血栓性疾病的实验室诊断课件

血栓性疾病的 实验室诊断 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血 管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂 的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因 子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等 。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分 为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。 心肌梗塞(MI)，缺血性脑梗塞(CI)，外周血管病 (PAD)， 静脉血栓栓塞(VTE)发病率逐年增高。外周血管病 发病率为心脑血管病的总和，血栓是老年人死亡的第一位病 因。血凝实验室从过去主要针对出血性疾病的检测已迈向了 对血栓性疾病的检测与监测。任何遗传或者获得性的紊乱， 都会增高血栓形成的趋势。 血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病。筛选和 判断血栓高危人群，预防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法实 现和维持血管持续通畅；降低近远期总死亡率和其他重要的 心血管事件，是血栓或血栓相关性疾病现代预防和治疗的核 心，因此实验室对血栓性疾病的检测与抗栓的监测倍显重要 。 血栓性疾病的社会问题 老龄化社会 血栓性疾病的年轻化 血栓形成和出血性疾病几乎涉及到临床各专业 近年来，随着生活水平的提高和生活节奏的改变， 加之人口老龄化，以及高血压、高血脂、高血糖“三高”病人 数量的增多，血管病发病率也随之逐年大幅上升。下肢动脉 闭塞性疾病作为常见血管疾病，其发病率更是居高不下，流 行病学统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12- 20%。 下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化的重要肢体表现 ，而动脉粥样硬化从30多岁就开始了。 因血管壁上脂质斑块沉淀堆积，而使其变得僵硬和狭 窄，狭窄逐渐严重后甚至出现完全闭塞。当供应下肢的动脉 发生狭窄或阻塞后，下肢就无法获得足够的血液和氧气，少 量运动即感到下肢劳累和疼痛，甚至发生足部缺血坏死。 该疾病主要分为动脉栓塞和血栓形成两大类 ，前者多见于心脏疾患，如风湿性心脏病、冠心病 尤其是心肌梗死者、人工瓣膜和动脉壁脱落之血栓 或粥样硬化斑块等，此类患者多为急性血栓表现； 后者则常为血管本身的病变。 年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因素 ，随着年龄的增长期发病率升高。调查结果显示， 40-50岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病 率为0.3%，75岁以上老人则增至1%。 临床面临的血栓问题 静脉血栓 动脉血栓 静脉血栓的特点 突发性风险 早期诊断困难 发病前预防困难 治疗监测手段有效 动脉血栓的特点 渐进性风险 早期诊断有效 发病前预防有效 治疗监测手段？ 静脉血栓形成 高凝状态引起的静脉凝块形成 有一定的发病率和死亡率 静脉血栓形成包括: 深静脉血栓形成 (DVT) 肺栓塞 (PE) 肺栓塞 深静脉血栓症 常见于膝以上的静脉 栓塞 深静脉血栓症 每年的发病率接近1/1000 发病率随年龄的增长而增长 平均住院治疗5-7天 50% 的深静脉血栓症病人 没有临床症状 Deep Vein Thrombosis 妊娠期的血栓类型 下肢静脉血栓形成最为常见。 左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静 脉解剖位置有关。 其次为肺栓塞。 脑栓塞、心肌梗塞较为少见。 妊娠静脉血栓的发生率 产前： 0.8 o/oo1.5o/oo 产后： 2.7 o/oo20o/oo 深静脉血栓症的诊断评价 非侵袭性-压迫性超声诊断 100% 敏感性 操作者的经验 静脉造影 “金标准” 存在血栓的风险 肺栓塞 血凝块进入血循环 死亡率10% 每年约有200,000人死于肺栓塞 80% 的病例在出现症状后 2小时内死亡 Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞 有多少系统参与了血栓的形成 凝血系统：凝血因子 抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等 纤溶系统：纤溶酶原、t-PA、PAI-1等 血小板系统：血小板数量、功能 内皮系统：内皮素、vWF 其它：狼疮抗凝物 更具价值的项目在于 更精确地指向目标 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S vWF 凝血因子 D-Dimer （一）抗凝血酶缺乏症 一、什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶和 肝素辅因子，是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和 凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子a、a 、a、a等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中 2/3的凝血酶，肝素可使AT灭活凝血酶的作用增强 10002000倍。 