肺癌的术中放疗介绍课件

术中放疗简介术中放疗简介 Mobetron-1000Mobetron-1000术中放射治疗系统术中放射治疗系统 的临床应用的临床应用 北京阿迪麦科技有限公司 术中放疗简介术中放疗简介 目目 录录 l l 术中放疗的定义术中放疗的定义 l l 术中放疗的理论依据术中放疗的理论依据 l l 术中放疗的最佳放射源术中放疗的最佳放射源 l l 术中放疗的优点术中放疗的优点 l l 术中放疗的剂量研究术中放疗的剂量研究 l l 术中放疗的适应症术中放疗的适应症 l l 术中放疗的禁忌症术中放疗的禁忌症 l l 总结总结 一一. .术中放疗的定义术中放疗的定义 广义的术中放疗（广义的术中放疗（IORT) IORT) IntraOperative RadioTherapyIntraOperative RadioTherapy是指在是指在 手术中进行放疗。手术中进行放疗。 具体指经手术切除肿瘤病灶之后，具体指经手术切除肿瘤病灶之后， 或借助手术暴露不能切除的病灶，对术或借助手术暴露不能切除的病灶，对术 后肿瘤床，残存病灶，肿瘤淋巴引流区后肿瘤床，残存病灶，肿瘤淋巴引流区 ，或者原发肿瘤体，在直视下大剂量照，或者原发肿瘤体，在直视下大剂量照 射，称之为术中放疗。射，称之为术中放疗。 二二. .术中放疗的理论依据术中放疗的理论依据 术中放疗的治疗思想是试图通过手术转术中放疗的治疗思想是试图通过手术转 移剂量限制的组织而实现目标区域较高的移剂量限制的组织而实现目标区域较高的 有效照射剂量。以提高局部控制率和病人有效照射剂量。以提高局部控制率和病人 生存率。生存率。 具体可以总结为以下几点具体可以总结为以下几点, ,提示了术中提示了术中 放疗得以临床应用的依据放疗得以临床应用的依据. . 1.1.对放射线在治疗肿瘤中作用的普遍认识。对放射线在治疗肿瘤中作用的普遍认识。 2.2.对照射剂量与局部控制率关系的最新认识对照射剂量与局部控制率关系的最新认识: :即当传送即当传送 到肿瘤的放射剂量逐渐增加，被杀死的细胞的数量随到肿瘤的放射剂量逐渐增加，被杀死的细胞的数量随 着肿瘤局部控制的可能性的增高而增多。着肿瘤局部控制的可能性的增高而增多。 3.3.考虑到病人耐受力等因素。肿瘤术后放疗至少要在考虑到病人耐受力等因素。肿瘤术后放疗至少要在 手术后手术后2-42-4周才得以进行，这显然失去了放射治疗的周才得以进行，这显然失去了放射治疗的 最有利时机。对肿瘤的治疗效果及成功率影响较大。最有利时机。对肿瘤的治疗效果及成功率影响较大。 4.4.理论上不宜进行放射治疗的恶性肿瘤，大多是基于理论上不宜进行放射治疗的恶性肿瘤，大多是基于 考虑到肿瘤细胞的射线不敏感性及其周围组织的放射考虑到肿瘤细胞的射线不敏感性及其周围组织的放射 限制原因。如能在手术中直接对目标组织进行放射照限制原因。如能在手术中直接对目标组织进行放射照 射，放射治疗的适应症必将有所扩大。射，放射治疗的适应症必将有所扩大。 5.5.对各类放射线物理性能和生物效应研究的进步，特对各类放射线物理性能和生物效应研究的进步，特 别是对高速电子线的物理性能的认识，为术中放疗提别是对高速电子线的物理性能的认识，为术中放疗提 供了最佳的射线选择。供了最佳的射线选择。 三三. .术中放疗的最佳放射源术中放疗的最佳放射源 临床证实临床证实. .术中放疗的最佳放射源是高能电子术中放疗的最佳放射源是高能电子 线线. .这是由高能电子线的特性决定的这是由高能电子线的特性决定的. . 高能电子线的特点高能电子线的特点: : l l 其在组织内有一定的穿透深度。其在组织内有一定的穿透深度。 l l 到达一定深度迅速消失。到达一定深度迅速消失。 l l 从表面到一定深度百分剂量变化不大。从表面到一定深度百分剂量变化不大。 l l 电子线能量分布较均匀。电子线能量分布较均匀。 l l 电子线对骨，肌肉，脂肪等不同组织的剂量吸收电子线对骨，肌肉，脂肪等不同组织的剂量吸收 差不大。差不大。 ( (详见附图详见附图) ) 不同能量电子线深度剂量百分曲线 不同能量电子线等剂量分布曲线 某一档电子线在水模体不同层面所测得的相对能量分布曲线某一档电子线在水模体不同层面所测得的相对能量分布曲线 四四. .术中放疗的优点术中放疗的优点 l l 局部控制好局部控制好. .第一时间杀灭肿瘤切除术后可能存在的残余瘤细第一时间杀灭肿瘤切除术后可能存在的残余瘤细 胞胞. .