胃食管反流病最新课件

*1 南华华大学附一医院消化内科 胡光胜胜 *2 概念 胃十二指肠内容物(胃酸/胃蛋白酶、胆汁酸/胆 盐)反流入食管引起烧心、胸痛、反酸等及食管外症 状(咽喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等)和(或)并发 症的一种疾病。 糜烂性食管炎（reflux esophagitis, RE） GERD 非糜烂性反流食管炎 分类： （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管(BE) *消化内科 反流性食道炎（RE） 是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶酶)，甚至十二指肠肠液(胆汁 和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂烂、溃疡溃疡 等炎症。 非糜烂烂性反流病（ NERD） 部分胃食管反流病患者内镜镜下无食管炎的表现现，这类这类 胃食管反流病称内镜镜阴性的胃食管反流病或非糜烂烂性反流 病（ NERD）。 Barrett 食管（BE） 食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处处的齿齿状 线线2cm以上的食管黏膜鳞鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替 *消化内科 流行病学资料 l西方国家十分常见, 随年龄而增长,40-60高峰,男女相 当.但有反流性食管炎者男多于女(2:1-3:1). lGERD在欧美国家患病率达2944，RE约占总 人口的34， 55%81%的 GERD为NERD l我国发病率低,症状轻，北京和上海人群中反流症状 的发生率为8.97%，RE为1.92% *消化内科 GERD是最常见见的消化病之一 (京沪两地流行病学调查资调查资 料) 症状发病率 8.97% GERD发病率 5.77% RE发病率 1.92% 潘国宗,中华消化杂志 2008;4 流行病学资料 *消化内科 胃食管反流病 西方国家2040 亚洲国家517，并有上升的趋势 我国 5.77 反流性食管炎 西方国家1020 日本16.3 我国1.92 烧心 美国42 北欧国家38 意大利9 胃食管反流病的流行病学 流行病学资料 病因和发发病机制 （Etiology and pathogenesis ） 胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道 动力障碍性疾病。 性质 胃食管反流病的主要发病机制： 抗反流防御机制减弱、 食管对反流物清除能力下降 反流物对食管粘膜攻击作用的结果。 病因以及发病机制 食管抗反流防御机制减弱 *8 抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖 结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括 食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃 底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和 功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主 要的是LES的功能状态。 GERD: 抗反流屏障 LESLES胃食管连接部位的平滑肌 CDCD膈肌与腹肌共同作用 膈食管筋膜膈食管筋膜 基础压基础压 -6 to -10 mm Hg-6 to -10 mm Hg LES (LES (基础压基础压 +15 to +60 mm+15 to +60 mm Hg) Hg) CD (CD (肋膈角肋膈角) ) 基础压基础压 +6 to +10 mm Hg+6 to +10 mm Hg 膈肌膈肌 腹内韧带腹内韧带 LES是指食管末端约34cm长的环形肌束。正常人 静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物 反流入食管。 吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御 机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害 食管粘膜，常无症状。 生理返流 下列因素可影响LES压： 贲门贲门 失迟缓迟缓 症手术术后、某些激素（缩缩胆囊素、 胰升糖素、血管活性肠肽肠肽 等），食物（高脂肪、巧克 力等），药药物（钙钙离子拮抗剂剂、地西泮）等。腹内压压 增高（妊娠、腹水、呕吐、负负重劳动劳动 等）以及胃内压压 增高（胃扩张扩张 、胃排空延迟迟等）。 增加增加LESPLESP的因素的因素 u胃肠肠激素：胃泌素、胃动动素、P物质质等 u神经经因素：肾肾上腺素能兴奋剂兴奋剂 、肾肾上腺素能拮抗剂剂 、胆碱能兴奋剂兴奋剂 u食物：蛋白餐 u其他：组组胺、抗酸剂剂、促动动力药药、PGF2、咖啡、增加腹压压 降低降低LESPLESP的因素的因素 u胃肠肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、 孕酮酮 u神经经因素：肾肾上腺素能兴奋剂兴奋剂 、 肾肾上腺素能拮抗剂剂 、抗胆碱能药药物 u食物：饮饮酒、喝浓浓茶、脂肪、巧克力、胡椒 u其他：抽烟、胃酸增加、怀怀孕、度冷丁、吗吗啡、巴 比妥盐盐、 安定、钙钙通道阻断剂剂 一过性LES松弛（TLESR ） 一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR ）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显 长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更 快， LES 的最低压更低。 *14 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因 ，又是LES静息压压正常的胃食管反流病患者的主要 发发病机制。 