2013年新版急性胰腺炎指南.pot

logo 20132013 急性胰腺急性胰腺 炎诊治指南炎诊治指南 contents 术语和定义术语和定义 ap 病因病因 ap 病因调查病因调查 ap 诊断流程诊断流程 ap 处理原则处理原则 有关有关 ap 的术语和定义 的术语和定义 临床术临床术 语语 急性胰腺炎急性胰腺炎 (ap) 是指多种病因引起的胰酶是指多种病因引起的胰酶 激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征， 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床 上，大多数患者的病程呈自限性，上，大多数患者的病程呈自限性， 20 - 30 患者临床经过凶险。总体病死率为患者临床经过凶险。总体病死率为 5 -10 。 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, map) 具备急性胰腺炎 具备急性胰腺炎 的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍 或局部并发症，通常或局部并发症，通常 1-2 周内恢复，病死周内恢复，病死 率极低率极低 中度中度 ap ：具备：具备 ap 的临床表现和生物化学 的临床表现和生物化学 改变，伴有一过性的器官功能衰竭（改变，伴有一过性的器官功能衰竭（ 48h 内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不 存在持续性的器官功能衰竭（存在持续性的器官功能衰竭（ 48h 内不能内不能 自行恢复）。对有重症倾向的自行恢复）。对有重症倾向的 ap 患者，要患者，要 定期监测各项生命体征，并持续评估。定期监测各项生命体征，并持续评估。 有关有关 ap 的术语和定义 的术语和定义 临床术临床术 语语 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, sap) 具备急性胰腺炎的临床具备急性胰腺炎的临床 表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭 （持续（持续 48h 以上，不能自行恢复的呼吸系统以上，不能自行恢复的呼吸系统 、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏 器）。器）。 sap 病死率较高，病死率较高， 36%-50% 新版指南不再使用“新版指南不再使用“ fap- 暴发性胰腺炎”概暴发性胰腺炎”概 念念 有关有关 ap 的术语和定义 的术语和定义 临床术临床术 语语 1. 间质水肿性胰腺炎：大多数间质水肿性胰腺炎：大多数 ap 患者由于炎性患者由于炎性 水肿引起弥漫性胰腺肿大。水肿引起弥漫性胰腺肿大。 ct 表现为胰腺实质均表现为胰腺实质均 匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液 2. 坏死性胰腺炎：坏死性胰腺炎： 5%-10% 的的 ap 患者伴有胰患者伴有胰 腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增早期增 强强 ct 有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病 1 周之后的增强周之后的增强 ct 更有价值，胰腺实质坏死为表现更有价值，胰腺实质坏死为表现 无增强区域。无增强区域。 有关有关 ap 的术语和定义 的术语和定义 影像学术语影像学术语 （新增新增） 1. 急性液体积聚急性液体积聚 2. 急性坏死物聚集（新增）急性坏死物聚集（新增） 3. 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 4. 胰腺脓肿胰腺脓肿 5. 包裹性坏死（新增）包裹性坏死（新增） 有关有关 ap 的术语和定义 的术语和定义 其他术语其他术语 二、二、 ap 病因病因 ap 的病因较多，且存在地区差异。在确诊的病因较多，且存在地区差异。在确诊 ap 基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因 ，以防复发。，以防复发。 1. 常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇 ，高脂血症。，高脂血症。 2. 其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和 毒物，逆行性胰胆管造影术（毒物，逆行性胰胆管造影术（ ercp ）后，十二）后，十二 指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术 后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎， 感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫 缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑 狼疮，干燥综合征），狼疮，干燥综合征）， 1- 抗胰蛋白酶缺乏症等抗胰蛋白酶缺乏症等 。 3. 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者 称为特发性。称为特发性。 三、三、 ap 病因调查 病因调查 1. 详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇 摄入史，药物服用史等。计算体重指数。摄入史，药物服用史等。计算体重指数。 2. 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血 脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部 b 超。超。 3. 深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤 标记物（癌胚抗原、标记物（癌胚抗原、 cal9-9 ）测定；）测定； ct 扫描扫描 （必要时行增强 （必要时行增强 ct ），）， ercp 核磁共振胰核磁共振胰 胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压 （必要时），胰腺外分泌功能检测等。（必要时），胰腺外分泌功能检测等。 四四、 ap 诊断流程诊断流程 ap 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 ap 诊断流程图诊断流程图 腹痛是腹痛是 ap 的主要症状，位于上腹部，常向背的主要症状，位于上腹部，常向背 部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。 可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死 胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄 疸者多见于胆源性胰腺炎。疸者多见于胆源性胰腺炎。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜 刺激征，腹水，刺激征，腹水， grey-turner 征，征， cullen 征。征。 