不至于丧失时机不至于丧失时机. . l l 适用范围广适用范围广, ,不受肿瘤敏感性或放射限制等因素影响不受肿瘤敏感性或放射限制等因素影响. . l l 对不能切除或不能完全切除的肿瘤可以起到有效的姑息作用对不能切除或不能完全切除的肿瘤可以起到有效的姑息作用 （缩小瘤体，减轻疼痛，止血，缓解症状等）（缩小瘤体，减轻疼痛，止血，缓解症状等）. . l l 最确切的保护周围正常组织不受损伤最确切的保护周围正常组织不受损伤. . l l 到达一定深度能量迅速消失到达一定深度能量迅速消失, ,有利于对治疗区域后方组织的保有利于对治疗区域后方组织的保 护护. . l l 缩短整体治疗时间缩短整体治疗时间.(.(直接大剂量照射的生物效应相当于常规直接大剂量照射的生物效应相当于常规 分次照射生物效应的分次照射生物效应的2-32-3倍倍) ) l l 可一次性大剂量照射可一次性大剂量照射. . l l 在部分肿瘤保守性切除治疗中（如乳腺癌），术中放疗的应在部分肿瘤保守性切除治疗中（如乳腺癌），术中放疗的应 用在不影响患者生存率的前提下，可起到明显用在不影响患者生存率的前提下，可起到明显提高患者生活提高患者生活 质量质量的作用的作用. . 五五. .术中放疗的剂量研究术中放疗的剂量研究 为了更好的达到术中放射治疗的目的为了更好的达到术中放射治疗的目的, ,以及减以及减 少正常组织毒性少正常组织毒性, ,将术中放疗剂量控制在有效而安将术中放疗剂量控制在有效而安 全的剂量范围非常重要全的剂量范围非常重要. . 总的原则应该是总的原则应该是: :既要达到对肿瘤的控制效果既要达到对肿瘤的控制效果 , ,又要避免射野内正常组织出现早期或晚期的毒性又要避免射野内正常组织出现早期或晚期的毒性 反应反应. . 任何治疗目的的术中放疗都有可能使正常组任何治疗目的的术中放疗都有可能使正常组 织暴露在照射野之内织暴露在照射野之内. .所以正常组织对一次性大剂所以正常组织对一次性大剂 量照射的耐受性量照射的耐受性, ,是指导术中放疗剂量的重要前提是指导术中放疗剂量的重要前提 . .国际国内许多研究机构都开展了这方面的研究工国际国内许多研究机构都开展了这方面的研究工 作作. .以确定安全有效的治疗剂量以确定安全有效的治疗剂量. . 器官损伤特点TD5/5*(cGy)TD50/5*(cGy)照射面积或长度 肺急、慢性肺炎30003500100cm2 食管食管炎、溃疡、狭窄6000750075 cm2 心脏心包炎、全心炎4500550060% 胃溃疡、穿孔、出血45005500100cm2 小肠溃疡、穿孔、出血50006500100cm2 结肠溃疡、狭窄45006500100cm2 直肠溃疡、狭窄60008000100cm2 皮肤溃疡、严重纤维化55007000100cm2 肝脏急性、慢性肝炎20004000全肝 肾脏急、慢性肾炎20002500全肾 膀胱痉挛60008000整个膀胱 子宫坏死、穿孔1000020000整个子宫 乳腺（成人）萎缩、坏死500010000全乳 骨及软骨（成 人） 坏死、骨折、硬化60001000整块骨或10cm2 脊髓梗死、坏死4500550010cm2 肌肉（成人）纤维化60008000整块肌肉 口腔黏膜溃疡、黏膜发炎6000750050cm2 上图是部分正常组织的射线耐受剂量上图是部分正常组织的射线耐受剂量. . 参选自殷尉伯参选自殷尉伯, ,谷铣之主编的第三版谷铣之主编的第三版肿瘤治疗学肿瘤治疗学 . . l l TD5/5TD5/5为最小治疗剂量，指在标准治疗条件下，治为最小治疗剂量，指在标准治疗条件下，治 疗后疗后5 5年内小于或等于年内小于或等于5%5%的病例发生严重并发症的的病例发生严重并发症的 剂量。剂量。 l l TD50/5TD50/5为最大耐受剂量，指在标准条件下，治疗后为最大耐受剂量，指在标准条件下，治疗后 5 5年，年，50%50%的病例发生严重并发症的剂量。的病例发生严重并发症的剂量。 l l 标准治疗条件指超高压治疗（标准治疗条件指超高压治疗（1-6MeV1-6MeV），），1000cGY/1000cGY/ 周，每天一次，治疗周，每天一次，治疗5 5天，休息天，休息2 2天。天。 此剂量范围对术中放疗具有指导意义此剂量范围对术中放疗具有指导意义, ,特别是特别是 在包括术中放疗在包括术中放疗+ +体外照射的整体放疗计划中意义体外照射的整体放疗计划中意义 重大重大. . 1993 1993年由曾逖闻、陈国雄、王连元等主编出版年由曾逖闻、陈国雄、王连元等主编出版 的的现代放射治疗学现代放射治疗学总结了国内国外对各部位正总结了国内国外对各部位正 常组织术中放疗照射耐受剂量的范围常组织术中放疗照射耐受剂量的范围. . l l 脑组织脑组织: :单次剂量单次剂量 2000 cGY2000 cGY是安全的是安全的. . l l 心脏心脏:2500cGY:2500cGY以下以下, ,对对 心肌组织是安全的心肌组织是安全的 l l 气管：气管：3500cGY3500cGY以下。