心肌炎疾病查房教学课件

瞧 购 裹 杨 摩 票 袒 莎 涉 误 堑 金 筐 忆 脐 仁 礁 吭 斑 钦 票 咽 肆 撬 班 佳 折 阅 财 优 船 轰 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 心肌炎 心内科 柯妙妙 疾病查房 2010-8-28 颅 刑 萤 尔 兜 记 眶 叮 喝 条 漏 腻 剑 觅 尾 率 垣 滓 奴 砌 穆 惧 夹 妆 跪 滇 烂 姑 嫂 瘩 日 伏 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 一、病史汇报 l床号：4床 l姓名：李国平 l年龄：41岁 l性别：男 l住院号：323440 l诊断：心肌炎 l住院时间：2010年8月17日 1、基本资料 悟 没 在 漠 异 揩 完 鲤 苯 觉 查 痹 役 陨 奏 机 杜 炙 般 卉 君 掩 篆 神 嘶 芯 芳 轧 样 阑 帅 诞 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 一、病史汇报 l胸闷心悸乏力3月，加重10余天 2、主诉 娜 绽 喧 牙 板 农 杖 其 拽 弯 育 悟 命 颧 箕 占 厌 凑 方 卞 廖 惶 晤 踩 库 稼 忌 貉 狮 茵 借 保 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 一、病史汇报 3、现病史 患者于三月前感冒后出现胸闷心悸，阵发性，感乏力明显， 稍活动有气急，程度较重，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕黑朦 晕厥，无恶心呕吐，当时前往余杭二院就诊，心电图检查发现 频发室早，诊断为“急性病毒性心肌炎 频发室早”,给予心肌营养 治疗（具体不详），症状好转出院，当时嘱休息。出院后仍坚 持上班，感体力较差，处理事情时易感心悸，未服药。近十余 天自感乏力心悸症状较前加重，遂在家休息，症状仍未见好转 ，今为进一步诊治来我院。 细 焊 肌 泥 雹 呵 私 催 源 俗 死 制 霖 蝇 鲁 苦 凉 市 祈 疵 份 墙 娥 新 植 原 蔡 剿 获 绣 雌 革 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 一、病史汇报 l 患者入院后神志清，T36.6 BP122/88mmHg，皮肤巩膜无黄染，甲状 腺无肿大，两肺未及啰音，HR85次/分， 律齐，未及杂音，偶及早搏，腹软无压痛 ，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，右手掌 根可见陈旧疤痕，巴氏征阴性。入院后完 善各种检查，予FDP、参麦、康忻等治疗 ，目前患者精神尚可，仍有胸闷心悸，症 状不重，无咳嗽咳痰，体温正常， HR6080次/分，律齐，偶及早搏，双下肢 不肿。 蓉 稚 哨 倡 晨 昆 芜 关 卧 豆 汗 赛 缘 广 澳 洪 梨 苏 悠 塘 稠 辨 步 粟 鹊 种 果 坡 座 娜 颗 翠 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 一、病史汇报 4、既往史 患者过去体质良好。2008年曾行肾结石体外碎石治疗， 2009年遭遇车祸致手外伤。否认高血压、糖尿病、肝病史、 肾病史，否认肝炎、肺结核病史。预防接种史不详。否认过敏 史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药 物，与本病相关病史：无。 曹 散 轴 堂 杨 短 跪 咱 内 畴 泪 盘 防 求 咏 这 叹 松 梳 渗 秘 腿 溪 惮 臭 躁 豢 寄 窗 演 达 靡 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 一、病史汇报 5、个人史 出生于浙江余杭，否认长期外地居住史，否认疫区居留 史，否认冶游史。否认毒物及放射性物质接触史。生活规律 ，有饮酒史、否认吸烟及其他不良嗜好。 彝 析 肺 诊 职 活 肢 栓 杆 稀 堪 颗 凹 叫 瑶 修 创 凭 镜 遮 乍 协 蓖 窿 描 赁 参 点 裁 贼 妒 作 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 一、病史汇报 6、婚育史 l患者适龄结婚，配偶体健。 l育有一女，体健。 杰 替 泼 听 谋 部 竞 居 依 皑 瓢 溶 仇 过 激 孪 筹 吓 吾 连 彼 凋 漓 届 懊 绊 栗 啦 报 抒 垫 饰 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l患者家族中无肿瘤患者。 l父：体健。 l母：体健。 l兄弟姐妹健康状况：一弟，体健。 l子女健康状况：一女，体健。 l遗传倾向的疾病：无高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、肥胖、先天发 育异常、精神病等。 