双括约约肌学说说 在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤 其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形 成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说。 His角学说说 食管与胃底间夹间夹 角称 His 角。在正常成人，该该角为锐为锐 角； 该处组织较该处组织较 游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣。 胃内压压增高时时， His 瓣贴贴向食管壁，阻止胃内容物返向食 管，而届时时食团团依然能进进入胃囊。 *16 LES LES 内在括约肌内在括约肌 外在括约肌外在括约肌 鳞状柱状上皮交界处鳞状柱状上皮交界处 膈食管韧带膈食管韧带 膈肌膈肌 ( (肋部肋部) ) 膈肌膈肌 ( (角部角部) ) 食管抗反流防御机制减弱 抗反流屏障减弱 食管对对反流物的清除能力下降 反流物对食管粘膜攻击作用 *17 *18 食管清除作用 重力作用 食管蠕动性收缩（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩 ） 唾液的中和作用 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低 。 食管抗反流防御机制减弱 抗反流屏障减弱 食管对对反流物的清除能力下降 反流物对食管粘膜攻击作用 *20 *消化内科 食管黏膜屏障：胃食管反流病中仅48%79%的患 者发生食管炎症。） 上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面HCO3- 、 复层鳞状上皮 后上皮屏障：黏膜下血液 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏 障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反 流性食管炎。 反流物对食管黏膜攻击作用 l损伤损伤 程度与反流物的质质和量及与黏膜的接触 时间时间 、部位有关 *22 病因以及发病机制 胃 Sphincter of Oddi 胆 胰腺 十二指肠 胆汁反流 酸反流 5 cm Fiber optic catheter pH catheter 食道 LES 食管、LES动力障碍 GERD 酸、胆汁酸 攻击因子 病因以及发病机制 *25 食管清除 蠕动 重力 唾液 食粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障 抗反流屏障 食管下括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES 膈肌角 膈食管韧带 His角 病因以及发病机制 *26 下食管括约肌 （LES） 食管清除作用 膈脚作用 食管粘膜屏障 食管裂孔疝 反流物的攻击作用 胃运动功能 反流性食管炎 发发病机制 病因以及发病机制 促进进反流产产生的因素 *27 裂孔疝 减轻下段食道括约肌 压力的食物(脂肪、辛 辣食物、饮酒等) 反流性食管炎 吸烟 餐后不活动 暴饮暴食 妊娠 药物 Ca2+ 拮抗剂 安定 茶碱 抗胆碱药 阻滞剂 *28 病理组织学改变 复层鳞层鳞 状上皮细细胞层层增生包括基底细细胞增生超过过3层层 和上皮延伸。 黏膜固有层层乳头头向上皮腔面延长长,达上皮层层厚度的2/3 ，浅表毛细细血管扩张扩张 ，充血和（或）出血。 固有层层内炎症细细胞浸润润（淋巴和中性粒细细胞） 糜烂烂及溃疡溃疡 Barrett食管：食管与胃交界的齿齿状线线2cm以上柱状上皮替 代鳞鳞状上皮,胃镜镜下粉红带红带 灰白的食管粘膜变变成橘红红色胃粘 膜，呈环环形、舌形与岛岛状。 *30 l反流症状为主 反酸、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重） l反流物刺激食管引起的症状 烧心：自胃或下胸部冲向颈部的火辣辣的感觉，餐后1小时 出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重 胸痛：食管痉挛，胸骨后或剑突下，可为剧烈剌痛，可反射 后背、胸、肩、颈部与耳后，酷似心绞痛。由反酸引起。与心 绞痛鉴别。 吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱，食管炎或并发食管溃疡， 食管狭窄食出现吞咽疼痛 *31 临临床表现现典型症状 烧 心 Heart burn 胸 痛 Chest pain 反酸 regurgitation *32 食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎 u反流物吸入气道 支气管黏膜炎症、痉挛咳嗽、哮喘： 阵发性、夜间发作、气喘。 吸入性肺炎、肺间质纤维化 u反流物刺激咽喉部咽喉炎、声嘶 GERD食管外表现现 *33 胃食管反流病 食管外表现 非心源性胸痛 口腔烧灼感 咽喉炎 咽部咽下的异物感 慢性鼻炎 舌味觉过敏 哮喘和慢性咳嗽睡眠呼吸暂停综合征 反流症状 食管刺激症状食管外症状 烧心胸痛 咳嗽 反酸吞咽困难 声音嘶哑 嗳气 上腹痛 喘息 反食 憋气 口水增多 恶心 吞咽疼痛 癔球症 GERD患者症状 *35 并发症： u上消化道出血 u食管狭窄 uBarrett食管： 发生在食管黏膜修复过程中溃疡 Barrett溃疡 食管腺癌的癌前病变（30-50倍） * 36 24hPH 监测 食管 测压 滴酸 试验 食管 吞钡 核素 检查 24hBIL 监测 内镜 检查 *37 内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判 断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。 