膀胱癌的诊治与护理课件

膀胱癌的诊治与护理膀胱癌的诊治与护理 中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 泌尿外科泌尿外科 毕新刚毕新刚 2012-9-52012-9-5 主要内容主要内容 1.1. 膀胱的解剖及生理功能膀胱的解剖及生理功能 2.2. 膀胱癌的流行病学和病因学膀胱癌的流行病学和病因学 3.3. 膀胱癌的组织病理学膀胱癌的组织病理学 4.4. 膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断 5.5. 膀胱尿路上皮癌的预后膀胱尿路上皮癌的预后 6.6. 非肌层浸润性膀胱尿路上皮非肌层浸润性膀胱尿路上皮 癌的治疗癌的治疗 7.7. 肌层浸润性膀胱尿路上皮癌肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 的治疗的治疗 8.8. 膀胱非尿路上皮癌的治疗膀胱非尿路上皮癌的治疗 9.9. 尿流改道术尿流改道术 10.10.膀胱癌的化疗与放疗膀胱癌的化疗与放疗 11.11.膀胱癌的护理膀胱癌的护理 12.12.膀胱癌患者的生活质量膀胱癌患者的生活质量 13.13.膀胱癌患者的随访膀胱癌患者的随访 1. 1. 膀胱膀胱的的解剖解剖 及生理及生理功能功能 n n 膀胱膀胱位于盆腔前部位于盆腔前部 n n 空虚时上界平耻骨联合上缘空虚时上界平耻骨联合上缘 n n 充盈时膀胱尖升至耻骨联合上缘以上，腹膜反折处也随之上升充盈时膀胱尖升至耻骨联合上缘以上，腹膜反折处也随之上升 男性男性膀胱膀胱 女女性性膀胱膀胱 膀胱的膀胱的生理功能生理功能 n n 储存尿储存尿液液 平均平均容量，一般容量，一般成人成人300300500ml500ml，最最 大大600ml600ml n n 周期性周期性排尿排尿 2. 2. 膀胱癌的流行膀胱癌的流行 病学病学及病因学及病因学 发病前发病前1010位恶性肿瘤的构成位恶性肿瘤的构成 ( (中国中国20102010年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报) ) 9 男性女性 不同地区恶性肿瘤发病率不同地区恶性肿瘤发病率 ( (中国中国20102010年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报) ) 位次位次 城市地区城市地区农村地区农村地区 肿瘤名称肿瘤名称 发病率发病率 1/10 1/105 5 肿瘤名称肿瘤名称 发病率发病率 1/101/10 5 5 1 1 肺癌肺癌55.5055.50胃癌胃癌49.5349.53 2 2 结直肠癌结直肠癌34.6334.63食管癌食管癌43.343.3 3 3 胃癌胃癌28.2828.28肺癌肺癌38.7838.78 4 4 乳腺癌乳腺癌25.5925.59肝癌肝癌36.936.9 5 5 肝癌肝癌23.7723.77结直肠癌结直肠癌14.9214.92 6 6 食管癌食管癌11.8711.87乳腺癌乳腺癌9.879.87 7 7 膀胱癌膀胱癌8.198.19子宫颈癌子宫颈癌5.65.6 8 8 胰腺癌胰腺癌7.987.98胰腺癌胰腺癌5.245.24 9 9 肾癌肾癌7.487.48脑及神经系统脑及神经系统5.185.18 1010脑及神经系统脑及神经系统7.347.34白血病白血病4.314.31 全部肿瘤全部肿瘤 284.71284.71全部肿瘤全部肿瘤249.54249.54 不同地区恶性肿瘤发病率不同地区恶性肿瘤发病率 ( (中国中国20102010年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报) ) 位次位次 城市地区城市地区农村地区农村地区 肿瘤名称肿瘤名称 发病率发病率 1/10 1/105 5 肿瘤名称肿瘤名称 发病率发病率 1/101/10 5 5 1 1 肺癌肺癌55.5055.50胃癌胃癌49.5349.53 2 2 结直肠癌结直肠癌34.6334.63食管癌食管癌43.343.3 3 3 胃癌胃癌28.2828.28肺癌肺癌38.7838.78 4 4 乳腺癌乳腺癌25.5925.59肝癌肝癌36.936.9 5 5 肝癌肝癌23.7723.77结直肠癌结直肠癌14.9214.92 6 6 食管癌食管癌11.8711.87乳腺癌乳腺癌9.879.87 7 7 膀胱癌膀胱癌8.198.19子宫颈癌子宫颈癌5.65.6 8 8 胰腺癌胰腺癌7.987.98胰腺癌胰腺癌5.245.24 9 9 肾癌肾癌7.487.48脑及神经系统脑及神经系统5.185.18 1010脑及神经系统脑及神经系统7.347.34白血病白血病4.314.31 