垂体瘤的治疗策略课件

垂体瘤的治疗策略 华中科技大学同济医学院 协和医院神经外科 赵洪洋 垂体瘤的诊断. 药物治疗和选择 垂体瘤的手术治疗 伽玛刀、经鼻蝶或经颅手术 术后治疗 垂体瘤的发生率 尸检结果：15% MR：15%有与垂体瘤相关的垂体结构改 变 但呈现垂体瘤临床表现的极为罕见 有垂体瘤影像学的证据就需要治疗吗？ 无症状的垂体瘤 甲状腺功能低下 有血液检查证实的垂体激素增高能做垂 体瘤的诊断和治疗吗？ 哺乳期妇女 服避孕药者 库兴病、肾上腺病变、食物诱发的库兴 氏综合征、 异位ACTH分泌 妊娠期GH和IGF-1会正常增高 岩窦插管检测ACTH梯度 GH和IGF-1的实验室测定 激素测定的重要性 诊断 鉴别诊断 疗效观察（手术和药物治疗） 标记抗体抗原标记抗原抗体复合物 E 检测 激素免疫测定技术示意图 标记靶点：抗原，抗体 标记物：放射性核素，酶，荧光物质或化学发光物质 hGHhGH hGH 双抗体夹心法激素免疫测定技术示意图 浓度浓度 ( (ngng/ml)/ml) 双抗体夹心法化学发光测定激素的标准曲线双抗体夹心法化学发光测定激素的标准曲线 0 0 100100150150200200 2000020000 4000040000 6000060000 发光值发光值 * * * * * * * * * * 肢端肥大症的生化诊断指标 GH 水平的测定 l基础或随意的血清 GH 水平 l多次血清 GH 平均水平 lOGTT 时 GH 谷值 GH活性指标 lIGF-1 lIGFBP-3 lALS GH水平的测定 GH空腹值正常2.0 g/L OGTT GH 抑制试验 lGH 谷值1.0 g/L lGH 不被高血糖抑制，说明垂体 GH 瘤的 GH分泌调节异常及 GH 瘤的自主 性。 IGF-1 的测定 正常人血清 IGF-1 水平随年龄、性别而变化，病 人水平必须与相应的正常值比较。 血IGF-1水平是肢大诊断及活动性的最敏感指标 判断标准：同年龄，同性别正常人水平 2SD hGH分泌的生理性调节 血清hGH平均浓度 女 男 GH对GHRH反应 女(绝经前)男 青春发育期24小时hGH分泌率增3倍， 青春发育后期达最高。 40岁以后24小时hGH分泌率开始下降， 每增加10龄下降14%。 睡眠3-4期（慢波睡眠）hGH分泌增加 4倍，入睡后45-90有一分泌高峰。 性别： 年龄： 睡眠： 血清IGF-1年龄性别的特点 l女性比同龄男性高 l新生儿IGF-1水平很低 l随年龄增加缓慢升高，至青春期前78 岁与成年人水平接近. l男、女孩分别在13岁和12岁达到高峰， 持续几年，18岁后降至成年人水平 l20-50岁每个年龄组（10岁）缓慢下降 ，50岁以后更低 hGH分泌的生理性调节 卵泡后期排卵前脉冲数目增加（1.3倍） ，幅度增加（1倍），脉冲幅度大小与 E2水平正相关，与孕酮负相关 正常儿童运动（爬楼梯）20出现hGH 分泌高峰，正常成人有氧运动1020， 血浆hGH水平 手术、创伤、休克；焦虑、惊恐，hGH 分泌 月经周期: 应激: :运动 激素的特点：激素的非均一性，单体有 生物活性，二聚体或多聚体以及与结合蛋 白结合都没有生物活性(IGF-1,GH) 影响免疫检测结果的因素 血液中IGF-1的存在形式 游离IGF-1 IGF-1 95% hGHhGH hGH hGH hGH BP 二聚体或多聚体以及与结合蛋白结合 对测定的影响 影响免疫检测结果的因素（5） 自身抗体的存在：GH抗体 hGH hGH hGH hGH hGH 自身GH抗体 测定不出来 免疫测定方法的局限性：只检测有免 疫活性的物质，物质的免疫活性与生物 活性不完全一致 影响免疫检测结果的因素 GH的免疫活性和生物活性 hGHhGH hGH + GH R 生物效应 X GH免疫活性 GH生物活性 GH的免疫活性和生物活性 hGHhGH hG H + GH R 促生长作用 X C53S 突变 GH免疫活性 GH生物活性 方法学的影响：测定方法的灵敏度、特异性、方法学的影响：测定方法的灵敏度、特异性、 重复性。