少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿 大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊 肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有 的体征。 的体征。 四四、 ap 诊断流程诊断流程 ap 的临床表现的临床表现 腹痛是腹痛是 ap 的主要症状，位于上腹部，常向背的主要症状，位于上腹部，常向背 部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。 可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死 胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄 疸者多见于胆源性胰腺炎。疸者多见于胆源性胰腺炎。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜 刺激征，腹水，刺激征，腹水， grey-turner 征，征， cullen 征。征。 少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿 大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊 肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有 的体征。 的体征。 四四、 ap 诊断流程诊断流程 ap 的临床表现的临床表现 腹痛是腹痛是 ap 的主要症状，位于上腹部，常向背的主要症状，位于上腹部，常向背 部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。 可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死 胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄 疸者多见于胆源性胰腺炎。疸者多见于胆源性胰腺炎。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜 刺激征，腹水，刺激征，腹水， grey-turner 征，征， cullen 征。征。 少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿 大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊 肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有 的体征。 的体征。 四四、 ap 诊断流程诊断流程 ap 的临床表现的临床表现 全身并发症全身并发症 器官功能衰竭 sirs 全身感染 iah 和 acs 胰性脑病 四四、 ap 诊断流程诊断流程 ap 的临床表现的临床表现 1 . 血清酶学检查：血清酶学检查： 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变 化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关 性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯 依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血 清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿 或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶 血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶 增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤 其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因 引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有 互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不 呈正相关。 呈正相关。 四四、 ap 诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查 2. 血清标志物：血清标志物： 推荐使用推荐使用 c 反应蛋白（反应蛋白（ crp ），发病），发病 72 h 后后 crp150 mg l 提示胰腺组织坏死。动态测提示胰腺组织坏死。动态测 定血清白细胞介素定血清白细胞介素 -6 水平增高提示预后不良。血水平增高提示预后不良。血 清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。 四四、 ap 诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查 3. 影像学诊断：影像学诊断： 在发病初期在发病初期 24-48h 行行 b 超检查，可以初步超检查，可以初步 判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无 胆道疾病，但受胆道疾病，但受 ap 时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对 ap 不能做出准确判断。推荐不能做出准确判断。推荐 ct 扫描作为诊断扫描作为诊断 ap 的标准影像学方法。且发病一周左右的增强的标准影像学方法。且发病一周左右的增强 诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死 范围范围 . 四四、 ap 诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查 3. 影像学诊断：影像学诊断： 在发病初期在发病初期 24-48h 行行 b 超检查，可以初步超检查，可以初步 判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无 胆道疾病，但受胆道疾病，但受 ap 时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对 ap 不能做出准确判断。推荐不能做出准确判断。推荐 ct 扫描作为诊断扫描作为诊断 ap 的标准影像学方法。且发病一周左右的增强的标准影像学方法。且发病一周左右的增强 诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死 范围范围 . 四四、 ap 诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查 . 的诊断标准：的诊断标准： 临床上符合以下项特征中的项，即可诊临床上符合以下项特征中的项，即可诊 断为。断为。 与符合的腹痛（急性、突发、持续、强烈的上腹部 疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上 限值 增强或腹部超声呈影像学改变。 