全部肿瘤全部肿瘤 284.71284.71全部肿瘤全部肿瘤249.54249.54 膀胱癌膀胱癌发病率发病率 膀胱癌膀胱癌死亡死亡率率 膀胱癌膀胱癌的的病因病因学学- -危险因素危险因素 n n 吸烟吸烟（30%-5030%-50%，患病风险是不吸烟者的，患病风险是不吸烟者的4 4倍）倍） n n 职业因素职业因素（2020%，纺织、染料制造、橡胶化学、药物纺织、染料制造、橡胶化学、药物制制 剂剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝铝和钢铁和钢铁生产生产- -芳香胺类物芳香胺类物 质质） n n 慢性膀胱炎及其他感染慢性膀胱炎及其他感染（细菌、寄生虫细菌、寄生虫） n n 化疗化疗（环磷酰胺，风险高（环磷酰胺，风险高9 9倍，倍，潜伏期潜伏期613613年）年） n n 滥用非那西汀滥用非那西汀（潜伏期（潜伏期1010年以上年以上） n n 盆腔放射盆腔放射（风险高（风险高2 2 4 4倍倍） 膀胱癌膀胱癌的的病因病因学学- -危险因素危险因素 化学化学致癌物致癌物 n n 芳香胺类芳香胺类 3 3. . 膀胱癌的膀胱癌的 组织病理学组织病理学 膀胱膀胱肿瘤肿瘤的的组织学分类组织学分类 n n 尿路上皮肿瘤尿路上皮肿瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 （UCUC，移行细胞癌，移行细胞癌， 90%90%） 鳞癌鳞癌 SCCSCC 腺癌腺癌 AC AC n n 非非尿路上皮肿瘤尿路上皮肿瘤 小细胞癌小细胞癌 癌肉瘤癌肉瘤 转移性癌转移性癌 n n 非上皮非上皮肿瘤肿瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性淋巴瘤原发性淋巴瘤 肉瘤肉瘤 WHOWHO尿路肿瘤组织学分类尿路肿瘤组织学分类 20042004年年19731973年年 尿路上皮肿瘤尿路上皮肿瘤 尿路上皮癌（尿路上皮癌（UCUC，移行细胞癌，移行细胞癌， 90%90%） 上皮性肿瘤上皮性肿瘤 鳞状细胞肿瘤鳞状细胞肿瘤 腺性肿瘤腺性肿瘤 间质肿瘤间质肿瘤 非上皮性肿瘤非上皮性肿瘤 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤 杂类肿瘤杂类肿瘤 黑色素细胞肿瘤黑色素细胞肿瘤 造血组织及淋巴组织肿瘤造血组织及淋巴组织肿瘤 杂类肿瘤杂类肿瘤 继发性肿瘤继发性肿瘤继发性肿瘤继发性肿瘤 未分类肿瘤未分类肿瘤未分类肿瘤未分类肿瘤 膀胱癌分级系统的演变膀胱癌分级系统的演变 1922 Broders 根据未分化癌的比例分级 1940Ash根据细胞间变程度 (、) 1946Jewett 根据细胞间变程度 (高、中、低分化) 1950 Franksson 根据浸润深度 1960Mostofi 根据细胞间变程度 (、) 1965 Bergkvist 根据细胞间变程度 (0 、) 1973 WHO 根据细胞间变程度 (、) 1998 WHO/ISUP 组织和相关形态特征（LMP、低和高分级 ） 1999 WHO 组织和相关形态特征（LMP、 ） 2004WHO 组织和相关形态特征（LMP、低和高分级 ） TNM TNM 分期分期 原发肿瘤（T） TX不能评估原发肿瘤 T0无原发肿瘤证据 Ta非浸润性乳头状瘤 Tis原位癌：“扁平肿瘤” T1肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2肿瘤侵及肌层 T2a肿瘤侵及浅肌层（内侧1/2） T2b肿瘤侵及深肌层（外侧1/2） T3肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a显微镜下可见 T3b肉眼可见（膀胱外肿块） T4肿瘤侵及以下任何组织或器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 T4a肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁 区域性淋巴结（N）：区域性淋巴结是指主要和次要引流区域淋巴结，其他均为远处淋巴结 NX不能评估区域性淋巴结 N0无区域淋巴结转移 N1真骨盆单个淋巴结转移 N2真骨盆多个淋巴结转移 N3髂总淋巴结转移 远处转移（M） MX不能评估远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移 AJCC Cancer Staging 7th ed 2010 T T 分期分期 n n 非肌层浸润性非肌层浸润性 （75%75%） Tis Ta T1Tis Ta T1 n n 肌层浸润性（肌层浸润性（ 25%25%） T2-T4T2-T4 4. 