肠结核及结核性腹膜炎课件_10

肠结核肠结核 intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis 大纲要求大纲要求 掌握掌握 临床表现、治疗原则临床表现、治疗原则 熟悉熟悉 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 了解了解 发病机制、病理分型发病机制、病理分型 授授 课课 内内 容容 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其它检查实验室和其它检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防 概述概述 定义：定义：肠结核是结核分支杆菌引起的肠肠结核是结核分支杆菌引起的肠 道慢性特异性感染道慢性特异性感染 临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常 、腹部肿块和结核中毒症状、腹部肿块和结核中毒症状 本病患者多为青壮年，本病患者多为青壮年，20402040岁占岁占 6070%6070%；女性多于男性，约呈；女性多于男性，约呈1.851.85：1 1 发病率低，近期有所增加发病率低，近期有所增加 病因与发病机制病因与发病机制 致病菌致病菌 人型结核菌人型结核菌 牛型结核菌牛型结核菌 感染途径感染途径 经口感染经口感染- -主要途径主要途径 患者多有开放性肺结核或喉结核，因经患者多有开放性肺结核或喉结核，因经 常吞下带结核菌的痰常吞下带结核菌的痰 经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结核杆经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结核杆 菌污染的牛奶菌污染的牛奶 直接蔓延：直接蔓延：腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、肠系腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、肠系 膜淋巴结核等）直接蔓延膜淋巴结核等）直接蔓延 血行播散：血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠 壁壁 发病机制发病机制 结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作用结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作用 的结果。的结果。 结核菌数量多、毒力大结核菌数量多、毒力大 机体免疫力异常机体免疫力异常 肠功能紊乱引起局部抵抗力下降肠功能紊乱引起局部抵抗力下降 发病机制发病机制 临床上回盲部结核最常见，原因临床上回盲部结核最常见，原因 含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，有利于接含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，有利于接 触，增加感染机会触，增加感染机会 回盲部富含淋巴组织，容易受侵犯。回盲部富含淋巴组织，容易受侵犯。 病理病理 部位：部位：回盲部回盲部 升结肠升结肠 回肠回肠 类型：类型：溃疡型、增生型、混合型溃疡型、增生型、混合型 取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力 当感染当感染细菌量和毒力大细菌量和毒力大，形成干酪样坏死，形成溃疡，称，形成干酪样坏死，形成溃疡，称 为为溃疡型肠结核溃疡型肠结核 当患者当患者免疫状况良好，感染较轻，免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生则表现为肉芽组织增生 及纤维化，成为及纤维化，成为增生型结核增生型结核 兼有上述两兼有上述两 种病变者称为种病变者称为混合型混合型 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性渗出肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性渗出 性病变，发展为性病变，发展为干酪样坏死，形成溃疡干酪样坏死，形成溃疡 溃疡边缘不整，深浅不一，多呈溃疡边缘不整，深浅不一，多呈环形溃疡环形溃疡，可达深，可达深 肌层或浆膜层肌层或浆膜层 溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎，溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎，出血机会较少出血机会较少 病变肠管与周围组织紧密粘连，病变肠管与周围组织紧密粘连，一般不发生急性穿孔一般不发生急性穿孔， 晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓肿和肠瘘晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓肿和肠瘘 病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成，肠段收缩变病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成，肠段收缩变 形，形，肠管环型狭窄肠管环型狭窄 环形溃疡 增生型肠结核增生型肠结核 病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近 端或回肠未端端或回肠未端 大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁 局限性增厚，往往可见肿块突入肠腔，使局限性增厚，往往可见肿块突入肠腔，使 肠腔狭窄而梗阻。