以下。 l l 肺：肺：2500cGY2500cGY以下以下 l l 食管：超过食管：超过2000cGY2000cGY就就 会出现较严重的并发会出现较严重的并发 症状症状. . l l 胃：胃：2500-3000cGY2500-3000cGY。 l l 胰腺：胰腺：2000-3000 cGY2000-3000 cGY 之间之间 l l 胆管：胆管：1500-3000 cGY1500-3000 cGY l l 输尿管输尿管:2000cGY:2000cGY以下以下 l l 盆腔：盆腔：2500 cGY2500 cGY以下以下 l l 骨组织：骨组织：2000 cGY2000 cGY以下以下 l l 软组织：软组织：2000-2500cGY2000-2500cGY 下图是美国放射肿瘤协会对大型猎犬下图是美国放射肿瘤协会对大型猎犬 进行正常组织放射耐受性的研究结果进行正常组织放射耐受性的研究结果: : 对术中放疗的剂量选择有一定的参考对术中放疗的剂量选择有一定的参考 意义意义. . 组织剂量（戈瑞）最长随访期（ 月） 终点 全厚度的食管2060高于此剂量出现溃疡和狭窄 部分厚度的食管4060此剂量不造成后遗症 十二指肠侧壁2060溃疡、纤维化、狭窄 胆管2060高于此剂量出现纤维化和狭窄 肺2060此剂量造成纤维化 气管3060粘膜下层纤维化的阈值 主动脉3060纤维化阈值，达到50戈瑞时明显 腔静脉3060纤维化阈值，达到50戈瑞时明显 心脏，心房2060所有剂量均可致中度纤维化 膀胱2060输尿管狭窄，超过此剂量可能会梗 阻 输尿管3060狭窄和梗阻的阈值 肾3060完全致密纤维化的阈值 周围神经1560感觉运动神经原神经病的阈值 脊髓2018脊髓出血和脊髓病的阈值 l l 全厚度食管对一次性术中电子束放疗的可耐受性剂量在全厚度食管对一次性术中电子束放疗的可耐受性剂量在2020 戈瑞以内。戈瑞以内。 l l 对部分厚度食管进行术中电子束放疗，当放疗剂量高达对部分厚度食管进行术中电子束放疗，当放疗剂量高达4040 戈瑞时，狗未出现严重的放射后遗症。这说明纵隔病患者戈瑞时，狗未出现严重的放射后遗症。这说明纵隔病患者 的术中电子束放疗时，屏蔽食管或仅照射部分厚度的食管的术中电子束放疗时，屏蔽食管或仅照射部分厚度的食管 或许是可行的。或许是可行的。 l l 失活小肠吻合术术中电子束放疗的急性可耐量可高达失活小肠吻合术术中电子束放疗的急性可耐量可高达4545戈戈 瑞。但这个照射剂量引起的慢性并发症很严重。而瑞。但这个照射剂量引起的慢性并发症很严重。而3030戈瑞戈瑞 的术中电子束放疗却能被很好的长期耐受。的术中电子束放疗却能被很好的长期耐受。 l l 考虑到胆道术中电子束放疗所引起的潜在急性毒性和可致考虑到胆道术中电子束放疗所引起的潜在急性毒性和可致 胆硬化的部分胆梗阻，胆道术中电子束放疗剂量应限制在胆硬化的部分胆梗阻，胆道术中电子束放疗剂量应限制在 2020戈瑞以内。戈瑞以内。 l l 任何剂量的胆总管空肠吻合术术中电子束放疗均可使术后任何剂量的胆总管空肠吻合术术中电子束放疗均可使术后 愈合不良，因此胆总管空肠吻合术中应避免使用术中电子愈合不良，因此胆总管空肠吻合术中应避免使用术中电子 束放疗。束放疗。 l l 0 04040戈瑞术中电子束放疗剂量组所有动物肺切除点的支戈瑞术中电子束放疗剂量组所有动物肺切除点的支 气管残端伤口均愈合。气管残端伤口均愈合。 l l 在术中电子束放疗时尽量减少心肌照射范围的建议是合情在术中电子束放疗时尽量减少心肌照射范围的建议是合情 合理的，特别是当照射剂量大于合理的，特别是当照射剂量大于2020戈瑞时更加值得注意。戈瑞时更加值得注意。 l l 大血管能够耐受一次性大剂量（大血管能够耐受一次性大剂量（4040戈瑞）照射而不出现临戈瑞）照射而不出现临 床并发症。床并发症。 l l 对于主动脉吻合口。对于主动脉吻合口。0 04545戈瑞的照射任何剂量组动物均戈瑞的照射任何剂量组动物均 未出现缝线开裂。未出现缝线开裂。 l l 在在3030戈瑞以内，术中电子束放疗可用于新鲜血管修复而不戈瑞以内，术中电子束放疗可用于新鲜血管修复而不 必担心吻合口开裂。必担心吻合口开裂。 l l 输尿管对术中电子束放疗的耐量是输尿管对术中电子束放疗的耐量是20203030戈瑞。照射剂量戈瑞。照射剂量 再高就会出现明显的组织纤维化并导致输尿管狭窄，还有再高就会出现明显的组织纤维化并导致输尿管狭窄，还有 可能引起输尿管梗阻。可能引起输尿管梗阻。 l l 2020戈瑞术中电子束放疗可能不存在慢性毒性。戈瑞术中电子束放疗可能不存在慢性毒性。 l l 术中电子束放疗引起周围神经病的阈值是术中电子束放疗引起周围神经病的阈值是2020戈瑞。