教学查房格林巴利综合症课件

格林巴利综症格林巴利综症 护理查房 徐俊霞徐俊霞 2012-06-202012-06-20 病例介绍：呼吸科病例介绍：呼吸科 n n 王晨燕，女性，王晨燕，女性，2121岁，因岁，因“ “咽痛六天，发热一天咽痛六天，发热一天” ” 于于2012-05-062012-05-06由呼吸科收入院。查体：神志清由呼吸科收入院。查体：神志清 楚，精神差，双侧瞳孔直径楚，精神差，双侧瞳孔直径3mm3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏 ，咽红，扁桃体一度肿大。血常规、电解质未见，咽红，扁桃体一度肿大。血常规、电解质未见 明显异常。明显异常。 n n 入科诊断：入科诊断：“ “上呼吸道感染上呼吸道感染” ” n n 予一般抗感染治疗。予一般抗感染治疗。 n n 病程中患者双下肢无力进行性加重，全身乏力，病程中患者双下肢无力进行性加重，全身乏力， 呼吸困难，于呼吸困难，于05-08 0705-08 07：3030突发意识不清，呼突发意识不清，呼 吸急促，张口呼吸，查血气：血氧饱和度吸急促，张口呼吸，查血气：血氧饱和度87.7%87.7% ，二氧化碳分压，二氧化碳分压40.6mmHg,PH7.35,40.6mmHg,PH7.35,氧分压氧分压 56.6mmHg56.6mmHg，立即转，立即转ICUICU治疗。治疗。 病例介绍：病例介绍：ICUICU n n 转入诊断：转入诊断：“ “重症肺炎重症肺炎, ,呼吸衰竭呼吸衰竭” ” n n ICUICU查体：神志昏迷、双上肢肌力查体：神志昏迷、双上肢肌力2 2级，双下肢肌级，双下肢肌 力力3 3级，肌张力减弱。级，肌张力减弱。 n n 05-1205-12腰椎穿刺脑脊液检查：白细胞为腰椎穿刺脑脊液检查：白细胞为6 6 106/L106/L、总蛋白为总蛋白为613.44mg/L613.44mg/L。 n n 考虑诊断：考虑诊断：“ “格林巴利综合症格林巴利综合症” ”。 n n 予气管插管、呼吸机辅助呼吸，丙种免疫球蛋白予气管插管、呼吸机辅助呼吸，丙种免疫球蛋白 、甲钴胺，抗感染、鼻饲营养等支持治疗。小便、甲钴胺，抗感染、鼻饲营养等支持治疗。小便 失禁给予保留导尿。病程中有发热、曾几次尝试失禁给予保留导尿。病程中有发热、曾几次尝试 脱机均未成功，脱机均未成功，05-2505-25脱离呼吸机，于脱离呼吸机，于05-3105-31转转 入神经内科。入神经内科。 病例介绍病例介绍: :神经内科神经内科 n n 转入诊断：转入诊断：“ “格林巴利综合症格林巴利综合症” ”。 n n 神经内科查体：神志清楚，双侧瞳孔直径神经内科查体：神志清楚，双侧瞳孔直径 3mm,3mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音稍粗，可对光反射灵敏。双肺呼吸音稍粗，可 闻及少许痰鸣音。双眼外展略受限。四肢闻及少许痰鸣音。双眼外展略受限。四肢 腱反射减退，肌张力降低，双上肢近端肌腱反射减退，肌张力降低，双上肢近端肌 力力3-3-级，远端肌力级，远端肌力3+3+级，双下肢肌力级，双下肢肌力4 4级级 。 n n 予心电监测、激素、营养神经、护胃等治予心电监测、激素、营养神经、护胃等治 疗。于疗。于06-0606-06拔除胃管，自行进食无呛咳拔除胃管，自行进食无呛咳 现象，现象，06-0606-06拔除尿管自行解小便。拔除尿管自行解小便。 护理诊断护理诊断 n n 一、气体交换受损：与呼吸肌麻痹有关。一、气体交换受损：与呼吸肌麻痹有关。 n n 二二、清理呼吸道无效：与、清理呼吸道无效：与呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有关呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有关 。 n n 三、意识障碍：与呼吸衰竭有关。三、意识障碍：与呼吸衰竭有关。 n n 四四、体温过高体温过高 ：与感染有关。：与感染有关。 n n 五、躯体移动障碍：与四肢肌肉进行性瘫痪有关。五、躯体移动障碍：与四肢肌肉进行性瘫痪有关。 n n 六、进食模式的改变：与吞咽障碍有关。