二、病因： 抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起 。 获得性抗凝血酶缺乏症 引起缺乏的原因： 1、消耗性凝血疾病：DIC、手术、先兆子痫； 2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿； 3、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症； 4、恶性肿瘤：急性髓性白血病； 5、药物：口服避孕药、肝素等； 6、其他：血管炎、感染、血液透析等。 流行病学： AT缺乏症在正常人群中的发病率为1/2000- 1/5000。在首次发生深静脉血栓形成（DVT）的患 者中约占1%，而在易栓症家族中的发生率为0.5%- 7%。 临床表现： 静脉血栓形成是本病的主要临床特征，主要表现为深 部静脉血栓形成（DVT），偶尔可见动脉血栓形成。在有血 栓形成的患者中，约2/3患者在10-15岁发病，50岁以前几乎 所有患者均可发生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉 、髂静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因可 引起血栓复发。 三、实验室检测 抗凝血酶活性（AT%）检测。 正常值：80-120% （二）蛋白C（Proein C） 1、是什么？ 蛋白C（PC）是由肝脏合成的依赖维生素K的双链糖蛋白 ，分子量62000，由462个氨基酸组成。血浆浓度为 60nmol/L。 PC活性在1960年为Mammen等首先发现。1976年， Stenflo用离子交换层析法分离时获得的四个蛋白峰中，在第 三峰（C峰）中含有这种活性，故将这种蛋白命名为PC。 蛋白C的结构 维生素K依赖的蛋白 肝内合成 与 II, VII, IX, X因子结 构类似 呈无活性状态在血浆 中存在 PC是体内重要的抗凝蛋白，其主要功能是通 过水解活化的因子（Fa）和活化的因子（Fa） 而下调凝血级联。 PC在血浆中以无活性的酶原形式存在，当其的重 链氨基端上一个小肽被切下时，就变成有活性的丝氨酸 蛋白酶活化的蛋白C（APC）。这一活化作用是凝血 酶在钙离子存在下与磷脂表面的凝血酶调节蛋白所构成 的复合物对PC催化作用而达到的。 2、有什么用？ 活化的蛋白C的功能 通过调节凝血酶的产量抑制血液凝固 4在蛋白S存在的条件下抑制V和 VIII 因子 4通过中和纤溶酶原激活物的抑制剂（PAI） 而促进纤维蛋白的溶解。 3、临床意义 PC缺乏的临床主要表现为静脉血栓，发 病部位以下肢深静脉与肺栓塞常见；浅表性血栓 性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见。 PC缺乏症可由获得性或遗传性原因引起。 获得性蛋白C缺乏症 引起缺乏的原因： 1、药物：雌激素降低蛋白C合成 维生素K拮抗剂降低蛋白C，蛋白S羧基化 化疗降低蛋白C，蛋白S的表达 2、炎症：白细胞酶蛋白水解作用使蛋白C，蛋白S去羧基； DIC中大量消耗蛋白C 3、其他：手术后、尿毒症、血液透析、呼吸窘迫症等。 临床表现： 90%以上表现为静脉血栓，发病部位以下肢DVT与肺 栓塞常见；浅表性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓 也较多见，少数患者可出现动脉血栓形成。 50%的患者有血栓形成的家族史，80%患者的首次血 栓形成的发病年龄在45岁以前。 三、实验室检测 蛋白C活性的检测。 PC的正常值：80%-120% （三）游离蛋白S（FPS） 1、是什么？ PS与PC相似，均为依赖维生素K的糖蛋白，是 1977年美国西雅图（Seattle）研究人员发现的一种蛋白 质。而以该城市的头一个字母“S”命名，故称PS。 PS的分子量为70000，有635个氨基酸组成，血 浆浓度约为0.3mol/L。 2、有什么用？ PS的主要功能是作为PC灭活Fa和Fa时的 辅因子，增强PC的灭活作用。其作用机制是增强APC与 磷脂的亲和力，增强APC灭活Fa、Fa的作用。 血浆中的PS存在两种形式，约40%的PS以游离形 式存在，它们具有PC灭活Fa、Fa的辅因子功能，其 余60%的PS与血浆中C4B结合蛋白构成结合型PS，无辅 因子功能。 