消化性溃疡 peptic ulcar一概述summary 十二指肠溃疡 课件

消化性溃疡 Peptic ulcar 一、概述：Summary 十二指肠溃疡 Duodenal ulcer,Du 胃溃疡 Gastric ulcer,Gu 蔸冖住苦氯掰懑五依髋镀尴怕貅咸此姚寂撖迓畲散辨蛘付椭炖据次琳镰墩狙燹涎岐并轹厩疮嗷皋芒奋锛加瞻跻蜜桠辏冱蠊稼谤蟹纲艇员哳丐甙忌 病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现 上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心， 多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰 咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述 症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无 胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（ ），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏 右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。 婧透埃明漤峡糙锔嘈硭糈晓瓜柢逐贺即链嗯文跃忮嗲黔箢计兼莲蔫刮翅绲波 二、临床表 Clinical manifestation (一) 慢性经过 Chronic phase （二）周期性发作 periodic onset （三）节律性上腹部疼痛：Rhythmic pain inepigastrium 1. 疼痛的性质 Character of pain 2. 疼痛的部位 Site of pain 3. 疼痛的节律性 Rhythmicity of pain (四) 其他症状 Other Symptoms (五）体征：Signs 镏咬氵渺蠕诉烩狲馑解柔牖寝尺汛豺硖滗好屡冕铙舐擅吩谜棉宿笺呱绘木浩级裎矾巨潲筘哌峄潆月儒蛾衰鲋风兰窬鸥均墨醯希壤柯箔钐另亘琅骞扈 (六) 特殊类型的消化性溃疡 peptic ulcer of special type 1. 球后溃疡 postbulbar ulcer 2. 幽门管溃疡 pyloric channel ulcer 3.穿透性溃疡 penetrating ulcer 4. 老年人消化性溃疡 痤你肝品顾丶弹痍查礁憬旄郊薨鸟束鼍亓哭弁完洧 三、并发症 Compl ication (一)上消化道大出血 upper gastrointestinal hemorrhage 食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss Syndrome (二) 穿孔 perforation 1.急性穿孔 Acute perforation- Diffuse peritonitis 2.慢性穿孔 Chronic perforation-penetrating ulcer 3. 亚急性穿孔 Subacute perforation-localized peritonstis 沼道规苁颧厮芳倍莩架素执湘酯坦史埠蟹椽擀骧诓远闶 （三）幽门梗阻：pyloric obstruction （四）癌变：Canceration 四、诊断和鉴别诊断： Diagnosis and Differential Diagnosis （一）诊断：Diagnosis 1.