戈瑞。 l l 一次一次20203030戈瑞的照射就可导致明显的脊髓毒性。戈瑞的照射就可导致明显的脊髓毒性。 以上关于正常组织耐受剂量范围以上关于正常组织耐受剂量范围, ,可以作为实可以作为实 施术中放疗的治疗剂量参考施术中放疗的治疗剂量参考. .但仍需根据病人的具但仍需根据病人的具 体情况灵活应用体情况灵活应用. .关于正常组织的射线耐受能力关于正常组织的射线耐受能力, , 还有不同种群还有不同种群, ,不同个体的差异等很多因素不同个体的差异等很多因素. .在具在具 体的临床应用中都需要加以注意体的临床应用中都需要加以注意. . 总之总之, ,安全性是应该首要内容安全性是应该首要内容. . 在治疗野包含正常组织的情况下在治疗野包含正常组织的情况下, ,术中放疗的术中放疗的 照射剂量应不超过正常组织的耐受量照射剂量应不超过正常组织的耐受量, ,或者给予确或者给予确 切遮挡切遮挡. . 而在仅针对肿瘤组织而在仅针对肿瘤组织, ,或以损毁为目的的姑息或以损毁为目的的姑息 性治疗过程中性治疗过程中, ,也应考虑局部的损毁是否会造成其也应考虑局部的损毁是否会造成其 他临床严重并发症的出现他临床严重并发症的出现. . 六六. .术中放疗的适应症术中放疗的适应症 大体上讲凡是体外放疗有意义的肿瘤大体上讲凡是体外放疗有意义的肿瘤, ,在其能在其能 进行手术切除或手术探察的前提下进行手术切除或手术探察的前提下, ,都应该是术中都应该是术中 放疗的适应症放疗的适应症. .具体包括具体包括: : 1.1.经根治性切除术后有体外照射必要的肿瘤患者经根治性切除术后有体外照射必要的肿瘤患者, , 术中放疗可以作为早期补充剂量术中放疗可以作为早期补充剂量, ,缩短治疗期缩短治疗期. . 2.2.对放射治疗不敏感的肿瘤病例对放射治疗不敏感的肿瘤病例. . 3.3.因特殊解剖结构而限制体外放疗正常进行的病例因特殊解剖结构而限制体外放疗正常进行的病例. . 4.4.在手术过程中发现有明显残留病灶的病例在手术过程中发现有明显残留病灶的病例. . 5.5.高危复发或高危淋巴转移的病例高危复发或高危淋巴转移的病例. . 6.6.为保留功能为保留功能, ,而行小手术切除肿瘤的病例而行小手术切除肿瘤的病例. . 7.7.原位复发或局限转移需通过手术切除进行治疗的原位复发或局限转移需通过手术切除进行治疗的 病例病例. . 七七. .术中放疗的禁忌症术中放疗的禁忌症 一般来讲一般来讲, ,凡是手术的禁忌症都应算是凡是手术的禁忌症都应算是 术中放疗的禁忌症术中放疗的禁忌症. .可接受手术可接受手术, ,但具有其他但具有其他 特殊情况不宜进行照射特殊情况不宜进行照射, ,也应列为禁忌症范也应列为禁忌症范 围内围内. . l l 病人一般状况极差，无法接受手术的病例病人一般状况极差，无法接受手术的病例. . l l 已发现明显多处转移，手术切除或术中放疗已发现明显多处转移，手术切除或术中放疗 对其生存率及生活质量都不会起到改善作用对其生存率及生活质量都不会起到改善作用 的病例的病例. . l l 经过术前放疗或其他治疗手段经过术前放疗或其他治疗手段, ,已出现明显已出现明显 并发症的病例并发症的病例. . 八八. .总结总结 术中放疗是一项即古老又新鲜的治疗技术术中放疗是一项即古老又新鲜的治疗技术. .早在早在100100年年 前就有关于术中放疗应用的报道出现前就有关于术中放疗应用的报道出现. .对术中放疗的原理对术中放疗的原理, , 早已被临床医生所认识早已被临床医生所认识. .然而受到传统加速器性能的限制然而受到传统加速器性能的限制 ，病人术中从手术室到加速器室的来回转运等因素，限制，病人术中从手术室到加速器室的来回转运等因素，限制 了这一技术的发展了这一技术的发展. .运输中可能造成的感染、麻醉意外等运输中可能造成的感染、麻醉意外等 问题长期困扰着希望开展这一技术的医生问题长期困扰着希望开展这一技术的医生. . 在第届大会上，大会主席在第届大会上，大会主席 在开幕词中指出，未来数年放疗进展在开幕词中指出，未来数年放疗进展 的热点是术中放疗（的热点是术中放疗（I IO O R R T T ）和影像引导放）和影像引导放 疗疗( () )两个方面两个方面. . 随着加速器设备设计制造技术的进步随着加速器设备设计制造技术的进步, ,以及临床术中以及临床术中 放疗研究的不断完善放疗研究的不断完善. .相信术中放疗将会在肿瘤治疗中得相信术中放疗将会在肿瘤治疗中得 到更广泛到更广泛, ,科学的应用科学的应用. . 