慢性肾功能衰竭课件_18

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure 吉林省吉林中西医结合医院 肾内科 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF） 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 概概 述述 定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾 脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留 ，水、电解质、酸碱代谢失衡和全身各系统症状 为表现的一种临床综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性 慢性肾病的定义 l慢性肾脏病：各种原因引起的肾脏结构和 功能障碍=3个月，包括肾小球滤过率正常 和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异 常，及影像学检查异常；或不明原因的GFR 下降（5000道尔顿） 尿毒症毒素 尿毒症毒素 l小分子物质以尿素氮最多，其他如胍类、 胺类、酚类等 l可引起头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。 中分子物质： 高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物 甲状旁腺激素等 尿毒症毒素 中分子物质毒性作用：远期并发症相关 尿毒症脑病、周围神经病变 内分泌代谢紊乱 心血管病发症 肾性骨病 尿毒症毒素 尿毒症毒素 l大分子物质如核糖核酸、B2微球蛋白、晚 期糖基化产物、终末氧化蛋白产物 营养代谢失调 蛋白质降解增加 合成减少 摄入量不足 胃肠道功能障碍 营养不良 免疫球蛋白降低 并发感染 内分泌异常 促红细胞生成素缺乏 贫血 活性维生素D3和PTH 肾性骨病 胰岛素抵抗 葡萄糖耐量降低 胃肠道 血液系统 心血管系统 骨骼系统表现 代谢酸中毒 神经、肌肉系统 呼吸系统 感染 皮肤表现 内分泌代谢紊乱 临床表现临床表现 CRF的主要临床表现与诊断 l在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或 仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者 可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中 期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可 出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢 神经系统障碍等，甚至有生命危险。 1水、电解质代谢紊乱 （1）代谢性酸中毒 l在部分轻中度慢性肾衰(GFR25mlmin，或Scr350kLmolL)时，肾衰时代谢产物如 磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高 氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒， 即“尿毒症性酸中毒”。 l多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但动脉血 HCO3 2000ml/d （3）少尿:晚期，6 5mmol1)有一定危险，需及时治疗抢救。 有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、 应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血 症。 晚期: 少尿 严重酸中毒 并发感染 钾摄入过多 钾摄入过少 呕吐、腹泻 高钾血症 低钾血症 钾 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少） （4）钙磷代谢紊乱 l主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、 活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素 有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。 l血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球 滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓 度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低， 并抑制近曲小管产生1、25(0H)2维生素D3(骨化三醇)，刺 激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍 能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的 中、晚期(GFR1.64mmol/L可出现嗜睡、食欲不振， 当2.88mmol/L出现昏睡、血压下降。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 铝蓄积 病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析 用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝 制剂易吸收入血。 临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于 骨、脑、肺、心等脏器。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 2蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 lCRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产 物蓄积(氮质血症)，也可有血清白蛋白水平下降 、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢 紊乱主要与蛋白质分解增多或和合成减少、负 氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。 l糖代谢紊乱：主要表现为糖耐量减低和低血糖症 。 l脂代谢紊乱：高脂血症多见。 l维生素代谢紊乱：维生素A水平增高、叶酸缺乏等 3.心血管系统症状 心血管系统表现 l(1)高血压和左心室肥厚 l(2)心力衰竭 l(3)尿毒症性心肌病 l(4)心包病变 l(5)血管钙化和动脉粥样硬化 肾性高血压 发生率高 肾素依赖性高血压 钠依赖性高血压 GFR 肾灌注量 肾实质破坏 钠水排出 舒血管物质（PGE2等） 肾素分泌 钠水潴留 AT ADS 血容量 CO 外周阻力 高血压 肾脏疾病 高血压：为早期表现之一，可加速肾衰、充血性 心衰、脑血管病变的发展。 心力衰竭：常出现充血性心衰、缺血性心脏病和 肥厚性或扩张性心肌病，心率失常也很常见， 表现为胸闷、气急、心慌，不能平卧，两侧肺 部罗音，心率快，双下肢水肿等 尿毒症性心肌病，心包积液，血管钙化和动脉粥 样硬化。 4.呼吸系统症状 呼吸系统症状 l肺充血可引起“尿毒症性肺水肿”，X线片可出现 “蝴蝶翼”征，也可出现胸膜炎、胸腔积液 l肺部感染发生率高，结核发生率增加，也可发生 肺炎 l可发生肺内转移性钙化 l体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重 酸中毒可致呼吸深长。 