肿、胆道闭锁 1抗胰蛋白酶缺乏 间接胆红素升高 四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化 临床实际1994 AAP指 南 2004 AAP指 南 方法 临床医师推动系统方法 母乳喂养 因黄疸可中断母乳强力鼓励和促进母 乳喂养 胎龄 只针对足月儿35周新生儿 黄疸 基于对黄疸的识别定义黄疸的限度 总胆红素 每天的值时段,列线图上 四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化 临床实际1994 AAP指南 2004 AAP指南 经皮胆红素 肤色的影响 新技术的应用 胆红素:白蛋白 明确生物学作用推荐：作为临床换血的 指导 干预 定义光疗和换血 界限 按照胎龄和危险因素调 整TSB的界限 推荐使用IVIG 出院前风险评估 推荐针对所有出院前的 婴儿 （循证医学依据） 出院后随访 依据临床鉴别 来推荐 对所有婴儿强制性 随访 （年龄3-5天时） 黄 疸 管 理 流 程 图 1.出生后每8-12小时评估黄疸 2.根据小时-胆红素曲线(Bhutani曲线)评 估危险性 3.若TSB95th%：评估原因；根据光疗/ 换血曲线处理；4-24h复测TSB 4.若存在危险因素，年龄0.5mg/h的严重者，减少换血率(4/56 vs 16/56)，但对后 期贫血无差异 单剂(1g/kg)IVIG 两次(1g/kg)IVIG 单纯光疗比较 (Int J Hematol 2011.5.25) IVIG -AAP(2004指南) 新生儿黄疸的光疗问题 1958年Cremer等证实 胆红素的光氧化 结构异构体structure isomer （光红素）： lumiribin 构象异构体: configuration isomer, 4Z,15Z 4Z,15E 4E,15Z, 4E,15E 光氧化胆红素：photo-oxidation 光穿透率和有效波长 影响光疗效率的因素 光源距离：距离与光 照 强度有 关 光照强度： 强光疗：30 W/cm2/nm (430490 nm) 标准光疗：10 W/cm2/nm 皮肤暴露面积 单面vs双面光疗 光疗方法 蓝光(波长425-475nm) 绿光(波长510nm) 白炽灯 光导纤维光疗毯(波长500nm) 发光二极管光疗装置(波长430nm) 蓝色荧光灯的波长 200 400 600800 Wavelength (nm) 蓝色LED波长 200 400 600800 Wavelength (nm) LED 光疗仪 光疗的不良反应 常见不良反应：体温不稳定、皮疹、 大便稀、不显性失水增加等 持续光疗与间歇光疗 光疗的效率问题 光疗对生物节律的影响 其他 新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议 蓝光光疗与黑素细胞痣无关： 828例，22%新生儿光疗，9岁时评估 ，平均黑素细胞痣16.7，与非光疗组无差异 Emmanuel Mah ，Pediatrics,2009 蓝光光疗与黑素细胞痣有关： 747例新生儿，2-7岁随访 发生黑素细胞痣：19.1 vs 25.2, RR 1.32 Csoma, Pediatrics 2007 争议：对新生儿蓝光光疗者进行皮肤筛查的 做法为时过早(Maisels， Pediatrics, 2007) 光疗 与皮 肤和 眼色 素层 的黑 色素 细胞 新生儿光疗与外周细胞DNA损伤 Ali Aycicek, J Pediatr (Rio J). 2008 65例足月儿，光疗48h DNA 损伤与两组光疗间的胆红素水平、抗氧化水平无关 组别例数 DNA损伤积分 氧化状态 双面强光疗2332918.1 4.2 单面一般光疗2328 916.9 4.4 对照组1921 713.5 4.2 P3mg/dl) 可能与胆红素光氧化产物经胆道排除受阻 有关 停光疗后常能恢复 光疗与青铜症的危险因素 阻塞性黄疸78% 换血67% 出血60% 肝功能损害30% 感染27% 红细胞增多20% Downs20% 光疗对血液动力学影响 Benders. Eur J Pediatr 1999 12足月儿，3.5天接受光疗 光疗前和光疗后30mim, 2h,12h监测: LVO,MPBF,CBF,RBFV 结果：光疗后CO即下降，CBFV增加，RBFV 降低。上述变化在停光疗后消失 结论：光疗影响心输出量和脏器血流，但停 光疗后恢复 光疗与新生儿生物节律 Chen and Du. Pediatric Research 2005 光疗与血压节律 光疗 对照 光疗与节律基因表达 茵栀黄治疗新生儿黄疸问题 J Hepatol. 2004 Oct;41(4):691-3. 茵栀黄治疗新生儿黄疸存在争议 茵栀黄