目目 录录 l l Mobetron-1000Mobetron-1000系统简介系统简介 l l Mobetron-1000Mobetron-1000系统的产品特点系统的产品特点 l l 应用应用Mobetron-1000Mobetron-1000进行术中放疗的常规步骤进行术中放疗的常规步骤 l l 国外国外Mobetron-1000Mobetron-1000的应用领域的应用领域 l l 肺癌的术中放疗肺癌的术中放疗 Mobetron-1000Mobetron-1000术中放射治疗系统术中放射治疗系统 及其在肺癌治疗领域的临床应用及其在肺癌治疗领域的临床应用 一一.Mobetron-1000.Mobetron-1000系统简介系统简介 由美国由美国Intraop MedicalIntraop Medical公司生产的公司生产的 Mobetron-1000Mobetron-1000移动式电子束术中放疗系统移动式电子束术中放疗系统. .可提可提 供电子线能量在供电子线能量在4/6/9/12MeV4/6/9/12MeV四档之间的高能电子四档之间的高能电子 线线, ,主要应用于术中放射治疗主要应用于术中放射治疗. . 其其:90%:90%剂量深度在剂量深度在11-35mm11-35mm之间之间; ; 最大剂量率为最大剂量率为1000cGY/min;1000cGY/min; 最大照射野直径最大照射野直径10cm.10cm. Mobetron Mobetron系统的产品性能和安全标准符合系统的产品性能和安全标准符合 FDA/MDD/IEC/JIS FDA/MDD/IEC/JIS 的规定的规定, ,并以通过相关检测并以通过相关检测. . 整个系统包括三个单元整个系统包括三个单元. .即即: :治疗单元治疗单元; ;调制调制 单元单元; ;以及控制单元以及控制单元. . 二二.Mobetron-1000.Mobetron-1000系统的产品特点系统的产品特点 l l 可移动性：可移动性：整机运动装置的设计提供了移动的方便可在手整机运动装置的设计提供了移动的方便可在手 术室甚至医院之间转换治疗地点术室甚至医院之间转换治疗地点 l l 自我防护性：自我防护性：设备拥有自我防护系统，改善了以往术中放射设备拥有自我防护系统，改善了以往术中放射 治疗对手术地点射线防护方面的要求治疗对手术地点射线防护方面的要求. . l l 轻便性：轻便性：波段技术的应用，以及在磁控管和加速器制造领波段技术的应用，以及在磁控管和加速器制造领 域的先进性，使整机体积更小，质量更轻域的先进性，使整机体积更小，质量更轻. . l l 电子线能量方便调控性：电子线能量方便调控性：电子线能量可在电子线能量可在 MevMev之间方便的调节之间方便的调节. . l l 准确性及安全性：准确性及安全性：专利技术的软到位校准系统及卡夹系统专利技术的软到位校准系统及卡夹系统, ,避避 免治疗头移动过程中可能出现的组织卡压损伤免治疗头移动过程中可能出现的组织卡压损伤, ,以及射线束偏以及射线束偏 移的危险移的危险. .进一步保证了放射治疗的准确性及安全性，进一步保证了放射治疗的准确性及安全性， l l 剂量调控及照射深度的准确性剂量调控及照射深度的准确性. .精确的电子线能量控制及提供精确的电子线能量控制及提供 专用的等效组织填充物，可更准确的调控对预期治疗部位的专用的等效组织填充物，可更准确的调控对预期治疗部位的 照射剂量和深度照射剂量和深度. . MOBETRON-1000MOBETRON-1000系统在安全性方面的设计系统在安全性方面的设计 本系统是专为术中放疗所设计的本系统是专为术中放疗所设计的. .其不仅在体其不仅在体 积积, ,质量方面的优势适合在术中放疗时应用质量方面的优势适合在术中放疗时应用, ,在安全在安全 性能方面更提供了精心的设计性能方面更提供了精心的设计. . 除配有常规所必须的声音除配有常规所必须的声音、灯光警示系统灯光警示系统; ;剂剂 量时间连锁系统量时间连锁系统; ;紧急切断系统紧急切断系统; ;以及其他客户连锁以及其他客户连锁 系统外系统外. .其在加速器外周的其在加速器外周的偏离辐射防护偏离辐射防护设计设计, ,连同连同 射线束轴远端射线束轴远端射线阻挡器射线阻挡器的配备的配备, ,为其在手术室内为其在手术室内 简单防护的条件下实施术中放疗提供了可能简单防护的条件下实施术中放疗提供了可能. .典型典型 条件下条件下, ,其在距病人其在距病人3 3米处的米处的X-rayX-ray杂散辐射底于杂散辐射底于 210210-5 -5 sv. sv.完全符合现有各国对环境辐射安全的要完全符合现有各国对环境辐射安全的要 求求. . 所有的设计宗旨都是为保证该设备在应用中对所有的设计宗旨都是为保证该设备在应用中对 患者以及手术操作者的安全要求患者以及手术操作者的安全要求. .