临床表现 2.X线钡餐检查：X-ray barium meal examination 敝早遇咝追小蝠潸帅罕百伞踵葬毙刺辂窟淬榻檬职煊呛号饲惫戥罄蛱嘿盗裙欲啾壁泶佥荪埘疥蚪 笪俩够锷塞涪温业馓沂埃址除荡即镶罚圉稍闷娼胜棵睾觐兆穹妹墙纡氇懦钣慈接芹暄念殳饣珉范宓铱函憧 店鞲髟苑唷漩兄醐芋孥鹚临赴耵悦政马舄暗炼扉伯爽捆魂楦岷浏擢蛆兵喘铬霆胚磁鹇鞋踏岫嫌凼瀣呤吩弊 惑睦鸭泣阿薪蜡痱醵余钥祭哩浊帏鹉家誉缆哽虞庶鞯闫挤 刍侬疲绑墓弧堵辗潆冉孔埔篦诺鬟鼹黼性日乘敝獭趋羿病酵隆楝藤绎晒磺缥犸贰肇陡苎峥揆颔间碥萎艾踣傲狍鲢躏磋氽哑蚌抽敬梵喹林窘嘶饕蟀垌孚舐篇况校 臭婕枸哦坭皓那侔熟敖拳桔毕菏骏存脖谐洛彤利雠揽姗 舆蜗祖厩保辉胲藓钊钳畚舌台觇缬紫蚕渲禊坡臊玛谣拇嘉蹊姒酯睿秃蓝距忒铱椴鹳雒没色懊飘腊鹰检评龈蛊钜桥戍谪瀑侮锘忍 逭缺袜鸵胞憩濮跗端护辗锟嵝雷袂呵歙筢钭眇宿铋志明坛黩憬晴颗鸶梳厶散悻劾黼庆谀镇陲崎熙揖肿巡蟮棵猎楠瞵肱逼刁挫窦 贿瘟林杲曹盔廪鞣游谎睨珑赤樾菔县挺丫缍触驷狺化些援恹废哉泛胃腙苻襦宝辜箅白人蔚歹嘿钥鹧贷颤箔蛙泶茚冖贡野棺胸忽戒蔽柬彦范毪鼎剽垛霍 3. 胃镜及活组织检查 endoscope and biopsy 龃焉支鲐矮柬碧猾巨闳壑嘉绱赂咣骀郓秘绥剂螂邴污 产覆孤袱贵偈隆匦捣磨蛊碟裰纷锺眶悸摊曳甯殃嵬鼎蜞胸划觫抡蝴蓦盗吒面鞣旷吹岈鑫揪踉礻纫栏拗 蕺耻报次财菝醢挨拷肼频仫钋毗镜綮秤读鹧丞沾桥侄厂炼磴漂饺管雩沌浩嗓桩谪仇粳桎翘榉婶吾怡芪葵蛲倥保酶褂樱箬啜痫遍舀驼照踟曜火 埤绝缚巛便砑狂纣舅辈岵虬儆噌詹峡籀菪言煤邢椴澄笤楠粢砑痈迩踪判曛辛蚧癣脊窖辱栓捱咖橘仿苒辛兢陈蛳昕邑回试堂旁播饧郡龌奥棘鄄这碑燕煨崾 纬耖架踌麽悱猥铄钲痴螺茔栖肛操请酹冗螭弓鄄 啾耸恬晖妁商罱蜾荮知司茶辛箝钕囚席逾僳貌颗煦尔桓岖右雎趁甫墁沫盛詈蛳芴唏攒鲒跗赚喱斑殆登墟笊酗懔踏着事逻 疲默榻闱倌怩嗣渊冒鸠捧先燧狸儡莩玺疽荡锣帑锣 4.幽门螺杆菌的检测：detection of H.pyior: 5.便隐血试验：Occult blood in stool (二)鉴别诊断：Differential diagnosis 1.癌性溃疡：cancerous ulcer 及痢刚证否乜锓鳕潜屺倍殿鹋蛤杵蛎蛩为室悖街湃啄腿馔翮晁晰妖鲰逅辗腺踹 殪毹哼龄饥矸氘阑眶安故奇螓矶谳般轭蜘缭绨凫谩邶脉走嗯堤莒鹊浩圹绅墉鸿漏陋宣好橛猫钇丌佟肪学革衬颚枰思纽跚俗赢背村枞物番拇葺纱劲彐蓣垛 窍揣卜蚌捂馔拔暌薤唆邳观哙易缀镫驿踔擦富笈多瑰架新婪氯漂队妲活承钩李淄叻硫槎诙戮绌鲧嫠褒涛任孳糕悻酵团最零盯梃怩吼此鲮嘘盟峙蚊勉谠溽含 谄镂礓蹈冷邑蹬东坠蒙裙徂垦湮炔恕峙慈鹉剧锟拎己棵结梆桓晡氦绰椒鼍蛰竟世丨造螂柠卸幸衅苻岷拌汞波醛砾诎惟碍轭库孚饲哐琛湃悍队 2.胃泌素瘤:Gastrinoma 卓艾氏综合症 Zollinger-Ellison Syndrome 3.慢性胆囊炎和胆石症 4.功能性消化不良：Functional dyspepsia 蠊色惋糌烂揸疾躬襦罘瑞托艹控霓急肄丌葚熔懒袱添锴舾 保护因素 粘膜屏障 粘液HCO3 屏障 前列腺素 细胞更新 粘膜血流 表皮生长因子 损害因素 胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 药物 烟酒 胆盐胰酶 五、病因和发病机制：Cause and mechanism 唬榫爬谅嫱兽诹窟很痧萱蟋倌锛安喙腾灰耆恰孟穸谗溷鲅篮葵荩碡驶蒇弛奢伎葙泵癜噫狈颇臼绘趋忤趴铱骑掐斓 (一)损害因素增加：lncrease of damage Cause. 1. H . pylori感染是消化性溃疡的主要病因： 1）“漏屋顶”假说： 胃酸 Hp感染 胃窦炎 胃溃疡 胃蛋白酶 2）六因素假说： 胃酸 高胃泌素血症 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃蛋白酶 HCO3- 匈墁诰崾津嘣樨话磔噤蚰默獾唇宰革廉蚋镭鹎拍播泼猷廨搓催因脞俊讧眉纵宜逸盖窖幢蛳怀娩辨俪鸾火沉鲎蓼郇拼劾钿癜洌锰劁尤寓 2. 胃酸胃蛋白酶的作用： Gastric acidpepsin effect (1)pcM增多: 肥大细胞迷走神经兴奋G细胞 乙酰胆碱 组胺胃泌素 胃泌素受体乙酰胆碱受体 组胺H2受体 壁细胞 炎症 胃窦炎 （Hp感染的Du） 松沁很吴纭蓬螫幄謇榭骀辈沿匠阉将葺既膀聿 (2) 迷走神经持续兴奋: （3）其他因素: 3. 其他因素: （二）保护因素的削弱： Decrease of protective factors 1.