4. 膀胱癌膀胱癌的诊断的诊断 症症 状状 n n 无无痛痛性血尿性血尿（最（最常见，常见，85%85%） n n 膀胱膀胱刺激症状刺激症状（广泛原位癌、肌层（广泛原位癌、肌层浸浸 润性膀胱癌）润性膀胱癌） n n 转移转移相关症状相关症状 诊诊 断断 n n B B超、经直肠超声（超、经直肠超声（TRUSTRUS） IVU IVU、CT+CTUCT+CTU、MRI+MRUMRI+MRU 胸片胸片/CT/CT n n 尿细胞学，尿中肿瘤标志物的检测尿细胞学，尿中肿瘤标志物的检测 n n 膀胱镜膀胱镜 5. 5. 膀胱尿路膀胱尿路 上皮癌的上皮癌的预预后后 期期别分布（别分布（%）5 5年生存率（ 年生存率（%） 美国美国1999-20061999-2006年年 初诊膀胱癌分期组成及初诊膀胱癌分期组成及生存率生存率 原位癌的比例分别为原位癌的比例分别为50%50%、51%51%和和37%37% 原位癌生存率分别为原位癌生存率分别为97%97%、97%97%和和94%94% 非肌层浸润性膀胱癌的特点非肌层浸润性膀胱癌的特点 n n 术后高复发率（术后高复发率（5050%90%90%） n n 10%20% 10%20% 进展为浸润性癌进展为浸润性癌 非肌层浸润性非肌层浸润性膀胱癌膀胱癌 复发复发及及进展危险性进展危险性 复发的危险性因素 n n 肿瘤的数目肿瘤的数目 n n 以往复发的情况以往复发的情况 n n 肿瘤的体积肿瘤的体积 n n 分级分级 n n T T分期分期 进展为浸润癌的危险性因素 n n 分级分级 n n T T分期分期 n n 肿瘤的数目肿瘤的数目 n n 以往复发的情况以往复发的情况 n n 肿瘤的体积肿瘤的体积 Eur Urol Eur Urol 2002;41:105-1122002;41:105-112 非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌危险性危险性分组分组 n n 低危组低危组 单发单发TaG1TaG1、直径小于、直径小于3cm 3cm n n 高危组高危组 T1G3T1G3，多发或反复复发者及原位癌，多发或反复复发者及原位癌 n n 中危组中危组 其余其余 非肌层浸润性非肌层浸润性膀胱癌膀胱癌 复发复发及及进展危险性进展危险性 病理病理5 5年复发率年复发率 进展为肌层浸润进展为肌层浸润 癌的可能性癌的可能性 TaTa、低级别、低级别50%50%小小 TaTa、高级别、高级别60%60%中等中等 T1T1、低级别（少见）、低级别（少见）50%50%中等中等 T1T1、高级别、高级别50-70%50-70%中中- -高高 TisTis50-90%50-90%高高 影响因子 复发 进展 肿瘤数目 单发 0 0 27 3 3 8 6 3 肿瘤大小 3cm 3 3 既往复发情况 原发 0 0 1 2 2 1 4 2 T分期 Ta 0 0 T1 1 4 原位癌 无 0 0 有 1 6 分级 G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 总分 017 023 预后预后- - EORTCEORTC表表 Eur Urol 2006;49:466-477 评分 1年的复发概率 5年的复发概率 0 15% (10%19%) 31% (24%37%) 低危 14 24% (21%26%) 46% (42%49%) 中危 59 38% (35%41%) 62% (58%65%) 中危 1017 61% (55%67%) 78% (73%84%) 高危 评分 1年的进展概率 5年的进展概率 0 0.2% (0.0%0.7%) 0.8% (0%1.7%) 低危 26 1.0% (0.4%1.6%) 6.0% (5%8%) 中危 713 5.0% (4.0%7.0%) 17% (14%20%) 高危 1423 17% (10%24%) 45% (35%55%) 高危 Eur Urol 2006;49:466-477 预后预后-EORTC-EORTC表表 肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术后后的生存率的生存率 n n 总体总体5 5年年生存率生存率 54.5 54.5%6868% 10 10年年生存率生存率 66% 66% n n N0N0者者5 5年和年和1010年生存率年生存率 T2T2： 89%89%和和78%78% T3aT3a：8787%和和76%76% T3bT3b：62%62%和和61%61% T4T4： 50 50%和和4545% n n N+N+者者5 5年和年和1010年生存率只有年生存率只有35%35%和和34%34% 6. 