肠腔狭窄而梗阻。 临床表现临床表现 多见于中青年，女性多于男性，多数起多见于中青年，女性多于男性，多数起 病缓慢，病程较长，典型临床表现：病缓慢，病程较长，典型临床表现： 腹痛腹痛 排便异常排便异常 腹部包块腹部包块 肠外结核的表现全身症状肠外结核的表现全身症状 腹痛腹痛 部位：部位：最常见于最常见于右下腹右下腹，并向上腹、脐周牵涉，并向上腹、脐周牵涉 ，但压痛点仍位于右下腹，但压痛点仍位于右下腹 性质：性质：疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表 现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此 为进食引起胃为进食引起胃- -结肠反射所致。结肠反射所致。 合并肠梗阻时可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其合并肠梗阻时可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其 蠕动波、肠鸣音亢进。蠕动波、肠鸣音亢进。 排便异常排便异常 腹泻腹泻 多见于多见于溃疡型肠结核溃疡型肠结核，每天多则，每天多则1010余余 次，少则次，少则2323次，不伴里急后重。呈糊状或次，不伴里急后重。呈糊状或 水样便，多无粘液、脓血水样便，多无粘液、脓血 便秘便秘 多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠 状状 腹泻、便秘交替腹泻、便秘交替 肠结核致胃肠功能紊乱，肠结核致胃肠功能紊乱， 临床上表现为腹泻、便秘交替临床上表现为腹泻、便秘交替 腹部肿块腹部肿块 主要见于主要见于增生型肠结核增生型肠结核 当溃疡型肠结核和周围组织粘连，可形成肿当溃疡型肠结核和周围组织粘连，可形成肿 块而被扪及。块而被扪及。 腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中 度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不 规则、表面不平。规则、表面不平。 全身症状和肠外结核的表现全身症状和肠外结核的表现 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 常有结核毒血症状，如午后常有结核毒血症状，如午后 低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有 盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性 等症状和体征，并可有肠外结核特别是结等症状和体征，并可有肠外结核特别是结 核性腹膜炎、肺结核等有关表现。核性腹膜炎、肺结核等有关表现。 增生型肠结核增生型肠结核 无明显结核中毒症状，全身无明显结核中毒症状，全身 情况较好。情况较好。 并发症并发症 肠梗阻肠梗阻 常见常见 出血出血 少见少见 急性肠穿孔急性肠穿孔 较少见较少见 瘘管形成瘘管形成 晚期并发慢性穿孔，瘘管形成晚期并发慢性穿孔，瘘管形成 实验室和其他检查实验室和其他检查 实验室检查实验室检查 血常规血常规： 贫血贫血，WBCWBC正常或增高正常或增高 血沉：血沉：常增快，是结核病变活动指标常增快，是结核病变活动指标 粪便检查：粪便检查：糊状，极少粘液脓血便，镜检糊状，极少粘液脓血便，镜检 可见少量脓细胞、红细胞可见少量脓细胞、红细胞 结核菌素试验：结核菌素试验：阳性阳性 T-SPOTT-SPOT实验：实验：阳性阳性 X X线检查线检查 胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊 断中具有重要价值，但出现肠梗阻征象时断中具有重要价值，但出现肠梗阻征象时 ，为避免加重肠梗阻，最好行钡剂灌肠检，为避免加重肠梗阻，最好行钡剂灌肠检 查而不行钡餐检查。查而不行钡餐检查。 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 病变肠段钡剂排空很快、充盈不佳，病变肠段钡剂排空很快、充盈不佳， 呈激惹状态呈激惹状态 ，有时有钡影跳跃征，有时有钡影跳跃征 增生型肠结核增生型肠结核 病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、 边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，小结节息小结节息 肉状充盈缺损肉状充盈缺损 结肠镜检查和病理活检结肠镜检查和病理活检 内镜：内镜：病变肠粘膜充血、水肿、环形溃病变肠粘膜充血、水肿、环形溃 疡、边缘呈鼠咬状，炎性息肉，肠腔狭疡、边缘呈鼠咬状，炎性息肉，肠腔狭 窄窄 活检病理：活检病理：干酪坏死性肉芽肿或找到结干酪坏死性肉芽肿或找到结 核菌核菌 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 主要诊断依据主要诊断依据 病史：病史：青壮年患者有肠外结核病史（如肺结核、喉结核青壮年患者有肠外结核病史（如肺结核、喉结核 ）或与开放性肺结核密切接触史。）