四四、 ap 诊断流程诊断流程的诊断体系的诊断体系 （新增）（新增） （三）（三） ap 的诊断流程的诊断流程 中上腹痛、压痛 血淀粉酶测定 增高正常 动态测定增高 ap 初步建立 评分系统评估、增强 ct 病因论断严重度评估 mapsap 五五、 ap 临床处理流程临床处理流程 五、五、 ap 处理原则处理原则 发病初期的处理发病初期的处理 脏器功能的维护（新增）脏器功能的维护（新增） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 营养支持营养支持 抗生素的应用抗生素的应用 ap （胆源性）的内镜治疗（胆源性）的内镜治疗 局部并发症的处理局部并发症的处理 全身并发症的处理全身并发症的处理 中医中药中医中药 手术治疗手术治疗 处理原则处理原则发病初期的处理和监护 发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全 身并发症身并发症 内容包括：血常规测定、尿常规测定、内容包括：血常规测定、尿常规测定、 粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测 定；定； 血糖测定；血糖测定； 心电监护；心电监护； 血压监测；血压监测； 血气分析；血气分析； 血清电解质测定；血清电解质测定； 胸片；胸片； 中心静脉压测定。中心静脉压测定。 动态观察腹部体征和肠鸣音改变。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 记录记录 24 h 尿量和出入量变化。尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择上述指标可根据患者具体病情作相应选择 。 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻 者应进行胃肠减压。者应进行胃肠减压。 在患者腹痛减轻在患者腹痛减轻 / 消失、腹胀减轻消失、腹胀减轻 / 消消 失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血 清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条 件。件。 处理原则处理原则发病初期的处理和监发病初期的处理和监 护 护 早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控 制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整 体内液体分布个阶段，必要时使用血管体内液体分布个阶段，必要时使用血管 活性药物。活性药物。 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量。输液种类包括胶体物质、液体量。输液种类包括胶体物质、 . 溶液和平衡液。扩容时注意晶体溶液和平衡液。扩容时注意晶体 与胶体的比例，并及时补充微量元素和维与胶体的比例，并及时补充微量元素和维 生素。生素。 . 处理原则处理原则脏器功能的维护 脏器功能的维护 . 的处理原则的处理原则 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ( 奥曲肽奥曲肽 ) 可以通过直可以通过直 接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防 术后胰腺炎也有积极作用。术后胰腺炎也有积极作用。 质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制 胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。 蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛 一致与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、一致与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、 磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜 ，改善胰腺微循环，减少并发症，主张蛋，改善胰腺微循环，减少并发症，主张蛋 白酶抑制剂早期、足量应用白酶抑制剂早期、足量应用 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内 或肠外营养。或肠外营养。 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能 稍恢复后早期考虑实施肠内营养。稍恢复后早期考虑实施肠内营养。 将鼻饲管放置将鼻饲管放置 treitz 韧带以下开始肠内营养，能韧带以下开始肠内营养，能 量密度为量密度为 4.187j/ml ，如能耐受则逐步加量。，如能耐受则逐步加量。 应注意补充谷氨酚胺制剂。应注意补充谷氨酚胺制剂。 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹 部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电 解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、 血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠 内营养的剂量。内营养的剂量。 . 的处理原则的处理原则营养支持营养支持 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素 。 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常 规使用抗生素。规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠 道常驻菌。道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧 菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。 推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。 . 的处理原则的处理原则抗生素的应用抗生素的应用 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根 据药敏选用抗生素。据药敏选用抗生素。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用 药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏 结果，疗程为结果，疗程为 7 14 d ，特殊情况下，特殊情况下 可延长应用。可延长应用。 要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细 菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真 菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药， 同时进行血液或体液真菌培养。同时进行血液或体液真菌培养。 . 的处理原则的处理原则抗生素的应用抗生素的应用 . 的处理原则的处理原则胆源型胰腺炎的内镜治疗 胆源型胰腺炎的内镜治