6. 非肌层浸润性膀胱非肌层浸润性膀胱 尿路上皮癌的治疗尿路上皮癌的治疗 治疗方式治疗方式 n n TURBtTURBt n n 膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗 n n 光动力治疗光动力治疗 n n 热疗热疗 n n 全膀胱切除全膀胱切除 治疗原则治疗原则 n n 乳头状癌（乳头状癌（TaTa，T1T1） 首选首选TURBt + TURBt + 膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗 n n 原位癌（原位癌（TisTis） 首选首选膀胱灌注膀胱灌注治疗治疗 CUACUA指南指南 n n TURBt TURBt 是非是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段 n n 对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌 注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗 n n 对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化 疗后，应进行后续化疗药物或疗后，应进行后续化疗药物或BCGBCG维持灌注治疗维持灌注治疗 n n 对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选BCGBCG膀胱灌注治疗（至少膀胱灌注治疗（至少 维持维持1 1年）年） n n 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿 瘤多次复发、瘤多次复发、 TisTis和和T1G3T1G3肿瘤经肿瘤经TURBtTURBt及及膀胱灌注治疗无效等）膀胱灌注治疗无效等） ，则建议行膀胱根治性切除术，则建议行膀胱根治性切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术（电切）经尿道膀胱肿瘤切除术（电切） Transurethral resection of bladder tumor, TURBtTransurethral resection of bladder tumor, TURBt n n 尽量使用电切切除肿瘤基底深部的组织尽量使用电切切除肿瘤基底深部的组织 n n 二次电切（二次电切（ReTURBReTURB） n n 光敏剂光敏剂5-5-氨基氨基-酮戊酸（酮戊酸（5-aminolevulinic acid5-aminolevulinic acid，5-5- ALAALA），荧光膀胱镜下电切，肿瘤残留率），荧光膀胱镜下电切，肿瘤残留率下降下降 J Urol J Urol 2003;170:433-4372003;170:433-437 J Urol J Urol 2002;168:475-478 2002;168:475-478 TURBtTURBt TURBtTURBt的并发症的并发症 n n 水电解质紊乱水电解质紊乱 n n 膀胱穿孔膀胱穿孔 n n 出血出血 n n 感染感染 TURBt TURBt 术前准备术前准备 n n 备备皮皮 n n 带膀胱灌注化疗药入手术室带膀胱灌注化疗药入手术室 n n 宣教告知留置导尿管可能宣教告知留置导尿管可能不适不适 TURBt TURBt 术术后留置后留置管路及注意事项管路及注意事项 n n 术后留置管路术后留置管路 导尿管导尿管 n n 术后注意事项术后注意事项 保持导尿管引流通畅，正确判断下腹部不适的原因保持导尿管引流通畅，正确判断下腹部不适的原因 观察尿液颜色，如果出血明显需及时行膀胱持续冲洗，观察尿液颜色，如果出血明显需及时行膀胱持续冲洗， 防止血凝块形成防止血凝块形成 如果膀胱刺激症状明显，需通知医生处理如果膀胱刺激症状明显，需通知医生处理 膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗 n n 化疗（低危肿瘤）化疗（低危肿瘤） 丝裂霉素丝裂霉素C C（Mitomycin C, MMCMitomycin C, MMC） 表表阿霉素（阿霉素（EPIEPI） 吡吡南阿霉素（南阿霉素（THPTHP） 羟基羟基喜树碱（喜树碱（HCPTHCPT） 阿霉素阿霉素、吉西他滨、噻替哌等、吉西他滨、噻替哌等 n n 免疫治疗（中、高危肿瘤）免疫治疗（中、高危肿瘤） 卡介苗（卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin, BCGBacillus