或与开放性肺结核密切接触史。 临床表现：临床表现：有腹泻、腹痛、右下腹压痛，肿块或不明原有腹泻、腹痛、右下腹压痛，肿块或不明原 因肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症。因肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症。 X X线胃肠钡餐造影：线胃肠钡餐造影：提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管 变形和肠腔狭窄等征象。变形和肠腔狭窄等征象。 结肠镜检查：结肠镜检查：主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎 症息肉或肠腔狭窄，（活检如看到干酪样坏死性肉芽肿症息肉或肠腔狭窄，（活检如看到干酪样坏死性肉芽肿 或结核分支杆菌可确诊）。或结核分支杆菌可确诊）。 PPDPPD（结核菌素）试验：（结核菌素）试验：强阳性。强阳性。T-SPOTT-SPOT：阳性阳性 诊断诊断 高度怀疑肠结核者，如抗结核治疗（高度怀疑肠结核者，如抗结核治疗（2-62-6周周 ）有效，可作出临床诊断）有效，可作出临床诊断 诊断有困难者（主要是增生型）有时需剖诊断有困难者（主要是增生型）有时需剖 腹探查腹探查 鉴别诊断鉴别诊断 CrohnCrohn病病 右半结肠癌右半结肠癌 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 其它其它 肠道非典型分枝杆菌病（多见于肠道非典型分枝杆菌病（多见于AIDSAIDS） 性病性淋巴肉芽肿性病性淋巴肉芽肿 梅毒侵犯肠道梅毒侵犯肠道 肠放线菌病肠放线菌病 耶耳森菌肠炎耶耳森菌肠炎 克罗恩（克罗恩（CrohnCrohn）病）病 本病临床表现和本病临床表现和X X线表现酷似肠结核，给临床诊断带来困难。鉴线表现酷似肠结核，给临床诊断带来困难。鉴 别要点如下：别要点如下： 无肠外结核证据无肠外结核证据 有缓解与复发趋势，病程更长有缓解与复发趋势，病程更长 X X线检查发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，呈节段线检查发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，呈节段 性分布性分布 肠镜检查肠镜检查节段性节段性、可见纵形溃疡、可见纵形溃疡、鹅卵石样改变鹅卵石样改变 更多并发瘘管或肛门直肠周围病变更多并发瘘管或肛门直肠周围病变 抗结核药物治疗无效，免疫抑制治疗可使病情缓解抗结核药物治疗无效，免疫抑制治疗可使病情缓解 剖腹探查切除标本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据，有肉芽剖腹探查切除标本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据，有肉芽 肿而肿而无干酪样坏死病变无干酪样坏死病变，镜检及动物接种均无结核杆菌，镜检及动物接种均无结核杆菌 克罗恩病 肠结核 克罗恩病 肠结核 右半结肠癌右半结肠癌 鉴别要点如下鉴别要点如下 发病年龄偏大，常在发病年龄偏大，常在4040岁以上，无肠外结核岁以上，无肠外结核 表现表现 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 钡剂造影显示局限性充盈缺损，范围较局限钡剂造影显示局限性充盈缺损，范围较局限 结肠镜检查及活检可确诊结肠镜检查及活检可确诊 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 病变累及盲肠者和肠结核相似，鉴别要点病变累及盲肠者和肠结核相似，鉴别要点 既往有相应的感染病史既往有相应的感染病史 脓血便常见脓血便常见 粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体 结肠镜检及活检可见相应病变结肠镜检及活检可见相应病变 抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显 治疗治疗 治治 疗疗 目的：目的：消除症状、改善全身状况、促使消除症状、改善全身状况、促使 病灶愈合、防止并发症。病灶愈合、防止并发症。 肠结核早期病变是可逆的，故强调早期肠结核早期病变是可逆的，故强调早期 治疗治疗 治疗治疗 休息与营养：休息与营养：活动期应卧床休息，加强营养活动期应卧床休息，加强营养 抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗 抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 是治疗的关键和重点是治疗的关键和重点 应做到早期、足量、规范应做到早期、足量、规范 具体的药物选择、用法、疗程、用法见具体的药物选择、用法、疗程、用法见“ 肺结核肺结核” ” 对症治疗对症治疗 给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛 纠正水、电解质与酸碱失衡纠正水、电解质与酸碱失衡 不完性肠梗阻时可行胃肠减压不完性肠梗阻时可行胃肠减压 手术治疗适应症手术治疗适应症 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 急性肠穿孔、慢性穿孔引起肠瘘内科治疗急性肠穿孔、慢性穿孔引起肠瘘内科治疗 无效者无效者 肠道大出血内科抢救无效者应行手术治疗肠道大出血内科抢救无效者应行手术治疗 诊断困难需剖腹探查者。