心绞痛的分型与治疗策略课件

心绞痛的分型与治疗策略 病因及发病情况 n主要危险因素（risk factor）： （一）年龄、性别 （二）血脂异常 （三）高血压 （四）吸烟 （五)糖尿病和糖耐量异常、 n其他危险因素： 1、肥胖 2、活动少 3、西方的饮食方式 高热量和高脂饮食 4、遗传因素 5、性格急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A 型性格； 代谢综合征： n新近发现的危险因素 1、同型半胱胺酸 2、胰岛素抵抗 3、纤维蛋白原及凝血因子 4、病毒和衣原体感染 发病机制 n脂质浸润学说 n血栓形成学说 n平滑肌细胞克隆学说 n内皮损伤反应学说 动脉粥样硬化的特点 n从内膜开始，多种病变合并存在（局部有 脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形 成斑块） n动脉中层逐渐退变 n继发性病变（斑块内出血 破裂、局部血栓形成） 黄色 粥样 【动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成】 nLDL特别是氧化修饰的LDL和胆固醇对动脉内膜 的功能性损伤，内皮细胞和白细胞移入内摸下 成为巨噬细胞、吞噬脂质泡沫细胞 脂质条 纹；巨噬细胞氧化LDL 、合成和分泌细胞因子， 细胞因子促使脂质条纹演变为纤维脂肪病变纤 维斑块 n动脉内膜损伤，激活的的血小板黏附聚集于内 膜附壁血栓。血小板释放的细胞因子促发平滑 肌细胞增生 视频 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 缺血性肾肾病 缺血性肠肠病 动画 .avi1 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 外膜 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 外膜 lipid core 脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌细胞 的募集 斑块趋向稳定 外膜 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、 缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠 状动脉性心脏病（coronary heart disease） ，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 分型 n急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS） n慢性冠脉病 (chronic coronary artery disease ,CAD ) 慢性缺血综合征(chronic ischemic syndrome ,CIC) 急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 慢性冠脉病 n稳定性心绞痛 n冠状动脉正常的心绞痛（X综合征） n无症状心肌缺血 n缺血性心肌病 一、心绞痛（angina pectoris） 主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris） 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷 的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与 缺氧综合征。其特点：- 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物 质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸 交感神经节大脑 发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛(AP)(AP) 心肌耗氧 n心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） n心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） n冠脉流量 灌注压=主A平均压 n动力性狭窄（痉挛） 心绞痛心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 病理解剖和病理生理 冠造显示 狭窄 冠脉痉挛、微血管病变 无显著狭窄: 氧离曲线异常、交感神经 - 过度活动、儿茶酚胺分泌1 过多、心肌代谢异常 发作前:心肺顺应性降低 发作时：心室舒缩功能 障碍 临床表现 （clinical manifestation） 症状:发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左 肩放射,或至颈、咽、下颌部 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min， 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV （假性正常化） 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移0.1mv 持续2min以 上 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min ，间隔时间1min 辅助检查 n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池 扫描 n胸片：一般正常，无特异性 nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 n多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建： 提供参考 n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准” 心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重 n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌 病，肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛 n肋间神经痛、肋软骨炎 n心脏神经症 n消化系统疾病、颈椎病 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动轻度受限，（大于200米、上一层楼以上） 受限 级：一般体力活动明显受限，（200米、上一层楼）时发生心 绞痛 级：轻微活动、静息状态下可发生心绞痛 预后 n决定因素：冠脉病变范围和心功能、是 否合并糖尿病，室性心律失常 ，传导阻滞 预防 预防动脉粥样硬化发生 治疗已存在的动脉粥样硬化 冠心病：改善血供，降低氧耗，治疗动脉 粥样硬化 长期用药：ASP 、他汀类 心绞痛的治疗发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 心绞痛的治疗缓解期 一般治疗：去出诱因、减轻精神负担、调整活动量 药物： -受体阻滞剂、硝酸酯制剂、钙通道阻滞 剂、曲美他嗪、中药等 介入治疗: 外科手术治疗： 运动锻炼疗法： 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 1.-受体阻滞剂： HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型 心绞痛首选 n美托洛尔metoprolol;阿替洛尔atenolol;比索洛 尔bisoprolol; n卡维地洛carvedilol 注意事项 n与硝酸酯类有协同作用，小剂量开始 n停药时逐步减量，突然停药可诱发心梗 n低血压、支气管哮喘、严重心动过缓、 二度或以上房室传导阻滞禁用 2.硝酸酯类制剂： 基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前 负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 n硝酸异山梨酯 n5-单硝酸异山梨酯 n长效硝酸甘油制剂 3.钙通道阻滞剂： n抑制心肌收缩力心肌氧耗 n扩张冠状A、解除冠脉痉挛改善心内膜下心 肌供血； n扩张周围血管、降压、降低心脏前后负荷； n降低血黏稠度，抗血小板聚集改善心肌微循环 1 变异型心绞痛首选 n维拉帕米 (verapamil) n硝苯地平 (nifedipine) n地尔硫卓 (diltiazem) 4曲美他嗪（trimetazidine） n抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢，改 善心肌氧的供需平衡 5 中医中药治疗 6 其他治疗 介入治疗： nPTCA nPCI 外科手术： n冠状动脉搭桥术（CABG） 二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归 纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginal 抗心绞痛硝酸类制剂 B Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris） 定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制： 1.动脉粥样斑块不稳定 破裂、出血、血栓形成 2.冠脉痉挛 3.血液流变学异常 ST段抬高的不稳定型心绞痛 既往不稳定性心绞痛（UA）分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞 痛综合征，其中包括如下亚型： n初发劳力型心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛 病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 n恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延 长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（ CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级（表1）， 硝酸甘油缓解症状的作用 减弱，病程在2个月之内。 n静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝 酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 n梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 n卧位性心绞痛 平卧时发生心绞痛，发作时需立即坐起或站立，发病原因为平 卧时回心血量增加，使室壁张力、心肌收缩力及心肌耗氧量增加，属劳力型心绞 痛的一种类型。 n变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂 时性抬高。 n混合型心绞痛 劳力型心绞痛与自发型（或变异型）心绞痛混合存在，例如于 冷空气中行走或骑车诱发冠脉收缩出现的心绞痛；餐后或情绪激动时发生的心绞 痛，都可属此类。 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加 ，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物 难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的 变异型心绞痛也属此类。 （低、中、高危组） 不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞绞痛类类型 发发作时时ST段下 降幅度（mm） 持续时间续时间 （min） TnI 或 TnT 低危组组初发发、恶恶化劳劳力型，无静息时时 发发作 120正常 中危组组A：1个月内出现现的静息心绞绞痛 ，但48小时时内无发发作者 120正常或 B: 梗死后心绞绞痛轻轻度升高 高危组组A: 48 h 内反复发发作心绞绞痛120升高 B:梗死后心绞绞痛 不稳定型心绞痛的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂 ；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG 病