尿毒症肺水肿之蝶翼征 5、胃肠道症状 l最早、最常见的症状 l与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱 失衡等有关 l先有纳差、腹胀，后可有恶心、呕吐、腹 泻，唇舌溃烂 l口中可有尿臭味 l严重者可有消化道出血 6、血液系统症状 1、贫血 正常细胞正常色素性贫血，是尿 毒症必有的症状 发生机制 （1） EPO缺乏 （2） 尿毒症毒素对骨髓的抑制 （3） RBC寿命缩短 （4） 失血（血液透析，频繁抽血化验） ，晚期25%有失血 （5） 铁和叶酸、蛋白的缺乏 血液系统症状 2、出血倾向 皮肤瘀斑、鼻出血、月经过 多、外伤后严重出血、消化道出血、脑出 血等。 机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致 血小板第3因子的活力下降； 血小板聚集和黏附能力异常； 凝血因子缺乏等。 血液系统血液系统 贫血 EPO 肾毒素聚集 骨髓抑制 红细胞寿 命缩短 食欲不振 铁、叶酸等 摄入减少 CRF 血液系统血液系统 肾毒素聚集 血小板聚集、 粘附能力下降 血小板3因子 活力下降 血管脆性增加 出血倾向 CRF 7、神经肌肉系统症状 1、精神症状 l疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症 状 l肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判 断失误； l尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉 、谵妄、惊厥、昏迷等 l长期血透患者会发生透析性痴呆 l初次透析患者可发生透析失衡综合症 神经肌肉系统症状 2、周围神经病变 下肢远端感觉神经障碍 l肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿” 综合症(restless leg syndrome)、深反射 迟钝或消失； l感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失） 3、肌无力 以近端肌受累较常见 8、内分泌功能紊乱 l肾脏本身内分泌紊乱，如骨化三醇、EPO生 成不足，肾内肾素-血管紧张素分泌过多。 l糖耐量异常和胰岛素抵抗 l下丘脑-垂体内分泌功能紊乱。 l外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢等 。部分患者有轻度的甲减。 （1 1）甲状腺功能减退，甲状腺功能减退， 体温减低苍白、体温减低苍白、 （2 2） 1,251,25（OHOH） 2 2D D3 3 缺乏缺乏 甲旁亢肾性骨病甲旁亢肾性骨病 （3 3） EPOEPO生成减少生成减少 肾性贫血肾性贫血 （4 4）下丘脑）下丘脑- -垂体垂体- -调节紊乱调节紊乱 性功能减退，乳房发育性功能减退，乳房发育 性功能障碍性功能障碍 不孕、月经异常不孕、月经异常 内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱 9、骨骼病变 l纤维囊性骨炎：主要由高PTH导致，破骨细 胞活跃，骨盐溶化，骨胶原基质破坏，代 以纤维组织。易发生骨折。 l骨生成不良：由PTH浓度偏低引起。 l骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒引起的 骨组织钙化障碍，成人以脊柱和骨盆表现 最早，可有骨骼变形。 病理性骨折 GFR 1,25-(OH)2VD3 酸中毒 毒性物质肠钙吸收骨盐沉着 障碍 骨盐溶解 血P 血Ca 降钙素 PTH 肾性骨病 骨Ca CRF 排P 临床表现 化验检查 辅助检查 诊诊 断断 慢性肾衰竭诊断 l结合患者的病史特点，查体，及实验室检 查。 l 临床医师应当十分熟悉CRF、患者的病 史特点，仔细询问病史和查体，并及时做 必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防 止CRF的误诊。要重视肾功能的检查，也要 重视血电解质矿物质(K、Na、Cl、Ca、P等 )、动脉血液气体分析、影像学等检查。 实验室和特殊检查 血常规 血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性 贫血。 白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白 细胞数可增高。 血小板偏低或正常，但功能减退。 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 尿液检查： 尿渗透压和尿比重降低； 尿量减少或无尿； 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同； 尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细 胞和颗粒管型。 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 肾功能检查: 肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血 尿素氮和肌酐正常 氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮 和肌酐升高，无代谢性酸中毒； 尿毒症期：肌酐清除率1g/24hr或糖尿病肾病 65(mgdl)者，则应暂停应用钙剂，以防转 移性钙化的加重。 此时可短期服用氢氧化铝制剂(1030ml次，每日3 次)，待Ca、P乘积65(mgd1)时，再服用钙剂。 l对明显低钙血症患者，可口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)， 0.25ugd，连服24周；如血钙和症状无改善，可将用 量增加至05ugd。 l对血钙不低者，则宜隔日口服0.25ug。 l凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓 度，使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35 110pgml(正常参考值为l065pgml)；使透析患者血钙 磷乘积尽量接近目标值的低限(CaX P55mgdl或4 52mmolL)，血PTH保持在150300pgml，以防止生成不 良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化 三醇或其类似物。 5.防治感染：抗生素应选用肾毒性小的药物 6.高脂血症：透析前与一般高脂血症治疗原 则相同，透析后标准宜放宽。 7.口服吸附剂和导泻疗法：应用胃肠道途径 增加尿毒症毒素的排出。 8、糖尿病肾衰竭注意调整胰岛素剂量。痛风 性肾病宜用别嘌醇治疗。 透析疗法透析疗法 腹膜透析 血液透析 血液透析血液透析 利用对流、渗透、弥散和吸附等原理， 通过半透膜与透析液进行物质交换，清除 血液中内源性或外源性致病物质（代谢产 物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等 ），以达到净化血液的目的。 利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物 质交换，清除血液中内源性或外源性致病物 质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分 、水分等），以达到净化血液的目的