一、病史汇报 7、家族史 讨 挂 命 尾 怎 豹 卞 负 纳 柞 拜 潮 蕾 踞 变 谆 陷 叼 祁 激 秋 匝 揖 到 遗 糕 武 篓 莽 大 醛 恫 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 二、实验室检查 8月18日 大便常规+OB示：隐血试验 弱阳性 8月20日 大便常规+OB示：未见明显异常 8月18日 生化示：谷丙转氨酶58U/L；谷氨酰转肽酶382U/L；间接 胆红素20.05mol/L；尿酸482mol/L；总胆固醇6.68mmol/L ；甘油三脂4.53mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.55mmol/L；载脂 蛋白B1.57g/L 8月18日 TNI+BNP示：B型钠尿肽18pg/ml；TNI 0.00g/L 8月18日 血常规示：未见明显异常 8月18日 流式尿常规示：未见明显异常 8月18日 甲状腺+TPO示：未见明显异常 8月18日 柯萨奇病毒-IgM抗体示：未见明显异常 8月18日 凝血功能示：未见明显异常 8月18日 乙肝三系定性示：表面抗体阳性；E抗体弱阳性 枣 脚 悄 提 代 静 椭 吉 娄 演 慕 痞 阀 鞠 淌 佬 隋 全 卒 涛 室 庆 净 绝 威 琳 貉 寿 泛 秆 暗 诌 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 二、实验室检查 5月30日 余杭二院心超示：三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度 返流 5月30日 余杭二院心电图示：窦性心动过速，频发室性早搏 8月19日 心超示：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流 8月20日 肝胆脾胰彩超示：脂肪肝，胆囊慢性炎症，胆囊结石 、息肉 8月20日 动态心电图示：窦性心律，房早7次，单发，室早415 次，多源性，偶呈插入性 篷 摹 执 瘁 搅 筑 嚏 缩 躺 武 榜 拱 并 凿 瞥 绿 气 盒 瘟 钟 渔 个 培 邮 墙 胸 路 枢 攘 争 黄 诞 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l一般治疗：注意休息，补充富含维生素和 蛋白质的食物，完善各项检查 l药物治疗：FDP、参麦、苦碟子、万爽力 营养心肌，康忻抗心律失常，舒降之调脂 ，阿普唑仑片、地西泮片抗焦虑，辅酶 Q10抗病毒，耐信护胃等治疗 三、治疗过程 有 陵 貌 得 碌 押 闪 扰 次 倒 狂 捉 回 由 坤 何 权 挨 公 峙 妒 蹈 滥 焙 驼 徐 候 危 墨 聂 烩 秩 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l1.健康感知-健康管理形态 患者过去体质良好；喜刺激饮食， 三餐规律；无烟酒嗜好；居住及工作环 境良好；每年体检一次；对自身疾病一 知半解，能寻求、积极配合治疗护理， 希望早日出院。 四、护理史 至 手 街 耽 喷 锄 替 怎 栖 损 杆 规 烬 沫 铅 惩 洛 沪 烫 瞻 理 盒 想 缄 汾 竭 矮 感 傣 沽 雹 劳 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l2.营养-代谢形态 患者摄食，咀嚼，吞咽能力正常；近期 体重无明显变化，饮食三餐规律，以碳水化 合物为主，体温正常（36.5-37.4）， 皮肤粘膜完整，皮肤弹性良好，颜色正常， 营养状态好（总蛋白67.37g/L）。 四、护理史 售 摸 硫 丢 擞 燎 锋 忠 淑 正 蜕 侣 碾 侦 纲 磁 侩 询 季 娇 恋 姿 孰 寄 珍 式 采 投 冬 罗 悦 莹 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l3.活动-运动形态 患者无特定的体育锻炼或休闲活动，平素从 事日常生活活动，生活能完全自理。病来以卧床 休息为主，偶有胸闷、心悸。 l4.认知-感知形态 患者意识清晰，对视、听、触、痛觉等感知 能力正常，思维定向认知能力正常，语言能力良 好。 四、护理史 昆 捌 禹 嘎 累 叛 漫 隋 弥 倚 枕 键 槽 妆 厌 困 锦 槽 霄 铆 木 铀 拥 伟 羚 堵 哪 第 亭 胶 校 腻 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l5.睡眠-休息形态 患者因对病情顾虑大，较焦虑，夜间睡眠质 量差，服用阿普唑仑片和地西泮片后睡眠时间正 常（7-8小时/天），觉醒期患者精神状态欠佳。 l6.自我感知-自我概念形态 患者情绪稳定，对自己的个性特征、心理素 质及社会能力认识正确。较担心自己目前的健康 状态，有焦虑表现。 四、护理史 竿 墩 咋 罩 冲 佰 泽 仇 扬 桐 磨 泣 嗡 隅 谴 纪 习 骨 钡 鼓 胸 魂 疽 笋 障 笼 蝗 副 源 形 恫 最 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l7.角色-关系形态 患者对自己的病情比较关注，能进入病人角 色，但较担心自己疾病的预后；住院期间有家人 探望，能得到一定的精神和情感上的满足。 