六、进食模式的改变：与吞咽障碍有关。 n n 七、排尿模式的改变：与留置导尿有关。七、排尿模式的改变：与留置导尿有关。 n n 八八、自理能力缺陷自理能力缺陷： 与肢体瘫痪有关与肢体瘫痪有关 n n 九、有皮肤完整性受损的危险九、有皮肤完整性受损的危险 n n 十、知识缺乏十、知识缺乏 护理措施与评价护理措施与评价 n n 一、气体交换受损：与呼吸肌麻痹有关。一、气体交换受损：与呼吸肌麻痹有关。 n n 目标：病人能维持有效呼吸，无缺氧表现。目标：病人能维持有效呼吸，无缺氧表现。 n n 措施：措施： n n 1 1、观察病人呼吸频率、节率、血氧饱和度，呼吸、观察病人呼吸频率、节率、血氧饱和度，呼吸 困难的程度，定期抽血查血气分析。困难的程度，定期抽血查血气分析。 n n 2 2、抬高床头，给予氧气吸入，根据情况调节氧流、抬高床头，给予氧气吸入，根据情况调节氧流 量，或给予面罩吸氧。量，或给予面罩吸氧。 n n 3 3、必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，改善缺、必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，改善缺 氧状况。氧状况。 n n 评价：评价：05-2505-25患者脱离呼吸机，在吸氧情况下脉患者脱离呼吸机，在吸氧情况下脉 氧维持在氧维持在96-99%96-99% 护理措施与评价护理措施与评价 n n 二二、清理呼吸道无效：与、清理呼吸道无效：与呼吸肌麻痹不能有效呼吸肌麻痹不能有效 咳嗽有关。咳嗽有关。 n n 目标：痰液及时排出，保持气道通畅。目标：痰液及时排出，保持气道通畅。 n n 措施：措施： n n 1 1、病室每天进行两次开窗通风，每次、病室每天进行两次开窗通风，每次15-3015-30分钟分钟 ，或给予空气消毒。，或给予空气消毒。 n n 2 2、观察病人咳痰情况，加强翻身拍背，每两小时、观察病人咳痰情况，加强翻身拍背，每两小时 一次。一次。 n n 3 3、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。 n n 4 4、遵医嘱给予抗感染药物及化痰药物使用。、遵医嘱给予抗感染药物及化痰药物使用。 n n 评价：评价：05-3105-31病人能自行咳痰。病人能自行咳痰。 护理措施与评价护理措施与评价 n n 三、意识障碍：与呼吸衰竭有关。三、意识障碍：与呼吸衰竭有关。 n n 目标：病人意识障碍程度减轻。目标：病人意识障碍程度减轻。 n n 措施：措施： n n 1 1、观察病人意识障碍的程度及瞳孔的变化。、观察病人意识障碍的程度及瞳孔的变化。 n n 2 2、保持头偏向一侧，防止分泌物阻塞气道，有痰、保持头偏向一侧，防止分泌物阻塞气道，有痰 液及时吸除。液及时吸除。 n n 3 3、做好基础护理。、做好基础护理。 n n 4 4、及时发现异常情况并汇报医生。、及时发现异常情况并汇报医生。 n n 评价：评价：05-0905-09病人意识转清。病人意识转清。 护理措施与评价护理措施与评价 n n 四四、体温过高体温过高 ：与感染有关。：与感染有关。 n n 目标：病人体温降至正常范围。目标：病人体温降至正常范围。 n n 措施：措施： n n 1 1、提供适宜的温湿度，每天开窗通风两次。、提供适宜的温湿度，每天开窗通风两次。 2 2、给予温水擦浴，减少盖被散热。、给予温水擦浴，减少盖被散热。 3 3、出汗时及时更换衣服及床单元，适当喂水、出汗时及时更换衣服及床单元，适当喂水 。 4 4、遵医嘱应用抗感染药物。、遵医嘱应用抗感染药物。 5 5、观察病人的体温的变化，并做好记录。、观察病人的体温的变化，并做好记录。 评价：评价：05-14 1005-14 10：0000体温：体温：3737度。度。 护理措施与评价护理措施与评价 n n 五、躯体移动障碍：与四肢肌肉进行性瘫痪有关五、躯体移动障碍：与四肢肌肉进行性瘫痪有关 。 n n 目标：病人在他人帮助下生活自理。目标：病人在他人帮助下生活自理。 n n 措施：措施： n n 1 1、观察病人肢体活动度、肌力、瘫痪的程度。、观察病人肢体活动度、肌力、瘫痪的程度。 