诊断困难需剖腹探查者。 预后预后 取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病变取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病变 阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各 种并发症，预后差。种并发症，预后差。 合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗程合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗程 ，也是决定预后的关键，也是决定预后的关键 预防预防 对肠外结核特别是肺结核进行早期诊断对肠外结核特别是肺结核进行早期诊断 和治疗和治疗 肺结核患者不可吞痰，保持排便通畅，肺结核患者不可吞痰，保持排便通畅， 与他人分餐与他人分餐 不饮用未经消毒的牛奶不饮用未经消毒的牛奶 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 （tuberculous peritonitistuberculous peritonitis） 大纲要求大纲要求 掌握掌握 临床表现、诊断依据临床表现、诊断依据 熟悉熟悉 鉴别诊断鉴别诊断 了解了解 治疗治疗 授授 课课 内内 容容 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其它检查实验室和其它检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预防 概述概述 定义：定义：由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性 腹膜感染。腹膜感染。 发病情况：发病情况：我国常见病之一，中青年多见我国常见病之一，中青年多见 ，女性多见，男女比，女性多见，男女比1 1：2 2 病因及发病机理病因及发病机理 病因：病因：结核分枝杆菌，多继发于其它部位结核分枝杆菌，多继发于其它部位 结核病结核病 感染途径感染途径 直接蔓延直接蔓延为主为主 肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵 管结核、肠结核为常见原发病。管结核、肠结核为常见原发病。 血行播散血行播散少见少见 活性肺结核，关节、骨、睾丸活性肺结核，关节、骨、睾丸 结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜 炎炎 病理病理 分三型：渗出型、粘连型及干酪型分三型：渗出型、粘连型及干酪型 以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型 最少最少 在疾病的发展过程中，可由一个类型转变在疾病的发展过程中，可由一个类型转变 为另一类型，或二、三种类型同时存在为另一类型，或二、三种类型同时存在 渗出型（渗出型（exudative typeexudative type） 又称腹水型，腹膜充血、水肿，表面有纤又称腹水型，腹膜充血、水肿，表面有纤 维蛋白渗出物，黄色、灰白色小结节维蛋白渗出物，黄色、灰白色小结节大大 结节、斑块结节、斑块 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少至腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少至 中等量腹水，草黄色或淡血性，偶见乳糜中等量腹水，草黄色或淡血性，偶见乳糜 腹水。 腹水。 粘连型（粘连型（adhesive typeadhesive type） 最多见，腹膜有大量纤维增生，明显增厚最多见，腹膜有大量纤维增生，明显增厚 ，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲 受压而引起梗阻受压而引起梗阻 大网膜因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团大网膜因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团 块，严重病例，腹腔可完全闭塞块，严重病例，腹腔可完全闭塞 本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也 可在开始时即为粘连型可在开始时即为粘连型 干酪型（干酪型（caseous typecaseous type） 最严重，此型以干酪坏死性病变为主最严重，此型以干酪坏死性病变为主 肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互 间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊 脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中， 形成结核性脓肿形成结核性脓肿 脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外 瘘。