为术中放疗的开为术中放疗的开 展提供有利的保证展提供有利的保证. . 三三. .应用应用Mobetron-1000Mobetron-1000进行术中放疗的进行术中放疗的 常规步骤常规步骤 l l 设备就位设备就位 l l 治疗野的确定治疗野的确定 l l 固定限光筒固定限光筒 l l 治疗单元对位治疗单元对位 l l 设定治疗参数设定治疗参数 l l 开始术中照射开始术中照射 单纯照射时间仅需单纯照射时间仅需1-2min.1-2min.在准备充分在准备充分 的情况下的情况下, ,整个术中放疗操作过程约整个术中放疗操作过程约20min20min 左右左右. . MOBETRON-1000MOBETRON-1000 移动性能及操作模拟移动性能及操作模拟 四四. .国外国外Mobetron-1000Mobetron-1000的应用领域的应用领域 l l 肺部肿瘤肺部肿瘤 l l 消化道肿瘤消化道肿瘤 l l 胰腺肿瘤胰腺肿瘤 l l 乳腺肿瘤乳腺肿瘤 l l 妇产科肿瘤妇产科肿瘤 l l 头颈部肿瘤头颈部肿瘤 l l 肝胆系统肿瘤肝胆系统肿瘤 l l 泌尿生殖系肿瘤泌尿生殖系肿瘤 l l 儿科各类肿瘤儿科各类肿瘤 l l 肉瘤肉瘤 肺癌的术中放疗肺癌的术中放疗 肺癌概况肺癌概况: : 原发性支气管肺癌简称肺癌原发性支气管肺癌简称肺癌, ,据据19981998年年 统计统计, ,全世界每年肺癌发病数占癌症发病总全世界每年肺癌发病数占癌症发病总 数的数的12.8%.12.8%.其中非小细胞肺癌占肺癌总数其中非小细胞肺癌占肺癌总数 的的75%-80%75%-80%。这里仅对非小细胞肺癌的治疗。这里仅对非小细胞肺癌的治疗 效果及放射治疗做一个简单的介绍效果及放射治疗做一个简单的介绍. . 目前国内公认的非小细胞肺癌首选治目前国内公认的非小细胞肺癌首选治 疗方案是手术疗方案是手术. .而对于不适合手术患者而对于不适合手术患者, ,放放 疗是并发症最少也是最有效的非外科治疗疗是并发症最少也是最有效的非外科治疗 方法方法. . 报道其报道其 5 5年总生存率为年总生存率为13%. 13%. 非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗: : 据报道常规放射治疗中据报道常规放射治疗中, ,照射剂量大照射剂量大 于于TD40GYTD40GY的的I I期期IIII期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌5 5年生存年生存 率在率在5%-42%5%-42%之间之间, ,局部复发率在局部复发率在6%-70%6%-70%之之 间间. . 对于原发晚期肺癌对于原发晚期肺癌, ,或者复发性肺癌或者复发性肺癌 都有进行根治性放射治疗的报道都有进行根治性放射治疗的报道. .根据根据 20002000年年shbleyshbley对对156156例放射治疗非小细胞例放射治疗非小细胞 肺癌的治疗结果报告肺癌的治疗结果报告. .其五年生存率为其五年生存率为 32%.(32%.(这里是指利用体外放射进行根治性这里是指利用体外放射进行根治性 治疗的研究结果治疗的研究结果).). 在肿瘤治疗领域在肿瘤治疗领域, ,综合治疗的原则已经综合治疗的原则已经 是众所周知的是众所周知的. . 彻底的根治手术以及系统科彻底的根治手术以及系统科 学的应用放疗学的应用放疗、化疗等其他治疗手段化疗等其他治疗手段, ,都会都会 对提高肿瘤的治疗效果起到积极的作用对提高肿瘤的治疗效果起到积极的作用. . 通过前面所介绍的内容通过前面所介绍的内容, ,不难看出不难看出, ,在在 肺癌手术的同时对目标区域进行放射治疗肺癌手术的同时对目标区域进行放射治疗, , 必然能起到增强局部控制作用必然能起到增强局部控制作用, ,降低放射损降低放射损 伤伤, ,充分发挥放射治疗的功效充分发挥放射治疗的功效, ,使综合治疗更使综合治疗更 加完善加完善. . 对非小细胞肺癌进行术中放疗效果的对非小细胞肺癌进行术中放疗效果的 研究已经有五十余年的历史研究已经有五十余年的历史, ,国内及国际都国内及国际都 有提示其肯定意义的相关报道有提示其肯定意义的相关报道. . 日本是较早将术中放疗应用于肺癌治疗领域的日本是较早将术中放疗应用于肺癌治疗领域的 国家国家, ,至至19811981年积累了年积累了5151例各期肺癌的治疗经验例各期肺癌的治疗经验. .美美 国国, ,西班牙西班牙, ,澳大利亚澳大利亚, ,法国法国, ,意大利等国家的肿瘤专意大利等国家的肿瘤专 家相继开展了此类技术的临床应用家相继开展了此类技术的临床应用. . 