n n 2 2、每两小时翻身拍背一次，翻身后将病人肢体置、每两小时翻身拍背一次，翻身后将病人肢体置 于功能位。于功能位。 n n 3 3、生命体征平稳后可给予肢体的被动锻炼，鼓励、生命体征平稳后可给予肢体的被动锻炼，鼓励 病人进行主动锻炼，循序渐进。病人进行主动锻炼，循序渐进。 n n 评价：评价：06-1006-10病人在他人帮助下能下床行走病人在他人帮助下能下床行走5 5 分分 钟。钟。 护理措施与评价护理措施与评价 n n 十、焦虑、知识缺乏十、焦虑、知识缺乏 n n 措施：措施： n n 1 1、向病人及家属讲解疾病的相关知识及愈后。、向病人及家属讲解疾病的相关知识及愈后。 n n 2 2、介绍一些疾病治愈的案例，树立病人战胜疾病、介绍一些疾病治愈的案例，树立病人战胜疾病 的信心。的信心。 n n 3 3、讲解丙种球蛋白及激素类等药物使用的必要性、讲解丙种球蛋白及激素类等药物使用的必要性 、注意事项。、注意事项。 n n 4 4、鼓励家属及朋友、单位领导给予病人更多的关、鼓励家属及朋友、单位领导给予病人更多的关 心及照顾。心及照顾。 一、定义一、定义 n n 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDPAIDP ）又称格林）又称格林- -巴利综合征（巴利综合征（GBSGBS）。）。 n n 主要损害：多数脊神经根及周围神经，也主要损害：多数脊神经根及周围神经，也 常累及脑神经。常累及脑神经。 n n 病理改变：周围神经组织中小血管周围淋病理改变：周围神经组织中小血管周围淋 巴细胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维巴细胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维 的脱髓鞘。的脱髓鞘。 二、病因二、病因 n n 是一种自身免疫性疾病。是一种自身免疫性疾病。 n n 病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些 组分相似，机体免疫系统发生错误识别，组分相似，机体免疫系统发生错误识别， 产生自身免疫性产生自身免疫性T T细胞与自身抗体，并针对细胞与自身抗体，并针对 周围神经组分发生免疫应答，引起周围神周围神经组分发生免疫应答，引起周围神 经髓鞘脱失。经髓鞘脱失。 三、病理三、病理 n n 病变部位：神经根（以前根多见）、神经病变部位：神经根（以前根多见）、神经 节、周围神经，偶可累及脊髓。节、周围神经，偶可累及脊髓。 n n 病理变化：水肿、充血、局部血管周围淋病理变化：水肿、充血、局部血管周围淋 巴细胞、单核巨噬细胞浸润、神经纤维出巴细胞、单核巨噬细胞浸润、神经纤维出 现节段性现节段性脱髓鞘脱髓鞘和和轴突变性轴突变性。 四、临床表现四、临床表现 l l 病前病前1414周有感染（呼吸道或消化道）史周有感染（呼吸道或消化道）史 n n 急性或亚急性起病急性或亚急性起病 n n 首发症状：四肢对称性无力且很快加重并首发症状：四肢对称性无力且很快加重并 发展，可累及躯干和脑神经，瘫痪为弛缓发展，可累及躯干和脑神经，瘫痪为弛缓 性。性。 n n 严重病例：可累及肋间肌和膈肌导致呼吸严重病例：可累及肋间肌和膈肌导致呼吸 麻痹。麻痹。 n n 感觉异常较轻，手套、袜子样感觉减退感觉异常较轻，手套、袜子样感觉减退 n n 颅神经受累：以双侧面神经麻痹最常见。颅神经受累：以双侧面神经麻痹最常见。 临床分型临床分型 n n 经典型格林经典型格林- -巴利综合征巴利综合征 n n 急性运动轴索型神经病急性运动轴索型神经病 n n 急性运动感觉轴索型神经病急性运动感觉轴索型神经病 n n 不能分类的不能分类的GBSGBS 辅助检查辅助检查 n n 脑脊液：蛋白脑脊液：蛋白- -细胞分离细胞分离 n n EMGEMG：F F波或波或H H反射延迟或消失反射延迟或消失，神经传，神经传 导速度减慢。导速度减慢。 n n 腓肠神经活检腓肠神经活检 诊断要点诊断要点 l l 病前病前1414周有感染史；周有感染史； l l 急性或亚急性起病；急性或亚急性起病； l l 并在并在4 4周内进展的对称性四肢弛缓性