Calmette-Guerin, BCG） 干扰素（干扰素（IFNIFN）及白细胞介素）及白细胞介素-2 -2 （IL-2IL-2） 膀胱灌注治疗目的膀胱灌注治疗目的 n n 预防复发预防复发 n n 阻止进展为肌层浸润性癌阻止进展为肌层浸润性癌 膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗 n n 仅能降低复发率，尚不能降低进展率仅能降低复发率，尚不能降低进展率 n n 尚无证据哪种药物更好尚无证据哪种药物更好 n n 具体的药物无公认的理想灌注剂量和方案具体的药物无公认的理想灌注剂量和方案 AUAAUA对对MMCMMC的推荐剂量及方案的推荐剂量及方案 MMC40mg + NS 40mlMMC40mg + NS 40ml 1 1次次/ /周周88周，然后周，然后1 1次次/ /月，持续至月，持续至1 1年年 n n 重复灌注化疗疗效尚不明确重复灌注化疗疗效尚不明确 Eur Urol Eur Urol 2002;41:105-1122002;41:105-112 J Urol J Urol 1996;155:1233-12381996;155:1233-1238 灌注化疗开始的时间及频率灌注化疗开始的时间及频率 n n 第一次第一次MMCMMC膀胱灌注的时间重要的预后因素膀胱灌注的时间重要的预后因素 晚于手术当天，复发相对危险度增加晚于手术当天，复发相对危险度增加2 2倍倍 n n MetaMeta分析：术后分析：术后6 6小时内行灌注一次即可有效地降低复小时内行灌注一次即可有效地降低复 发率，多次灌注并无意义发率，多次灌注并无意义 n n 术后在手术室即给予术后在手术室即给予MMCMMC单次膀胱灌注，单次膀胱灌注，200200余例余例 均应在均应在TURBtTURBt后立即进行一次膀胱灌注化疗后立即进行一次膀胱灌注化疗 n n 术后单次灌注化疗只适用于低危浅表性膀胱癌，中、高术后单次灌注化疗只适用于低危浅表性膀胱癌，中、高 危者需要继续进行灌注危者需要继续进行灌注 Eur Urol Eur Urol 2002;42:167-1742002;42:167-174 J Urol J Urol 2004;171:2186-21902004;171:2186-2190 J Urol J Urol 2005;173:14332005;173:1433 膀胱灌注化疗的不良反应膀胱灌注化疗的不良反应 n n 局部反应局部反应 化学性膀胱炎化学性膀胱炎 n n 全身反应全身反应 皮疹皮疹（丝裂霉素）（丝裂霉素） 心脏心脏毒性（表阿霉素）毒性（表阿霉素） 膀胱免疫治疗（膀胱免疫治疗（BCGBCG） n n 唯一可以降低膀胱癌进展率的药物唯一可以降低膀胱癌进展率的药物 n n 许多许多重要问题需要澄清重要问题需要澄清 n n 尚无公认的理想剂量和方案尚无公认的理想剂量和方案 n n 术后首先应行术后首先应行6 6次诱导灌注次诱导灌注治疗！治疗！ 其他类型的免疫治疗其他类型的免疫治疗- -干扰素干扰素 n n 需很高的剂量或者进行重复灌注需很高的剂量或者进行重复灌注 n n 效果差于效果差于BCGBCG n n 联合应用联合应用IFNIFN而降低而降低BCGBCG剂量并不增加剂量并不增加 BCGBCG灌注的疗效灌注的疗效 J Urol 2004;172:888-893 BCGBCG和和MMCMMC膀胱灌注膀胱灌注 （7 7项研究的项研究的MetaMeta分析）分析） n n 高危的患者高危的患者BCGBCG预防复发优于预防复发优于MMC MMC n n 低剂量低剂量BCGBCG降低不良反应发生率，具体降低不良反应发生率，具体 疗效需进一步研究疗效需进一步研究 n n 最合适的最合适的BCGBCG和和MMCMMC灌注剂量和方案？灌注剂量和方案？ Cochrane Database Syst Rev 2003:CD003231 膀胱灌注膀胱灌注治疗指南（治疗指南（AUAAUA） n n BCGBCG或或MMCMMC 用于用于T1T1期和高级别的期和高级别的TaTa期膀胱癌术后预防复发期膀胱癌术后预防复发 治疗治疗Tis Tis n n 质疑质疑 MMCMMC优于其它化疗药物的论断证据不足优于其它化疗药物的论断证据不足 J Urol J Urol 1999;162:1697-17011999;162:1697-1701 J Urol J Urol 2000;163:1890-1891 2000;163:1890-1891 膀胱灌注膀胱灌注治疗指南（治疗指南（NCCNNCCN） n n Ta, G1-2 Ta, G1-2 观察或行单次膀胱灌注化疗观察或行单次膀胱灌注化疗 n n Ta, G3 Ta, G3 或或 T1T1，G1-2G1-2 