多由另外两型转变而来，最严重，并发症多瘘。多由另外两型转变而来，最严重，并发症多 。 临床表现 临床表现 结核性腹膜炎的临床表现随病理类型及机结核性腹膜炎的临床表现随病理类型及机 体反应性的不同而异，起病缓急不一。体反应性的不同而异，起病缓急不一。 起病缓慢：多数，症状轻起病缓慢：多数，症状轻 起病急骤：少数，以急腹症或高热为主要表现起病急骤：少数，以急腹症或高热为主要表现 。 起病隐匿：少数，无明显症状，其它疾病手术起病隐匿：少数，无明显症状，其它疾病手术 时发现。时发现。 临床表现临床表现 全身表现全身表现 腹痛腹痛 腹胀与腹水腹胀与腹水 腹部体征腹部体征 腹部肿块腹部肿块 腹泻与便秘腹泻与便秘 其它其它 全身表现全身表现 结核毒血症结核毒血症 发热发热 盗汗盗汗 乏力乏力 食欲减退食欲减退 营养不良营养不良 消瘦、贫血、浮肿、维生素缺消瘦、贫血、浮肿、维生素缺 乏症、脂肪肝乏症、脂肪肝 腹痛腹痛 约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多 为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、 有时在全腹部有时在全腹部 并不全性肠梗阻，阵发性绞痛并不全性肠梗阻，阵发性绞痛 急腹症急腹症 肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破，肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破， 引起的急性腹膜炎引起的急性腹膜炎 肠结核急性肠穿孔肠结核急性肠穿孔 腹胀与腹水腹胀与腹水 多数患者有腹胀感，原因多数患者有腹胀感，原因 结核病中毒症状结核病中毒症状 腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起 肠梗阻 腹 水（以小量、中等量为多见）小量、中等量为多见） 腹部体征腹部体征 腹壁柔韧感腹壁柔韧感 是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎 症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是 粘连型结核性腹膜炎的临床特征。粘连型结核性腹膜炎的临床特征。 压痛、反跳痛压痛、反跳痛 一般较轻微，多在脐周，少数压一般较轻微，多在脐周，少数压 痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型 腹水征腹水征 多见于渗出型多见于渗出型 腹部肿块腹部肿块 多见粘连、干酪型多见粘连、干酪型 腹部肿块腹部肿块 多见于粘连或干酪型多见于粘连或干酪型 原因原因 增厚大网膜增厚大网膜 肿大肠系膜淋巴结肿大肠系膜淋巴结 粘连肠曲粘连肠曲 干酪坏死脓性物积聚干酪坏死脓性物积聚 部位部位 常见于脐周常见于脐周 性质性质 炎性，大小不一，边缘不齐，有时呈炎性，大小不一，边缘不齐，有时呈 横形块状物或有结节感，多有轻微触痛横形块状物或有结节感，多有轻微触痛 腹泻与便秘腹泻与便秘 腹泻腹泻 多见多见 性状性状 糊状便，糊状便，2 - 42 - 4次次/ /日日 原因原因 腹膜炎刺激腹膜炎刺激 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 肠管内瘘肠管内瘘 便秘或腹泻便秘交替便秘或腹泻便秘交替 多见粘连型或肠功能多见粘连型或肠功能 紊乱紊乱 其它其它 肝肿大肝肿大 不少见，可由营养不良所致脂肪不少见，可由营养不良所致脂肪 肝或肝结核引起。肝或肝结核引起。 并发症并发症 肠梗阻（常见）肠梗阻（常见） 肠瘘肠瘘 腹腔脓肿形成腹腔脓肿形成 实验室及其他检查实验室及其他检查 血象血象 、血沉和结核菌素试验、血沉和结核菌素试验 血常规血常规 贫血、贫血、WBCWBC多正常，少数偏低。腹多正常，少数偏低。腹 腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白 细胞计数可增高。细胞计数可增高。 血沉血沉 活动期活动期 结核菌素试验结核菌素试验 强阳性，但在粟粒型结核或强阳性，但在粟粒型结核或 重症病人反而可呈阴性重症病人反而可呈阴性 腹水检查腹水检查 性质性质：渗出液，自凝，但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏：渗出液，自凝，但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏 出液，必须结合全面进行分析出液，必须结合全面进行分析 颜色颜色: :草黄色，淡血性，乳糜性草黄色，淡血性，乳糜性 比重比重1.0161.016 蛋白蛋白 30g/L 30g/L WBCWBC 50010 50010 6 6 /L/L，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主 其他其他 葡萄糖葡萄糖3.4mmol/ L 3.4mmol/ L pHpH7.35; 7.35; 腺苷脱氨酶活性腺苷脱氨酶活性 腹水培养腹水培养 普通细菌培养阴性，普通细菌培养阴性，TBTB菌（菌（+ +） 腹水动物接种阳性率可达腹水动物接种阳性率可达5050以上。