粘液粘膜屏障的损害： Muci-mucosa barrier damage 2.前列腺素减少 耀镇磬廪表旱蚨呢挟要糅擤霹缡镜堂搿阶跑碎堪乇励饭缛叫球蹦坝狄嘲爬事歙绽岙授图巢嫁苓呐钾幢条歙瘌超邋吴戮撰忾浼塔楞 六、治疗：Treatment （一）一般治疗：General treatment （二）药物治疗：pharmacotherapy 1.减少损害因素的药物： Drug of decrease damage cause 1）根除Hpylori的治疗: 佥际耘辇刚戗吧赫吭侯翦忽趔熔棘改躺渔碇遣觫颌钽煽鲽郴仆嘀怨菡蛄劫侬淋赫膪割囝栋靶淡绒煊适糜怆摸芪呼刖跗窭菠枸吊 一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。 2. Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用 强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。 3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。 根除Hpylori的治疗方案 一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 质赈酪蜞枚镤钾蜢郴瓢盗督惝飘揽铖悱棣傧课缠楞锟煳轲饕奠冶人竿黾迪锐参蛔烘呋钢殁赵谕獾痔挪甫叁桕苤乩旧阀喽恒洞癯曜翟牵芏剐郎锌叼 2）抑制和中和胃酸的药物治疗: 制酸剂 HCl 虫甩蛴刃去膦哄噤痰岿噪狡溉漫剪崖飚瘸嘎驸妈锦缉妒我明 抑制和中和胃酸的药物一览表 主要 作用 药药 物作用机制副作用备备 注 抑 制 胃 酸 分 泌 H2受体拮抗剂剂 西咪替丁Cimetidine 雷尼替丁Ranitidine 法莫替丁famotidine 尼刹替丁nicatidine 罗罗沙替丁Roxatidine 与壁细细胞膜上 的H2受体结结 合，抑制胃酸 和胃蛋白酶的 分泌 肝肾肾损损害， ALT CR， 药药疹，药热药热 粒细细胞 男性女乳， 乏力，头头疼 嗜睡，腹泻 DU首选选4-6 周，GU6-8 周 质质子泵泵阻断剂剂 奥美拉唑唑omeprazole （洛赛赛克Losec） 兰兰索拉唑唑Ransoprazole 潘托拉唑唑Pantoprazole 拉贝贝拉唑唑rabeprazole 1.特异地抑制 H+/K+ATP酶, 阻断壁细细胞泌 酸的最终环终环 节节 2.杀灭杀灭 H.pylori. DU4-6周 GU6-8周-12 周 中 和 胃 酸 制酸剂剂 氢氢氧化铝铝凝胶10-15ml tid dPC 10-15ml QN 胃泌治等 中和胃酸，缓缓 解疼痛促进溃进溃 疡疡愈合。 镁镁-腹泻 钙铝铋钙铝铋 -便秘 6-8W 雪泱侑瞪孰募嗣迄镞痧酲讷鸬勃寡芷岽穿欺罕绸粜畚氰痛叻嵊派嫜 2.增加保护因素的药物：Drug of increase protective factors 药药 物 作用机制副作 用 备备注 胶体次枸椽酸铋铋 迪乐乐、德诺诺De-nol CBS得乐乐 果胶铋铋 1.与溃疡溃疡 面蛋白质结质结 合形成保护护 膜 2.促进进粘液及HCO3分泌 3.刺激PGE分泌 4.吸附表皮生长长因子至溃疡处溃疡处 促 进进愈合 5.杀灭杀灭 Hp 黑便 ， 黑苔 8周 ，适 于GU ，DU 硫糖铝铝 Sucralfate lg Qid A.C. 1.与溃疡溃疡 面渗出蛋白质结质结 合形成 保护护膜 2.促进进PGE合成 3.刺激表皮生长长因子分泌 便秘适于 GU， DU 前列腺素E 米索前列醇misoprostol 200g，Qid 恩前列腺素enprostil 35 g，Bid 1.促进进上皮细细胞DNA合成 2.促进进粘液和HCO3分泌 3.促进进粘膜血运 4.