观察、观察、BCGBCG（推荐）或（推荐）或MMCMMC膀胱灌注膀胱灌注 n n T1T1，G3G3 切除不彻底者行切除不彻底者行ReTURBReTURB 病理为阴性则行病理为阴性则行BCGBCG（推荐）或（推荐）或MMCMMC膀胱灌注膀胱灌注 阳性则行全膀胱切除阳性则行全膀胱切除 首次首次TURBtTURBt切除彻底者切除彻底者 BCGBCG（推荐）或（推荐）或MMCMMC膀胱灌注膀胱灌注 全膀胱切除全膀胱切除 n n 任何任何Tis Tis 均使用均使用BCG BCG /professionals/physician_gls/ PDF/bladder.pdf 膀胱灌注膀胱灌注治疗指南（治疗指南（EAUEAU） n n 所有所有TURBtTURBt后均立即行膀胱灌注化疗一次后均立即行膀胱灌注化疗一次 低低危膀胱癌不再需要灌注危膀胱癌不再需要灌注治疗治疗 中中危膀胱癌危膀胱癌再行灌注化疗（不超过再行灌注化疗（不超过1 1年）或年）或BCGBCG灌注治疗（灌注治疗（ 至少维持至少维持1 1年），最佳维持治疗时间尚未确定年），最佳维持治疗时间尚未确定 频繁频繁复发和多次复发者改用复发和多次复发者改用BCGBCG膀胱灌注膀胱灌注 Eur Urol Eur Urol 2011;59:997-10082011;59:997-1008 膀胱灌注膀胱灌注治疗指南（治疗指南（EAUEAU） n n TisTis行行BCGBCG膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗 1 1次次/ /周周66周周 细胞学或活检仍为阳性则重复灌注细胞学或活检仍为阳性则重复灌注1 1次次/ /周周66周周 细胞学转阴者行维持性膀胱灌注至细胞学转阴者行维持性膀胱灌注至1 1年（在第年（在第3 3、6 6、1212 月时各行膀胱灌注月时各行膀胱灌注1 1次次/ /周周33周）周） 两个周期的两个周期的6 6周灌注后未转阴或发生早期复发者建议行周灌注后未转阴或发生早期复发者建议行 全膀胱尿道切除术全膀胱尿道切除术 Eur Urol Eur Urol 2011;59:997-10082011;59:997-1008 膀胱灌注化疗药物的选择膀胱灌注化疗药物的选择 n n 多为周期非特异性多为周期非特异性 n n 分子量分子量 膀胱灌注化疗常用药物及方案膀胱灌注化疗常用药物及方案 n n 丝裂霉素（丝裂霉素（MMCMMC）40mg + NS 40ml 40mg + NS 40ml （保留（保留2 2小时）小时） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 n n 法法玛新（玛新（ EPI EPI ） 50mg + NS 40ml 50mg + NS 40ml （保留保留1 1小时）小时） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 n n 吡柔比星（吡柔比星（THPTHP） 30-40mg + NS 40ml30-40mg + NS 40ml（保留（保留3030分钟）分钟） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 n n 拓拓僖（僖（HCPTHCPT） 40mg + NS 40ml 40mg + NS 40ml （保留（保留2 2小时）小时） 1次/周8周，然后1次/月，持续至1年 BCGBCG膀胱灌注（膀胱灌注（MetaMeta分析）分析） n n 标准方案标准方案 81mg+NS 50ml81mg+NS 50ml n n TURBtTURBt后后BCGBCG膀胱灌注和单纯膀胱灌注和单纯TURBtTURBt、 TURBt+TURBt+膀胱灌注化疗及膀胱灌注化疗及TURBt+TURBt+除除BCGBCG外的其外的其 他免疫制剂他免疫制剂膀胱灌注膀胱灌注 n n 维持性维持性BCGBCG灌注显著降低进展率灌注显著降低进展率 n n 中中、高危者辅助治疗首选药物、高危者辅助治疗首选药物 n n 治疗治疗原位癌的最佳药物原位癌的最佳药物 n n 最佳剂量，符合单个患者免疫状态的灌注方案？最佳剂量，符合单个患者免疫状态的灌注方案？ J Urol 2002;168:1964-1970 BCGBCG膀胱灌注常用方案膀胱灌注常用方案 BCG 81mg + NS 50ml BCG 81mg + NS 50ml 诱导治疗诱导治疗 1 1次次/ /周周66周周 维持性膀胱灌注治疗至维持性膀胱灌注治疗至3 3年年 在第在第3 3、6 6、1212、1818、2424、3030、3636个月个月 时各行膀胱灌注时各行膀胱灌注 1 1次次/ /周周33周周 BCGBCG膀胱灌注的不良反应膀胱灌注的不良反应 n n 膀胱炎、膀胱结核（膀胱挛缩）、尿道结核（尿膀胱炎、膀胱结核（膀胱挛缩）、尿道结核（尿 道狭窄）、播散性结核道狭窄）、播散性结核 n n 多发生多发生在诱导期和维持治疗的头在诱导期和维持治疗的头6 6个月内个月内 n n 在在以后的维持治疗过程中毒性反应不再增加以后的维持治疗过程中毒性反应不再增加 n n 反应大者首次反应大者首次复发时间明显延长，但与复发无关复发时间明显延长，但与复发无关 Eur Urol Eur Urol 2003;44:429-434 2003;44:429-434 BCGBCG膀胱灌注的膀胱灌注的不良反应的预防不良反应的预防 n n 高危肿瘤高危肿瘤 标准剂量标准剂量BCGBCG灌注灌注 n n 中中危肿瘤危肿瘤 可可降低剂量提高安全性降低剂量提高安全性 n n 预防性使用异烟肼不能够预防性使用异烟肼不能够降低不良反应降低不良反应 膀胱灌注前准备膀胱灌注前准备 n n 禁水禁水6 6小时小时 n n 严重尿路感染者应当推迟严重尿路感染者应当推迟灌注灌注 膀胱灌注中注意事项膀胱灌注中注意事项 n n 严格无菌操作严格无菌操作 n n 动作轻柔，防止尿道损伤动作轻柔，防止尿道损伤（导致尿道狭窄（导致尿道狭窄） n n 严格掌握各药物膀胱内保留时间严格掌握各药物膀胱内保留时间 膀胱灌注后宣教膀胱灌注后宣教 n n 多饮水多饮水 n n 膀胱刺激症状多能自行膀胱刺激症状多能自行消失消失 膀胱灌注热化疗膀胱灌注热化疗 n n 阻滞在阻滞在S S期期 n n MMCMMC热化疗效果优于单独热化疗效果优于单独MMCMMC灌注化疗灌注化疗 n n 某些无法采取其他方式治疗的患者可以直某些无法采取其他方式治疗的患者可以直 接进行接进行MMCMMC膀胱内热化疗去除膀胱内热化疗去除肿瘤肿瘤 J Clin Oncol 2003;21:4270-4276 Ann Oncol 2005;16:585-589 膀胱局部光动力治疗（膀胱局部光动力治疗（PDTPDT） n n 单次单次PDTPDT能使半数传统膀胱灌注化疗失败能使半数传统膀胱灌注化疗失败 的患者受益的患者受益 n n 不良反应：膀胱不良反应：膀胱纤维化挛缩（纤维化挛缩（10%10%）以）以 及光过敏（及光过敏（15%15%） n n 新的光敏剂：新的光敏剂：5-ALA5-ALA（不良反应降低）（不良反应降低） 7. 7. 肌层浸润性膀胱肌层浸润性膀胱 尿路上皮癌的治疗尿路上皮癌的治疗 肌层浸润性肌层浸润性 尿路上皮癌的治疗原则尿路上皮癌的治疗原则 n n 根治性膀胱切除根治性膀胱切除+尿流改道尿流改道 n n 保留保留膀胱膀胱手术手术 膀胱部分切除术膀胱部分切除术的指征的指征 n n 部分部分肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌 n n 部分无法耐受全膀胱切除者部分无法耐受全膀胱切除者 n n 部分部分TURBtTURBt难以切除的难以切除的非肌层浸润性非肌层浸润性膀胱膀胱 癌癌 膀胱部分切除术的术前准备膀胱部分切除术的术前准备 n n 备备皮皮 n n 携带携带术中浸泡切口的化疗药术中浸泡切口的化疗药 n n 宣教：术宣教：术后留置导尿管后留置导尿管/ /膀胱造瘘管可能引起膀胱造瘘管可能引起 膀胱痉挛等不适膀胱痉挛等不适 膀胱部分切除术留置的管路膀胱部分切除术留置的管路 n n 耻骨后引流管耻骨后引流管 n n 导尿管或膀胱造瘘管导尿管或膀胱造瘘管 膀胱部分切除术后膀胱部分切除术后 需要关注的问题需要关注的问题 n n 保持各管路通畅保持各管路通畅 n n 耻骨后引流液的颜色和量耻骨后引流液的颜色和量 n n 尿液的颜色和尿量尿液的颜色和尿量 根治性膀胱切除术的指征根治性膀胱切除术的指征 n n T2T2-T4a, N0-X, M0-T4a, N0-X, M0 n n 高危非肌层浸润性膀胱癌高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3T1G3肿瘤肿瘤 n n BCG BCG治疗无效的治疗无效的 Tis Tis n n 反复复发的非肌层浸润性膀胱癌反复复发的非肌层浸润性膀胱癌 n n 保守治疗无法控制的广泛乳头状病变保守治疗无法控制的广泛乳头状病变 n n 保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者 n n 膀胱非尿路上皮癌膀胱非尿路上皮癌 CUA膀胱癌诊断治疗指南 根治性膀胱切除根治性膀胱切除+ 尿流改道术尿流改道术前准备前准备 n n 改善心肺及肝肾功能改善心肺及肝肾功能 n n 贫血严重者适当输血贫血严重者适当输血 n n 肠道准备：术前肠道准备：术前3 3天开始（更改饮食、天开始（更改饮食、 