1994年洛杉矶分级法： 正常：黏膜无破损 A级：一个或一个以上黏膜破损， 5mm B级：一个或一个以上黏膜破损， 5mm，无融合 C级：黏膜破损融合， 75%的食管周径 D级：融合， 75%的食管周径 正常食管 *38 LA - A 一个或一个以上黏膜破损， 5mm LA-B 一个或一个以上黏膜破损， 5mm，无融合 LA-C 黏膜破损融合， 75%的食管周径 LA-D 病灶融合， 75%的食管周径 *43 24小时食管PH检测： 24小时食管pH监测：是目前诊 断有否胃食管反流最好的定性 与定量的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限 点。 pH4的时间称为反流时间， 是临床应用最广泛的反流变量 。 BRAVO pH胶囊 在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达 LES 上缘 之上 5 cm 处，并吸附于管壁 *44 * 45 观察指标： pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值） pH4次数 5分钟以上反流次数 最长反流时间 反流指数 *46 该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物 l食管吞钡X线检查： 严严重反流性食管炎、食管癌 l食管滴酸试验：患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端 达3035cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟 。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分 钟。 滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性； 症状出现在滴酸过程的15min之内。 l食管测压： LES静息压为10-30mmHg，LES6mmHg易致反 流。可作为辅助性诊断方法 *47 治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及GERD的患者，可服用埃索美钠唑20mg，每 日2次，连服1周，以确定是否为GERD。 若症状消失或基本好转可诊断GERD PPI阴性有以下几种可能: 抑酸不充分 存在酸以外因素诱发的症状 不是反流引起的。 *48 有明显的反流症状 内镜下有食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据 食管腔内pH监测和胆红素监测 *49 *50 诊断： 典型反流症状+内镜检查 阳性 阴性 24h食管PH监测 PPI试验性治疗 *51 GERD诊断步骤 症状（） 内镜检查PPI试验 （） （） （） （） PPI试验 内镜检查 24小时pH监测 24小时pH监测 随访 随访 （）（）（） （） （） （） （）（） *52 鉴别诊断： l其他原因的食管炎：感染性、药物性等 l消化性溃疡 l消化不良 l胆道疾病 l食管动力性疾病 l心源性胸痛 l食管癌 *53 目的 治疗 控制症状 减少复发 防止并发症 减少胃食管反流 减低反流液的酸度 增强食管清除力 保护食管粘膜 GERD的综合治疗 治疗 *消化内科 治疗 一般治疗 改变生活方式与饮食习惯： 1、高枕：15-20cm 2、避免睡前2小时进食及餐后卧床 3、避免进食使LES压降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、 浓茶，戒烟酒 4、尽量避免使用降低LES压的药物：硝酸甘油制剂、钙拮 抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂 一般治疗疗 l饮食：高蛋白低脂 ；少食多餐；避免 烟酒、咖啡、浓茶 等 l生活习惯：抬高床 头；衣着宽松；保 持大便通畅 l其他：咀嚼口香糖 等 * 56 治疗 抑酸是主要治疗措施 粘膜保护剂作用甚微 促动力剂效果 需维持治疗 注意胆盐在GERD中作用 药物治疗 治疗 质质子泵泵抑制剂剂：抑制壁细细胞H+-K+-ATP酶酶，阻止H+排泌 Omeprazole Lansoprazole Pentoprazole Rabeprazole Esomeprazole *58 治疗 药物治疗：抑酸药物 递减法(step down) 递增法 (step up) 药药物治疗疗：促动动力剂剂 增加LES压力、改善食管蠕动功能、 促进胃排空8-12周 l胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂 l多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂 l西沙必利:选择性5-HT4激动剂 l莫沙必利:部分选择性5-HT4激动 l红霉素类:胃动素受体激动剂 *59 治疗 对对胆汁返流的治疗疗 目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁 ，以吸附胆汁，以后者为佳 宜用促动力药，以减少返流 *60 治疗 *61 维持治疗 适应症：1、停药后很快复发者 2、有并发症者 剂量：因人而异，以最低剂量为最适剂量。 治疗 GERD病人复发带发带 来的问题问题 : 产产生并发发症 持续续影响生活质质 量 多次就诊诊的费费用 检查检查 的费费用 目标标：消除症状，损伤损伤 黏膜的愈合，处处理及预预 防并发发症，预预防复发发。 GERD长期治疗的方法 On-demand 治疗 GREDGRED非非药药药药物治物治疗疗疗疗 一、一、介入治疗介入治疗 射频射频 内镜下结扎缝合内镜下结扎缝合 内镜下胃底折叠术内镜下胃底折叠术 内镜下注射法：玻璃树脂内镜下注射法：玻璃树脂 内镜下放置体内镜下放置体 二、二、外科手术外科手术 抗反流手术抗反流手术 治疗 便宜不可简便注射法 中等可较难折 叠 贵可难缝 合 昂贵不可易射 频 价格可恢复性操作难度 几种介入方法的比较 治疗 *65 抗反流手术治疗：阻止胃内容物反流入食管 胃底折叠术手术指针： 1、严格内科治疗无效 2、内科治疗有效，但患