以上。 腹部腹部B B超超 腹水，鉴别包块性质腹水，鉴别包块性质 X X线检查线检查 腹部平片腹部平片 钙化影钙化影 钡餐检查钡餐检查 肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块 腹腔镜检查腹腔镜检查 适应证：适应证：诊断困难的腹水病人，一般适用于诊断困难的腹水病人，一般适用于 有游离腹水的患者，有游离腹水的患者， 禁忌证：禁忌证：腹膜广泛粘连者腹膜广泛粘连者 镜下表现：镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或腹膜、网膜、内脏表面有散在或 集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混 浊粗糙浊粗糙 活组织检查：活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性干酪样结节，结核杆菌阳性 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断 诊断依据诊断依据 病史病史 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 临床表现临床表现 长期原因不明的发热（两周以上），伴有腹痛、腹胀长期原因不明的发热（两周以上），伴有腹痛、腹胀 、腹水、腹部包块或腹壁柔韧、腹水、腹部包块或腹壁柔韧 腹水腹水 为渗出液；以淋巴细胞为主普通细菌培养阴性为渗出液；以淋巴细胞为主普通细菌培养阴性 X X线胃肠钡餐检查线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象发现肠粘连等征象 PPDPPD试验试验 强阳性。强阳性。 典型病例典型病例 可作出临床诊断，抗结核治疗二周以上有效可作出临床诊断，抗结核治疗二周以上有效 可确诊可确诊 不典型病例不典型病例 腹腔镜检查并活检（游离腹水者）；剖腹腹腔镜检查并活检（游离腹水者）；剖腹 探查（腹膜广泛粘连者）探查（腹膜广泛粘连者） 鉴别诊断鉴别诊断 以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 肝硬化失代偿肝硬化失代偿 其它疾病：结缔组织病、其它疾病：结缔组织病、Budd-ChiaiBudd-Chiai综合征、综合征、MeigsMeigs综合征、缩综合征、缩 窄性心包炎等。窄性心包炎等。 以腹块为主要表现者以腹块为主要表现者 腹部肿瘤腹部肿瘤 克罗恩氏病克罗恩氏病 以发热为主要表现者以发热为主要表现者 稽留热时需与伤寒鉴别；伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清稽留热时需与伤寒鉴别；伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清 widalwidal及反应及血培养阳性及反应及血培养阳性 以急性腹痛为主要表现者以急性腹痛为主要表现者 当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜炎时，应与其它原因引当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜炎时，应与其它原因引 起的急腹症鉴别。结核病史、接触史或伴其它器官结核、结核毒起的急腹症鉴别。结核病史、接触史或伴其它器官结核、结核毒 血症有且鉴别血症有且鉴别 腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等 腹水腹水 癌细胞癌细胞 B B超、超、CTCT、内镜、内镜 发病灶（以肝、胰、胃肠发病灶（以肝、胰、胃肠 、卵巢癌常见）、卵巢癌常见） 诊断困难诊断困难 腹腔镜、剖腹探查、诊断性抗结腹腔镜、剖腹探查、诊断性抗结 核治疗。核治疗。 肝硬化失代偿肝硬化失代偿 病史病史 肝炎等肝炎等 临床表现临床表现 门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘 蛛痣蛛痣 实验室检查实验室检查 肝功异常、腹水为漏出液肝功异常、腹水为漏出液 肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎 临临 床表现不典型，如患者腹水以淋巴细胞为主，普床表现不典型，如患者腹水以淋巴细胞为主，普 通细菌培养阴性，有结核病史、接触史或伴其它通细菌培养阴性，有结核病史、接触史或伴其它 器官结核，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可器官结核，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可 能，必要时行腹腔镜检查。能，必要时行腹腔镜检查。 治疗治疗 治疗关键治疗关键 早期、合理、足够疗程的抗结核治疗。早期、合理、足够疗程的抗结核治疗。 目的目的 早日康复、避免复发、防止并发症。早日康复、避免复发、防止并发症。 一般治疗一般治疗 休息休息 营养营养 支持对症治疗支持对症治疗 抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 用法、疗程、用法见肺结核，注意用法、疗程、用法见肺结核，注意： 由于患者症状