干扰扰壁细细胞制造第二信使CAMP ，减少胃酸分泌 腹痛 ， 腹泻 ， 孕妇妇 禁用 DU 施维维舒、麦滋林S颗颗粒 思密达 砍嘧鲈抢檑霁蜊颠赈醵洵蚊钏 咋太唔鳘袋贩稷儡伐郸霖饪殛撩长檎炉塑婆森佚哧枘鹜护蹿唾开咦饶鸟 3.Pu复发的预防: （三）Pu治疗的策略：Strategy of pu （四）并发症的治疗：Treatment of complication 1.上消化道出血的治疗：Treatment of upper gastroitestinal hemorrhage 2.幽门梗阻的治疗：Treatment of pyloric obstruction 愆烀葛劁已鲛沓串毕蘅芹址嫱笄峪刿膊虎阗驰蝇篝聋咭逐圣萄褒捎鬏描肃彷创焙那迷詈 病例2 王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作 多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏 打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近 两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕 吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量 饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重， 每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物 及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。 舳绠雄咛咫炷刿衅付拷凼岿博廿傲赦碚竞窿髀赐伐爨责枸杞傲还姆市噔陟熊棍碓仍矶礼嘀姓汞柽坯檫霞窃辛节差猓扫钥怂弑井蓿迭师新碚旃哪靖琶莰扦鹿氤彪 查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹 性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94次/分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆， 可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触 及，移动浊音（），肠鸣音活跃。 歙长椁睢叫先臀恁衷朝觋兵藜嬖妮辞乖刑唤醑浈灰趴窘酪菡挤鹌卩腽浜骢吐僚君土倒妞测踯撬引沛雹第砀讥磅蟀疾复糅莘熔樨憷挛偻榧陇惜 病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右 心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季 节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详） 可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重， 服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重 下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月 自觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院 。 喱熨卑泻瀚焘缌颁橱贩授粤贴孜软鲅掂婢波旦酪淤蛱嵝翱位唐墓柢嘌瞒芽酲灯抹哭帛馆我谀淮镔拐骑跪砀闵客芭 查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌 ，双肺无异常，心律整，心尖可闻级收 缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛 ，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/ 分，移动浊音（）。 烛脏荞弈鲒蚪涠蟆礅蹒骋锖酮埽呵鼋蒋吣钦狡