3、临床意义 PS缺乏的主要临床表现为静脉血栓形成 ，包括反复的深静脉血栓、肺栓塞、脑或肠系膜 血栓形成。主要发生在年轻人。 （1）获得性PS缺乏症： 促使C4B增加，降低FPS的原因：妊娠、口服避孕药 、糖尿病、炎症、系统性红斑狼疮、肾病、吸烟等； 促使PS降低的疾病：早产儿、维生素K缺乏、香豆素 类药物治疗、乳腺癌化疗、肝病等； PS与细胞结合增多的疾病：真性红细胞增多症、原发 性血小板增多症等。 （2）遗传性PS缺乏症 （四）狼疮抗凝物（LAC） 1、是什么？ 是存在于患自身免疫性疾病的病人血浆中的 一种抗磷脂的自身抗体。最早发现在SLE患者血清 中，故名。 2、有什么用？ 狼疮抗凝物通过结合磷脂复合物及抑制磷 脂表面发生凝血反应来干扰依赖磷脂的凝血过程而 起作用。 3、临床意义 LAC阳性的患者在临床上并不出血，反而与血栓 形成有关，LAC阳性患者中约有1/3发生血栓，最常见的 是深静脉血栓、肺栓塞及大血管血栓。由于凝血和抗凝 血过程均依赖磷脂的参与，因此LAC由于抑制磷脂的生 物学特性，在体外产生抗凝效应，而在体内可促进血栓 的形成。 为什么检测 LA? 反复发生的习惯性流产 15-20% RSA due to APA 怀孕2-3个月发生胎儿宫内死亡 胎儿生长延迟 早熟 新生儿血栓症 为什么检测 LA? 获得性血栓形成倾向： 动脉: 脑动脉血栓形成 50岁以下的中风占30% 冠状动脉血栓 视网膜动脉血栓 静脉: DVT & PE 肾静脉血栓 肠系膜静脉血栓 临床意义 1、抗磷脂综合症 2、结缔组织疾病 3、自身免疫性疾病 4、血栓性疾病 谁需要此类测试？ 1、年轻血栓形成病者：静脉45岁，动脉30岁 2、静脉血栓形成复发者及血栓性静脉炎患者 3、血栓形成于异常部位 4、没有原因的新生血栓形成 5、有血栓形成倾向病者的亲人 谁需要此类测试？ 6、有静脉血栓形成家庭病史的患者 7、没有原因的APTT延长 8、经常流产、特发性血小板减少及全身的红斑狼疮 患者 4、检测原理 凝固法： 包括二个试验内容LAC-S（狼疮抗凝物筛选试验 ）、LAC-C（狼疮抗凝物确认试验）。 第一步是LAC-S，试剂中含有与蝰蛇毒结合的稀释 磷脂，该试验对LAC非常敏感。蝰蛇毒可直接激活因子 ，在因子的辅助下可激活凝血酶，最终形成纤维蛋 白，引起血浆凝固。如果待测血浆中含有LAC（抗磷脂 抗体），则凝固时间明显延长。 如果LAC-S结果明显延长，则必须做LAC-C。 第二步LAC-C：试剂中含有高浓度的磷脂，如果检 测结果恢复正常，则证明血浆中确有磷脂抑制物存在。 第三步按下式计算结果： LAC-S值/LAC-S正常人均值=LAC-S比率 LAC-C值/LAC-C正常人均值=LAC-C比率 注：LAC-S、LAC-C正常人均值来源于该试剂说明书， 各实验室应建立自己的正常值。 LAC-S比率/LAC-C比率=标准化LAC比率 结果解释： 标准化比率2.0 有大量LAC存在 标准化比率在1.5-2.0之间 中等量LAC存在 标准化比率在1.2-1.5之间 少量LAC存在 本试验无需定标 定量检测D-二聚体的 临床意义 定 义： 纤维蛋白溶解酶水解 交联纤维蛋白后产生的交联 纤维蛋白的最小降解产物。 凝血的平衡 凝血系统的激活 纤溶系统的激活 凝血酶 FXIIIa 纤溶酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白 X-linked Fibrin FPA, 交联纤维蛋白降解产物 FPB Fibrin Dimer DDE DDE Fibrin Monomer DDE Thrombin Fibrinogen DDE Fbp A Fbp B Fibrin Polymer DDEDDE DDEDDE Factor XIIIa Ca+ Cross-linked Fibrin Polymer DDEDDE DDEDDE The smallest of the crosslinked fibrin degradation products (XL-FbDP) generated by plasmin-mediated lysis of crosslinked fibrin 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白溶解酶水解交联纤 维蛋白产生大量不均一的片 断混合物。 D E DD E D D DD DD E 凝血系统激活 凝血酶Fa 纤维蛋白原交联的纤维蛋白 纤溶酶 D-Dimer等 临床应用 临床概念 D-Dimer 是血栓形成后，纤 维蛋白溶解的特异性标志物 D-二聚体的出现表明纤维蛋 白形成和纤维蛋白溶解间的平 衡被打破 临床应用: D-Dimer 对于下属三类血栓 性疾病的诊断具有重要意义 弥漫性血管内凝血 (DIC) 动脉血栓形成 心梗 脑栓塞 静脉血栓形成(VTE) 深静脉栓塞 (DVT) 肺栓塞 (PE) 肺栓塞 D-D检测的临床意义 1 1、概述、概述 血栓形成时，在凝血酶激活下，纤维蛋白原形成可 溶性纤维蛋白单体，这些单体经过聚合，通过被激活的因子 X IIIa 的作用交联成网，形成稳定的聚合体，并网罗血细胞 形成红血栓。