美国的美国的AristuAristu等报道了等报道了6262例例期期NSCLCNSCLC综合治综合治 疗的结果，所有患者先接受疗的结果，所有患者先接受1 16 6疗程的化疗疗程的化疗,4,45 5 周后手术并术中放疗周后手术并术中放疗101015Gy15Gy，术后继续外照射，术后继续外照射 46Gy/546Gy/5周，周，5 5年生存率年生存率aa期期2929，bb期期7 7. . 欧洲的欧洲的ArianSchadArianSchad等报道等报道2424例因心肺功能不全例因心肺功能不全 而不能手术的而不能手术的aa期患者先行手术清扫淋巴结，而期患者先行手术清扫淋巴结，而 后予原发灶术中放疗后予原发灶术中放疗101020Gy20Gy，1818例术后原发灶区例术后原发灶区 加外照射加外照射46Gy46Gy，淋巴引流区照射，淋巴引流区照射464656Gy,56Gy,随访随访2525 个月时生存率为个月时生存率为49.649.6，局部无复发率为，局部无复发率为83.383.3. . 我国最早是在我国最早是在19871987年中国人民解放军总医院开始非小年中国人民解放军总医院开始非小 细胞肺癌的术中放疗研究。在细胞肺癌的术中放疗研究。在20062006中华放射肿瘤学杂志上中华放射肿瘤学杂志上 , ,发表了由周桂霞发表了由周桂霞, ,曾逖闻曾逖闻, ,王连元王连元, ,马林等编写的马林等编写的“ “非小细非小细 胞肺癌术中放疗的前瞻性研究胞肺癌术中放疗的前瞻性研究” ” 摘要摘要 目的目的: :前瞻性分析手术前瞻性分析手术+ +术后放疗术后放疗(A(A组组) )和手术和手术+ +术中放术中放 疗疗+ +术后放疗术后放疗(B(B组组) )非小细胞肺癌的远期疗效。非小细胞肺癌的远期疗效。 方法方法:154:154例随机分为两组例随机分为两组, ,每组各每组各7777例。其中鳞癌例。其中鳞癌134134 例例, ,腺癌腺癌1717例例, ,混合癌混合癌3 3例。临床分期例。临床分期、期分别为期分别为 1717、7676、6161例。例。B B组术中照射剂量组术中照射剂量15-25Gy,15-25Gy,电子线能量电子线能量9-9- 20MeV20MeV。术后照射采用。术后照射采用X X线照射线照射, ,剂量均为剂量均为40-60Gy40-60Gy。 结果结果:A:A和和B B组肿瘤局部控制率为组肿瘤局部控制率为49%49%和和62%(P0.05)7%(P0.05)。1616例死于放射并发症例死于放射并发症, ,其中其中A A组组2 2例例,B,B组组1414例例 。 结论结论: :术中放疗术中放疗+ +术后放疗能提高肿瘤局部控制率术后放疗能提高肿瘤局部控制率, ,降降 低复发率低复发率, ,但不能提高远期生存率。但不能提高远期生存率。 西班牙的西班牙的calvo 1992calvo 1992年报道其在年报道其在6565例例IIIIII期非期非 小细胞肺癌患者应用术中放疗联合其他方案的综小细胞肺癌患者应用术中放疗联合其他方案的综 合治疗效果。合治疗效果。 其结论是：术中放疗对其结论是：术中放疗对IIIIII期非小细胞肺癌能期非小细胞肺癌能 起到有益作用起到有益作用. .对残余肿瘤和高危复发处给予大剂对残余肿瘤和高危复发处给予大剂 量加强照射能达到好的治疗效果。量加强照射能达到好的治疗效果。 具体研究方法及统计数据是：具体研究方法及统计数据是： l l 将病人分三组。第将病人分三组。第1 1组组2121例，手术加例，手术加IORT(10-IORT(10- 15GY),15GY),加外照射加外照射(EBRT,46-50GY)(EBRT,46-50GY)；第；第2 2组组2020例，化例，化 疗加手术切除加疗加手术切除加IORTIORT加加EBRTEBRT；第；第3 3组组2626例，化疗加例，化疗加 术前放疗加术前放疗加IORTIORT加加EBRTEBRT。统计结果是。统计结果是1,2,31,2,3组胸内组胸内 控制率分别是控制率分别是60%;50%;81%.60%;50%;81%.三年生存率分别是三年生存率分别是 5%;12%;37%5%;12%;37%。 大部分临床研究结果都在术中放疗能提高局大部分临床研究结果都在术中放疗能提高局 部控制率部控制率, ,降低复发率等方面得到了较肯定的结论降低复发率等方面得到了较肯定的结论 . .然而仍缺乏长期随访及大样本的随机对照研究结然而仍缺乏长期随访及大样本的随机对照研究结 论产生论产生. .特别是在其对非小细胞肺癌患者生存率影特别是在其对非小细胞肺癌患者生存率影 响方面的研究仍需探索响方面的研究仍需探索. . 