糖尿病酮症酸中毒（护生小课）课件

糖尿病性酮症酸中毒护理糖尿病性酮症酸中毒护理 （Diabetic Diabetic KetoKeto acidosis acidosis，DKADKA） 广东省中医院大院内分泌科广东省中医院大院内分泌科 教学目标 1【掌握】 2 3 【熟悉】低血糖、高血糖的处 理和胰岛素笔的使用 【了解】胰岛素使用注意 事项 糖尿病酮症酸中毒的 护理 一、诊断 起病特点 病因 发病机理 临床表现 实验室检查 主要诊断依据 1 1、起病特点、起病特点 起病急，病情重、变化快起病急，病情重、变化快 多发于多发于I I型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病多在各种感染、急型糖尿病多在各种感染、急 性心梗等应激状态时发生性心梗等应激状态时发生 2 2、病因、病因 感染：感染：最常见最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染 治疗不当治疗不当: : 胰岛素使用中断或不适当减量胰岛素使用中断或不适当减量 饮食不当饮食不当 其它：其它： 应激、创伤、手术、妊娠、分娩、应激、创伤、手术、妊娠、分娩、 急性心梗、脑血管意外等急性心梗、脑血管意外等 3 3、发病机制、发病机制 主要由于主要由于胰岛素胰岛素明显缺乏及作用明显缺乏及作用 不足不足 1)1)糖利用糖利用障碍障碍: : 显著升高的血糖、尿糖显著升高的血糖、尿糖 2)2)脂肪动员脂肪动员加强加强: : 乙酰乙酸、乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮升高，升高， 超过利用，不断堆积超过利用，不断堆积 酮体升高酮体升高 3)3)蛋白质分解蛋白质分解加速加速: :酸性代谢酸性代谢产物增加，产物增加， PHPH下降下降 4 4、临床表现、临床表现 早期：早期： 原有的原有的DMDM症状症状加重加重 病情进展病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻； 食欲下降，恶心呕吐，少数可有食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛腹痛 进一步加重进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，头晕头痛、反应迟钝， 意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷 严重时严重时：脱水明显脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，皮肤干燥、眼窝深陷， 呼吸呼吸深大、加快深大、加快，有酮味有酮味（似烂苹果味似烂苹果味） 休克、血压下降（休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红相对的低体温、面色潮红） 请特别关注：请特别关注：DKADKA时的脑组织损害时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿脑功能紊乱和脑水肿 机制机制 糖利用障碍糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能：脑细胞依靠酮氧化，但供能 不足不足 酸中毒：酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用对脑细胞功能有抑制作用 脱水脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑较重：血容量不足，血压下降影响脑 功能功能 DKADKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰 等等循环障碍循环障碍：引起脑供血、供氧不足：引起脑供血、供氧不足 5 5、实验室检查、实验室检查 尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体高高：强阳性，严重肾功能下降时可减少强阳性，严重肾功能下降时可减少 血糖血糖高高：达达16-28mmol/l16-28mmol/l，有时可达，有时可达55mmol/l55mmol/l； 血酮血酮高高：强阳性，强阳性，血清血清-羟丁酸羟丁酸定量定量0.5mmol/l0.5mmol/l以上以上 血血PHPH低：低：7.27.27.357.35；或；或CO2CPCO2CP在在15-20mmol/l15-20mmol/l（轻轻度度酸中毒酸中毒 ） 7.1-7.2 7.1-7.2； 或或CO2CPCO2CP在在10-15mmol/l 10-15mmol/l （中中度度酸中毒酸中毒 ） 500ml/24h500ml/24h或或303040ml/h40ml/h， 稀释液稀释液：以：以等渗盐水等渗盐水为宜为宜 浓度浓度: : 可先高后低，可先高后低，不得大于不得大于500ml500ml内加氯化钾内加氯化钾1.5g1.5g； 总总总总量：量： 每日不宜超每日不宜超过过过过2 23mmol/kg3mmol/kg体重体重 速度：速度：点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快 一般不超一般不超过过9.65mmol/h9.65mmol/h，相当于，相当于氯氯化化钾钾 0.75g/h0.75g/h ( (1.5g/2h1.5g/2h） 切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外 使用微量注射泵使用微量注射泵： 经中心静脉输注速度：经中心静脉输注速度： 5 515 ml/h(6.6515 ml/h(6.6520 20 mmol/hmmol/h) ) 如病情需要如病情需要，可达，可达202040mmol/h40mmol/h，最好有心，最好有心电监护电监护电监护电监护 。 三、良好的护理至关重要三、良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸中毒患者，对于糖尿病酮症酸中毒患者， 良好护理是治疗的一个重要环节。良好护理是治疗的一个重要环节。 要求医护人员：要求医护人员： 敏锐的观察能力敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作娴熟的护理技术操作 严密观察病情严密观察病情 1) 1) 观察观察体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征等生命体征 2) 2) 准确记录每小时准确记录每小时出入量出入量，防止严重失水或补，防止严重失水或补 液不当（液不当（Q2hQ2h记录）记录） 3) 3) 定时测定定时测定血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊防止电解质紊 乱加重乱加重 4) 4) 观察观察血糖、尿糖血糖、尿糖的变化，严防低血糖。的变化，严防低血糖。 0.5h/ 0.5h/次次 2h/2h/次次 5) 5) 观察观察二氧化碳结合力二氧化碳结合力的变化的变化 6) 6) 观察观察神志、意识神志、意识等中枢神经功能等中枢神经功能 有条件者应予心电监护有条件者应予心电监护 血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常， 合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病， 易出现心衰等易出现心衰等 及时监测并纠正及时监测并纠正 重症病人护理重症病人护理 置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静； 空气新鲜，必要时给氧；空气新鲜，必要时给氧； 定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染 注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅： 痰涎壅盛者或呕吐患者痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平，取侧卧位或平 卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出， 并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺 部感染（吸入性肺炎）部感染（吸入性肺炎） 基础护理严格无菌操作；基础护理严格无菌操作； 备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救 皮肤护理，预防褥疮皮肤护理，预防褥疮 勤翻身，勤擦洗，勤换衣勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化 脓性感染。