与此同时，体内的纤溶系统被激活，纤溶酶水 解了纤维蛋白和纤维蛋白原的组成的纤维蛋白聚合体，生成 纤维蛋白和纤维蛋白原降解的多种降解产物碎片（FDP）。 其中，D-二聚体（DD）是交联纤维蛋白的特异降解 产物。只有血栓中的纤维蛋白降解才能形成DD，而纤维蛋 白原不能形成DD。D-二聚体的生成及水平的提高，反映了 凝血及纤溶系统的激活。 DD 升高的疾病包括：静脉血栓栓塞（DVT)，肺栓塞 （PE），DIC 的早期诊断和治疗、预后评估，各种术后、创 伤后，急性心梗，不稳定心绞痛，脑血管疾病，恶性肿瘤， 重症肝炎，先兆子痫，长期卧床，口服避孕药，遗传性抗凝 系统缺陷，糖尿病，肾病综合症等。 2、参考值： 健康成人正常上限值为230ng/ml (ACL TOP)影响D 二 聚体检测水平的因素包括：血栓发生的时间，过早检测或陈 旧性血栓其D 二聚体水平不高。凝块的大小，纤溶能力以及 正在进行抗凝治疗等。 特定VTE 高危人群，如骨关节置换，需要做 特定的针对此类人群的上限值（CUTOFF）值，因 为此类人群的DD 水平远高于健康人群，为 900ng/ml。 3、临床应用 （1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞（ VTE）是常见疾病，在西方国家是仅次于缺血综合征和中风 的第三大心血管病。深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病 和致死的重要原因，年发病率至少1/1000。 肺栓塞（PE）多为下肢深静脉血（DVT）， 少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后， 堵塞相应直径的血管，同时激发神经-体液机制，造 成相应梗塞区水肿、出血、坏死。 用临床症状来诊断DVT 和PE 是不准确和不敏感的 。检测DD 浓度可在无症状的高危患者中对DVT 进行早期筛 选，有利于血栓的预防。 对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆 DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值100% ，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。大量研究已充分证实 了DD试验在排出诊断深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） 中的应用价值。已将DD 试验作为首选指标之一。 对于DVT 复发的患者，需长期服用口服抗 凝药，同时监测患者血浆DD 水平，如患者DD浓度 较低，可排出复发VTE 的可能性。如DD 水平增高 ，预示VTE 复发的可能性很大。 结 论 一个阳性的D 二聚体患者不能被诊断为DVT 或PE，但一 个阴性的D 二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已 被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所证实。 阳性的DD 患者需要进行DD 的动态监测，并联合影像学 检查和综合临床情况进行最后确诊。 D-D检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文 献报道，总体敏感性为90%-95%。 （2）动脉血栓形成 D-Dimer 水平升高常见于以 下情况: 心肌梗死 中风 不稳定心绞痛 D-Dimer 也可作为动脉血栓 的危险预报 一例急性心肌梗死患者 急性心肌梗死症状 心电图证实 PT 24.7 sec APTT 52.1 sec FIB 80mg/dl D-dimer3700g/L 血常规 WBC 8.6109/L RBC 5.931012/L HGB 168 g/L PLT 86109/L 白细胞分类：暂无 随后的变化 介入治疗 发生再梗塞 再次进行介入治疗 再次进行血常规和凝血试验 随后几天的连续检测 WBC 15.5109/L WBC 24.1109/L WBC 36.7109/L WBC 43.2109/L 贫血100g/L 血小板减少 60109/L 凝血试验的改变 D-dimer775g/L PT 延长 D-dimer1591g/L FIB 降低 D-dimer4062g/L APTT延长 D-dimer12954g/L 3.D-D在DIC诊断中的意义: 纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一.D-D是交联纤 维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将D-D水平升高作为临 床诊断DIC的实验室重要指标,并将D-D水平的动态观察作为 DIC临床治疗的重要指标。 D.I.C. D.I.C 可以被描述为机体的促凝血和纤维蛋白溶解 之间的平衡被打破。 