但以下几点得到多数作者的认同：但以下几点得到多数作者的认同： l l IORTIORT在非小细胞肺癌方面的应用可以提高局部控在非小细胞肺癌方面的应用可以提高局部控 制率；制率； l l 单次照射单次照射101015Gy15Gy的剂量是安全的；的剂量是安全的； l l IORTIORT外照射有机地结合进行对提高肿瘤治疗效果外照射有机地结合进行对提高肿瘤治疗效果 非常有益。非常有益。 非小细胞肺癌术中放疗的适应症非小细胞肺癌术中放疗的适应症: : l l 可进行根治性手术切除可进行根治性手术切除, ,常规术后有外照射必要的常规术后有外照射必要的 病例病例, ,应视为术中放疗的适应症应视为术中放疗的适应症. .对拟行术后照射对拟行术后照射 区域进行术中放疗区域进行术中放疗. . l l 文献报道早期病灶根治术后进行术中放疗文献报道早期病灶根治术后进行术中放疗, ,对控制对控制 率及生存率的提高意义明显率及生存率的提高意义明显. . l l 在手术过程中在手术过程中, ,由于特殊原因造成肿瘤不能完全切由于特殊原因造成肿瘤不能完全切 除除, ,或有高度怀疑残存病灶的病例或有高度怀疑残存病灶的病例. . l l 术中发现肿瘤为术中发现肿瘤为IIIBIIIB期或以上阶段病例期或以上阶段病例, ,对无法切对无法切 除的胸腔内浸润处或其他邻近部位进行术中照射除的胸腔内浸润处或其他邻近部位进行术中照射, , 有利于降低局部失控的发生率有利于降低局部失控的发生率. .术中放疗可作为最术中放疗可作为最 佳选择方案佳选择方案. . l l 其他有术中放疗愿望而没有手术探查禁忌的患者其他有术中放疗愿望而没有手术探查禁忌的患者 非小细胞肺癌术中放疗的禁忌症：非小细胞肺癌术中放疗的禁忌症： l l 病人一般状况极差，无法接受手术或探察病人一般状况极差，无法接受手术或探察. . l l 已发现明显多处转移，手术切除或术中放已发现明显多处转移，手术切除或术中放 疗对其生存时间及生活质量都不会起到改疗对其生存时间及生活质量都不会起到改 善作用的患者善作用的患者. . l l 术前已进行放疗术前已进行放疗, ,并出现并发症者并出现并发症者. . 非小细胞肺癌术中放疗的照射部位：非小细胞肺癌术中放疗的照射部位： 根据患者手术情况及施行术中放疗目根据患者手术情况及施行术中放疗目 的的不同的的不同, ,确定术中放疗照射部位确定术中放疗照射部位. . l l 对于顺利完成根治性切除的病例对于顺利完成根治性切除的病例, ,照射部位照射部位 应包括支气管残端应包括支气管残端、肺门及纵隔淋巴结引肺门及纵隔淋巴结引 流区域流区域. . l l 对于无法切除或部分切除的肿瘤对于无法切除或部分切除的肿瘤, ,照射部位照射部位 应包括整个肿瘤体及部分正常组织应包括整个肿瘤体及部分正常组织. . l l 对于晚期对于晚期, ,有肺周围脏器或组织浸润的病例有肺周围脏器或组织浸润的病例 , ,照射部位应包括肿瘤体及其邻近的纵隔照射部位应包括肿瘤体及其邻近的纵隔, , 胸壁等部位胸壁等部位. . 肺门及纵隔的淋巴结分布肺门及纵隔的淋巴结分布 非小细胞肺癌的照射剂量：非小细胞肺癌的照射剂量： 根据已有的研究结果。肺部正常组织根据已有的研究结果。肺部正常组织 的耐受量为的耐受量为1500-2000cGY1500-2000cGY。在包括正常肺。在包括正常肺 组织的照射野内建议照射量应在组织的照射野内建议照射量应在1500-1500- 2000cGY2000cGY之间，最大不宜超过之间，最大不宜超过2500cGY2500cGY。 在此剂量参数照射下在此剂量参数照射下, ,除肺除肺, ,食管以外食管以外 的器官会出现临床上可接受的毒性反应的器官会出现临床上可接受的毒性反应. . 其证据来源于以下多项临床与动物实验的其证据来源于以下多项临床与动物实验的 结果结果. . 术中放疗 剂量 支气管残端食管损害肺损害 心脏和动脉的病理学改变 20Gy 正常痊愈 暂时性轻度吞咽困难 轻度 中度 30Gy 正常痊愈 慢性溃疡性食管炎 中度 中度-重度 40Gy 正常痊愈 食管穿孔，食道狭窄 重度 重度 国外所总结的动物实验中观察到的临床和病理学结果 实验动物为:猎犬 美国国家肿瘤协会报告狗完整正常组织术中电子束放疗耐量美国国家肿瘤协会报告狗完整正常组织术中电子束放疗耐量 组织或操作内容剂量（戈瑞）最长随访期（ 月） 终点或结果 小肠缝合处（去活）4560瘘形成的阈值 胆道空肠吻合2018吻合口破裂的阈值 支气管残端4060此剂量下正常愈合 主动脉吻合口4560晚发瘘形成的阈值 主动脉修复移植2060被移植血管闭合的阈值 膀胱，膀胱切开4560此剂量下正常愈合，收缩力无变化 19931993年由曾逖闻、陈国雄、王连元等主编出版的年由曾逖闻、陈国雄、王连元等主编出版的 现代放射治疗学现代放射治疗学描述了术中放射治疗的参考剂量描述了术中放射治疗的参考剂量 l l 气