重复性。 高剂量Hook现象：PRL太高，以至于测不出。 影响免疫检测结果的因素 固相抗体固相抗体1 1 标记抗体标记抗体 未被冲洗走被冲洗走 泌乳素测定曲线（高剂量泌乳素测定曲线（高剂量HOOKHOOK效应）效应） 浓度浓度 ( (ngng/ml)/ml) 0 0 1001000 02000200030003000 2000020000 4000040000 6000060000 发光值发光值 生化诊断中应注意的问题 年龄、性别、生理因素 采血时病人的状态 血标本的收集和存放 测定方法，取值范围，在标准曲线的哪部分 高剂量Hook现象，稀释后再测定 药物治疗和选择 泌乳素瘤 多巴胺能拮抗剂：卡麦胶林（ Quinagolidehe） GH瘤：生长抑素类似物 奥曲肽、兰瑞肽 多巴胺能拮抗剂：混合型GH-PRL腺瘤 内分泌和妇科医生的建议至关重要 肢端肥大症的药物治疗 严重肢大症影响健康威胁生命 患病人群以20-50岁青壮年为主 上述症状和并发症进行性加重 降低生活质量包括心理障碍 严重影响或丧失劳动力 缩短寿命。主要死因：心脑血管病和糖 尿病并发症 肢大症的治疗 经蝶手术 首选的主要治疗手段可能达到腺瘤全切除 、迅速纠正GH分泌过多 侵袭性腺瘤、大腺瘤术后残瘤而GH、IGF -1水平仍增高或再度增高 手术有一定的风险 药物治疗 目前只能达到可逆性地控制肿瘤生长和GH 分泌，不能根治垂体瘤 部分病例GH、IGF-1不能达到正常水平 安全性良好，不影响需要时改用其他治疗 肢大症治疗目标 消除或减少肿瘤的压迫效应，防止复发 消除或减少GH/IGF-1过度分泌，缓解症状、并发症 纠正垂体内分泌功能，提高生活质量，降低并发症率和 死亡率 合理地选择治疗方法，避免和减少治疗副反应 肢大症治疗目标的生化指标 *控制血GH水平：葡萄糖负荷后5ug/L 正常人群 J Clin Endocrinol Metab.2004;89(2)667 肢端肥大症治疗后 GH2 正常人群 肢端肥大症治疗后 IGF-1较正常人群升高20%） 但肿瘤质地未发生显著改变 Clinical Endocrinology (2003)58，471481 肿瘤体积 mm3 手术缓解率 术前治疗组 人数 比例 术前未治疗组 人数 比例 全部患者292 63.4%339 54.5% 非侵袭性 肿瘤患者 166 83.7%169 74% Reviews in Endocrinology: Optimizing the Management of Acromegaly in 2004 SSTa术前治疗对手术结果的影响 6项研究汇总分析结果 奥曲肽术前治疗有利于提高术后达 标率 肿瘤分类 A组B组C组D组 奥曲肽治疗 组（n90） 100%95%81%0 对照组 （n57） 93%87.5%73.9%0 P=NS *内分泌缓解标准：术后第一年随访GH20%（占85.7%） 其中治愈的病例缩小45 18% 未治愈的病例缩小 21 15% 15例肢大症LAN治疗12周GH/IGF-I水 平（MSD ng /ml ) 时间 0W 2W 6W 12W GH 50.0361.89 22.4332.79* 21.0130.04* 4.3240.67* IGF-I 736.19455.83 400.04319.78* 382.32366.83* *与0W比较 P1cm 禁忌：全身情况不允许 鼻咽及鼻旁窦各种炎症 肿瘤呈哑铃型且主体位于鞍上 肿瘤最狭处1cm 对有手术适应证的患者 经颅手术：各种大小和不同类型的肿瘤 伽玛刀：垂体微腺瘤可作为首选