脓性感染。 年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后 局部敷爽身粉局部敷爽身粉 。 建立床头翻身卡建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重因一旦发生将加重病情，延长病程，严重 者甚至继发感染引起败血症而危及生命。者甚至继发感染引起败血症而危及生命。 注意保暖，避免烫伤注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡 或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经 病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。 口腔护理口腔护理 由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱， 抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内 迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症， 溃疡等溃疡等 口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸 道感染。道感染。 勤漱口：中成药勤漱口：中成药 导尿及会阴护理导尿及会阴护理 留置导尿：留置导尿： 重症感染重症感染 卧床卧床 神志改变神志改变 会阴擦洗会阴擦洗 膀胱冲洗膀胱冲洗 积极防治感染，控制加重因素积极防治感染，控制加重因素 尿失禁，易污湿床单尿失禁，易污湿床单 胰岛素护理治疗 胰岛素护理治疗 准确执行小剂量胰岛素治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步：使血糖稳步 下降下降 DKADKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰 岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个在病程的第一个24h24h，均采用均采用持续静滴持续静滴胰岛素治疗胰岛素治疗 。 及时监测血糖及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂依血糖水平随时调整胰岛素剂 量。量。 当班者应当班者应警惕低血糖警惕低血糖的发生：的发生：心慌、大心慌、大 汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖， 必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖 低血糖处理流程低血糖处理流程 对停输液的病人，对停输液的病人，睡觉前睡觉前应应皮下注射皮下注射 胰岛素胰岛素4 48U8U，以防止，以防止次日清晨出现酮体次日清晨出现酮体 注射胰岛素时：注射胰岛素时： 观察局部观察局部皮肤皮肤有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位：经常更换注射部位： 防止皮下组织变性萎缩至坏死防止皮下组织变性萎缩至坏死 胰岛素的吸收胰岛素的吸收 胰岛素注射部位的选择 不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率 14 mm 90分钟 70% 23 mm 60分钟 100% 15 mm 75分钟 85% 手臂 9 mm 75 分钟 85% 腹部 14 mm 60分钟 100% 大腿 7 mm 90分钟 70% 胰岛素注射部位的轮换 同一注射部位内的区域轮换 每次的注射点应距离3 cm，尽量避免在 一个月内重复使用同一个注射点 胰岛素注射的方法 .注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生 .用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精 完全挥发后再进行注射 .捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针 5mm8mm 12mm 胰岛素注射的方法 捏起皮肤注射 保证皮下注射，避免误入肌肉层 正确捏起皮肤的 方法： 用拇指和食指捏 起皮肤 不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层 使用时间起效时间使用频率 超短效胰岛素： 优泌乐（赖脯胰岛素） 诺和锐（门冬胰岛素） 餐前 510min 1020min起效，40min 为作用高峰，作用持续 时间35h 餐前注射，必要时（食欲不佳时）亦 可餐后立即注射。禁静脉使用。 短效胰岛素（R）： 诺和灵R 优泌林R 甘舒霖R 餐前0.5 h051 h起效，24h作 用最强，可持续68 h 可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴。 一般在餐前30min皮下注射。每日注射 34次 中效胰岛素（N）： 诺和灵优泌林甘舒霖 餐前1 h24 h起效，610 h作用 最强，可持续1824 h 每日根据病情注射1次或2次。可皮下 或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效 胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。 长效胰岛素（包括鱼精蛋白 锌胰岛素）： 来得时（甘精胰岛素） 诺和平（地特胰岛素） 每日1次 本品注射后4h开始起效 ， 1424 h作用最强， 可持续2436 h 每日固定注射时间不易发生夜间低血 糖，体重增加的不良反应亦较少；其 缺点是药物吸收差，药效不稳定。长 效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛 素合用，不可作静脉点滴。 预混胰岛素 诺和灵30R（30%诺和灵R与 70%诺和灵N预先混合） 早餐及晚餐 前05 h 30min起效，达高峰时 间为28h，持续时间 1224h 餐前注射 ii 胰岛素使用注意事项 波动性屈光不正 原因：渗透压改变引起 血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的 感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。 如不合并晶状体病变时，近视一般多持续10 天 到数月。 经过治疗血糖显著下降时：远视，表现为看远、 看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调 节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似“花 眼”的症状，远视的持续时间一般约10天至3周 。 患者的近视与远视均可与散光同时存在，且都 是可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时 缓慢。注意向患者做好解释工作。 饮食治疗饮食治疗 基本原则基本原则： 遵循糖尿病的饮食治疗原则遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度 计算每天所需的总热量，计算每天所需的总热量， 按比例按比例3 3餐或餐或4 4餐分配制定食谱。餐分配制定食谱。 由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患 者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。 昏迷患者：昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥 或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的