Clotting Lysing DIC的实验室诊断 1、筛选试验： PT APTT FIB 血小板计数 2、确诊试验： D-Dimer FDP 纤维蛋白单体 纤溶激活是诊断DIC 的重要指标之一。DD 是 交联纤维蛋白降解的特异产物，其检测方法快速、 敏感，在DIC 的早期诊断和治疗、预后评估方面的 作用不言而喻。 4.D-D在心血管疾病中的意义: (1) D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关, 也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。 (2) 研究发现,在没有心血管疾病症状的患者中,有颈动脉 损伤且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动 脉损伤的患者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比 较低的患者。 (3) 在有心血管疾病症状的患者,如高血压患者中,D-D水 平的增高与动脉粥样硬化的发生有关.并且发现,D-D水平 的升高与血浆脂蛋白水平成正比.多元回归分析显示,D-D 和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因子.在高血压 患者中,两者水平都升高,这两者之间的相互作用可能促进 患者动脉粥样硬化的发生。 5.D-D在恶性肿瘤中的意义： 恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-D 往往升高。 资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水平发现，浸润癌 患者的D-D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D- D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高往往 预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水平与乳腺癌的临床分 期高度相关。 VTE的诊断过程 高临床概率 怀疑 DVT or PE 采用适当的 影像学检查 低/中等 临床概率 阳性 No DVT/PE 阴性 Perform D-Dimer 影响D 二聚体检测 水平的因素包括 1、血栓发生的时间，过早检测或陈旧性血栓其D 二 聚体水平不高。 2、凝块的大小，纤溶能力以及正在进行抗凝治疗等 。 3、特定VTE 高危人群，如骨关节置换，需要做特 定的针对此类人群的上限值（CUTOFF）值。 血管性血友病因子（vWF） 的检测 1、是什么？ 是由血管内皮细胞合成的大分子糖蛋白， 大血管的vWF合成远多于小血管。 2、有什么用？ （1）作为分子桥介导血小板与内皮下胶原的粘附反应； （2）作为分子桥介导血小板与血小板之间的聚集反应， 血小板表面有vWF受体； （3）作为凝血因子的保护性载体，即vWF可保护因子 的活性，还能稳定因子的mRNA，促进因子的合 成与分泌。 vWF：Ag浓度增高：见于剧烈运动后、肾上腺素 受体被兴奋、妊娠中后期、电休克、注射生长激素 后、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、肾小球疾病 、尿毒症、慢性梗阻性肺病、肝病、糖尿病、妊高 征、大手术后、周围血管病变等。 应用举例 动脉粥样硬化血栓形成的理论 1、平滑肌增生是动脉粥样硬化的关键基础； 2、内皮损伤是动脉粥样硬化的起始环节； 3、内皮和平滑肌的各种损伤导致炎症性纤维增生 反应。 目前据统计，动脉粥样硬化血栓形成已经成 为全世界的主导死因。动脉粥样硬化是一种流行和 致命的疾病，动脉粥样硬化形成疾病（包括脑卒中 、心梗和外周动脉疾病）构成发达国家主要的死亡 原因。 在中国心梗和缺血性卒中等疾病给社会和家 庭带来了巨大的经济负担，也使得60岁以上男性平 均预期寿命缩短8-12年。 多参数优化组合应用 这是血栓与止血检测指标应用的一大特点，无论是 血管壁、血小板、内/外源凝血系统、纤溶系统异常的筛查， 还是最后的确诊都包含多参数的优化组合应用。 在血栓与止血试验用于肿瘤的预后监测方面，最近有 人将FIB、vWF、AT和D-D等4项试验优化组合，作为卵巢癌 预后判断标志物。 结果FIB、vWF、D-D的升高和AT的降低与卵巢癌较 差的存活期（12个月）相关；vWF和D-D的升高与AT降低与 卵巢癌较差的存活期（36个月）密切相关。他们的研究提示 ，FIB、vWF和D-D水平可作为卵巢癌，尤其是晚期卵巢癌（ 36个月内）的预后标志物。 血栓与止血试验多参数优化组合应用的另一 个趋势是将多参数量化，使其对相关疾病的实验室 诊断更加可观、准确、有效和相互所得结果间具有 可比性。最有代表性的是目前世界上将DIC积分系 统作为其实验室诊断标准。 国际血栓与止血协会（ISTH）将DIC分为两类：显 性（失代偿性）DIC和非显性（代偿性）DIC。显性DIC实验 室诊断指标主要包括：PLT、PT、FIB、FDP和D-D。非显 性DIC与显性的指标基本类似，但不包括F