口服链霉素、术前口服链霉素、术前1 1日服用泻药）日服用泻药） n n 阴道冲洗：女性患者术前阴道冲洗：女性患者术前3 3天开始天开始 n n 备血备血1200-1600ml1200-1600ml n n 术晨留置胃管术晨留置胃管 根治性膀胱切除术的手术范围根治性膀胱切除术的手术范围 n n 膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔 淋巴结清扫术淋巴结清扫术 n n 男性应包括前列腺、精囊男性应包括前列腺、精囊 n n 女性应包括子宫、附件和阴道前壁女性应包括子宫、附件和阴道前壁 n n 如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈 部，则需考虑施行全尿道切除部，则需考虑施行全尿道切除 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 的的手术手术范围范围（男性）（男性） 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 的的手术手术范围范围（女性）（女性） 8. 8. 膀胱膀胱非非尿路尿路 上皮癌的治疗上皮癌的治疗 CUACUA推荐意见推荐意见 n n 膀胱膀胱非尿路上皮癌的治疗非尿路上皮癌的治疗原则原则：行：行治性膀胱切除术治性膀胱切除术 n n 高高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善预后预后 n n 膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术 n n 非脐尿管腺癌非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选择辅助放疗或（根治性膀胱切除术后可选择辅助放疗或（ 和）和）化疗化疗 n n 病理病理分期为分期为T3T3、T4T4期膀胱小细胞癌可选择术后辅助期膀胱小细胞癌可选择术后辅助化疗化疗 9 9. . 尿流改道尿流改道 不可控尿流改道不可控尿流改道 n n 回肠膀胱术回肠膀胱术（最常用、最安全）（最常用、最安全） n n 乙状结肠膀胱术乙状结肠膀胱术 n n 横结肠膀胱术横结肠膀胱术 n n 输尿管皮肤造口术输尿管皮肤造口术 可控尿流改道可控尿流改道 n n 可控贮尿囊可控贮尿囊 n n 利用肛门控制尿液术式利用肛门控制尿液术式 膀胱重建或膀胱重建或原位新原位新膀胱膀胱 尿流尿流改道类型改道类型 回肠膀胱术回肠膀胱术 根治性膀胱切除根治性膀胱切除+回肠膀胱术后回肠膀胱术后 留置留置的引流管的引流管 n n 持续胃肠减压持续胃肠减压 n n 腹腔负压引流管腹腔负压引流管 n n 耻骨后引流管耻骨后引流管 n n 回肠膀胱造口护理底盘及引流袋回肠膀胱造口护理底盘及引流袋 n n 回肠回肠膀胱引流管膀胱引流管 n n 双双侧输尿管单侧输尿管单-J-J管管 n n 会阴部引流管（切除尿道者）会阴部引流管（切除尿道者） 手术并发症手术并发症 n n 总发生率总发生率25%35%25%35% n n 根治性膀胱切除围手术期的死亡率根治性膀胱切除围手术期的死亡率1%1%3%3% n n 主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺 栓塞、肝功能衰竭和大出血栓塞、肝功能衰竭和大出血等等 n n 切口感染切口感染 n n 肠道并发症肠道并发症 n n 勃起功能障碍勃起功能障碍 回肠膀胱术回肠膀胱术 的并发症的并发症 肠管改道患者肠管改道患者的的 电解质紊乱电解质紊乱综合征综合征 护理需要注意的问题护理需要注意的问题 n n 监测生命监测生命体征体征 n n 各引流管保持通畅各引流管保持通畅 n n 是否是否有腰胀、腰痛症状有腰胀、腰痛症状 n n 术后早期尿中带血术后早期尿中带血 n n 回肠膀胱分泌肠粘液回肠膀胱分泌肠粘液 n n 鼓励患者尽早下地活动鼓励患者尽早下地活动 n n 肛门排气后夹闭胃管，饮水后无腹胀拔除胃管，肛门排气后夹闭胃管，饮水后无腹胀拔除胃管， 流食流食3 3天后改半流食天后改半流食3 3天，术后天，术后1 1月内软食月内软食 10. 10. 膀胱膀胱癌的癌的 化疗与放疗化疗与放疗 放放 疗疗 n n 根治性放疗根治性放疗 n n 新辅助放疗新辅助放疗 n n 辅助性放疗辅助性放疗 n n 姑息性放疗姑息性放疗 化化 疗疗 n n 新辅助化疗新辅助化疗 n n 辅助化疗辅助化疗 n n 转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗 n n 动脉导管化疗动脉导管化疗 n n 化疗方案化疗方案 GCGC（吉西他滨（