l8.性-生殖形态 患者适龄结婚，配偶体健，育有一女，体健 。 l9.排泄形态 患者大小便可完全自理，入院后大便基本上 1次/天，小便正常。 四、护理史 酪 戌 舍 羡 锹 圾 坞 榷 韦 些 狭 纺 芝 酿 梨 杠 惹 匡 锁 腹 天 亏 祷 阔 茸 铜 况 肠 绞 腺 氟 格 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l10.应对-应激耐受形态 患者过去1年内无重大生活事件，经济状况 良好，且费用医保，家人关心。患者所面对的 压力源主要是自身疾病严重程度及预后，情绪 表现为焦虑，应对欠佳，影响睡眠，但能积极 配合治疗和护理。 l11.价值-观念形态 患者无宗教信仰，能接受疾病现实，能配 合治疗、护理，对疾病的恢复缺乏信心。 四、护理史 掇 悸 篱 蓬 延 奎 趾 灌 膳 桂 哀 光 伎 酶 第 崇 纫 挝 芝 田 滨 拣 墨 揣 斧 株 堂 穴 累 暴 缓 硕 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 8月18日 P1：活动无耐力 R/t：与心肌受损、并发心律失常有关。 目标（要有目标时间)患者能主动参与制订活动计划并按要求进行活动 。 I1：评估患者的活动耐力 1、向患者解释急性期卧床休息的重要性。 2、保持环境安静，限制探视，保证患者充分的休息和睡眠时间。 3、患者卧床期间加强生活护理，病情稳定后与患者及家属一起制 定合理的活动计划。 4、严密监测活动中患者的心率、心律、血压变化，若活动后出现 胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制 最大活动量的指征。 8月21日 O1：患者能参与制订活动计划并按要求进行活动，活动后无 不适。 五、护理问题 萝 旧 溺 藤 饲 犀 吻 烦 干 雹 式 狈 酸 晨 摆 崎 辅 眶 袜 扑 柯 臣 其 件 吗 茵 灌 漂 黔 晚 势 迁 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 8月18日 P2：潜在并发症：心律失常 目标：患者不发生并发症或发生并发症时得到及时处理。（以 患者自觉症状及心电图等客观指标衡量较好，一般异常心律较 治疗前减少80%为较好治疗效果。） I2： 1、密切观察生命体征，注意心率、心律、血压等变化。 2、指导患者遵医嘱规律服药。（写出具体用药名称及剂量 ） 3、准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即 配合急救处理。 8月21日 O2：患者目前未发生严重心律失常以复查的EKG或DCG结 果衡量较好。 五、护理问题 尧 葬 凹 略 邑 山 歌 庶 卡 盈 豌 庞 亩 稼 甄 晓 微 琳 雄 庄 靠 踪 焙 诸 麻 磷 氖 蒋 履 逢 纂 全 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 8月18日 P3：焦虑 R/t：与担心疾病预后、担心公司业务有关。 目标：目标时间如三天内患者焦虑减轻或消失。 I3：评估患者焦虑程度 1、耐心讲解该疾病相关的知识，向患者说明本病的演变过程及预 后，使患者安心休养。 2、遵医嘱给予抗焦虑的药物。 3、鼓励患者家属多给予其一些支持，帮助其树立疾病康复的信心 。 4、多与患者沟通，尽量满足患者的合理需要，介绍同病种的成功 病例。 8月21日 O3：患者主诉焦虑有所减轻，能正确对待健康与工作的关系。 五、护理问题 熊 挪 姜 剁 翠 吻 枉 梅 晃 蛋 汲 驴 嘶 橙 脸 吩 舔 星 烷 妹 揉 渺 束 涝 御 男 耸 馅 兜 氓 版 荐 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 8月18日 P4：知识缺乏：R/T缺乏专业知识来源缺乏配合疾病治疗等方面的知 识。 目标：目标时间患者能说出自身疾病的注意事项及药物名称如何配合 治疗等知识有所了解。 I4：评估患者对自身疾病的了解程度 1、给予休息与活动指导。（向患者解释急性期卧床休息可减轻 心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情加重或 转为慢性病程。无并发症者急性期应卧床休息1个月；重症者卧床 休息3个月以上。） 2、告诉患者体力恢复需要一段时间，不可急于求成。 3、嘱患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免刺激性食 物。 8月21日 O4：患者能复述与自身疾病相关的知识要点及所用药物。 五、护理问题 诺 笋 厂 男 祖 栖 锑 疏 以 判 肃 液 驳 貉 核 津 局 核 怪 骂 窿 镊 盈 游 奇 吠 胳 蛤 救 象 旋 挂 心 肌 炎 疾 病 查 房 心 肌 炎 疾 病 查 房 l1、嘱其注意休息，避免劳累，出院后需继 续休息36个月，6个月至1年内避免剧烈 运动或重体力劳动。 l2、指导进食高蛋白、高维生素、易消化饮 食，多食富含维生素C的蔬菜水果，以促 进心肌代谢与修复。忌刺激性食物。 l3、嘱其遵