一例败血症患者的护理查房ppt课件

一例败血症患者的护理查房 2016-09-29 目录 1 2 3 4 病史介绍及 相关检查 护理目标及措施 治疗方案 知识拓展 病史摘要 患者吴凤，女，52岁 因“发热25天，心悸2天“，收入我科。 患者于7月27日开始无明显诱因出现发热，体温未测，无头昏头痛、咳嗽咳 痰、畏寒乏力、腹痛腹泻、胸闷心悸等症状，未予重视，持续三日后患者 自行口服消炎药（具体不详）后，发热情况可控制，但停药后患者再次出 现发热，并多为夜间发热，白天体温降至正常，8月6日出现口唇疱疹，患 者均未做特殊处理，持续至今，今日为求进一步诊治来我院门诊，行胸片 检查未见异常，门诊以”发热待查“收入我科治疗。患者发病以来食欲稍 差，精神尚可，睡眠正常，体重未监测，大便便秘，小便尿黄色。 首次病程 生命体征 1 既往史2 初步诊断3 无特殊病史，无烟酒史，否认肝炎、结 核病等传染病史，无过敏史 , , , 体温36.5，脉搏85次/分，呼吸 18次/分，血压107/80mmHg 心悸待查：病毒性心肌炎？ 发热待查：上呼吸道感染？ 诊疗计划 8月20日，患者入院，完善相关辅助检查：三大常规、血生 化、风湿、血培养、心电图、血培养、心电图、结核抗体、 胸部CT、腹部彩超明确发热原因 治疗：抗病毒、营养心肌等 1 实验室检查 2016.08.21 血常规 白细胞8.41X109/L ; 中性细胞比率77.30%； 血红蛋白98g/L。 凝血功能 凝血酶时间39.40S； 纤维蛋白原5.79g/L； 肾功能肌酐149 mo1/L; 尿素氮9.55mmo/L; 风湿 C反应蛋白123.71mg/L； 类风湿因子16.33IU/ml； 抗环氨酸肽抗体82.00U 超敏C反应75.3mg/L 血沉 121mm/h 血清淀粉样蛋白158.50mg/L 结核抗体测定 阴性。血疟原虫检查未找到疟原虫；肝功能、电解质、尿 酸、心肌酶、血脂、血糖、甲状腺功能正常。尿常规示白细胞1+。 治疗：患者夜间仍有发热、腰痛，最高38 ，有肾功能损害，进一步 进行尿培养、心脏彩超等明确发热原因，治疗不变。 4实验室检查 2016.08.26 血培养示 溶血葡萄球菌 治疗：患者仍有发热，最高体温37.8，有下降趋势，药敏结果提示青霉 素类抗生素对溶血性链球菌有效，继续使用该抗生素。 2016.08.28 肾功能肌酐 198 mol/L； 尿酸氮7.31mmoI/L 血常规 中性细胞比率77.90%； 血红蛋白96g/L 治疗：患者体温未高于37.5，提示病情好转，拟停用抗生素，复查血 培养。肾功能较前进展，加用降肌酐药物。 2016.08.29 肿瘤标志物铁蛋白 4277.00ng/L 5实验室检查 治疗：患者体温再次升至38.5，感染未控制，换用替拉考宁治疗 ，继续补液、护肾治疗。 2016.08.31 血培养阴性 风湿全套 类风湿因子16.33IU/ml 抗环瓜氨酸肽抗体82.00U/ml 治疗：患者仍有发热情况，治疗效果欠佳，请药学部会诊，考虑结蹄组 织疾病，继续给予抗球菌治疗，联合应用莫西沙星抗炎治疗。 出院诊断： 1、菌血症 2、支原体感染 3、慢性肾衰竭 2016.09.05，患者近几日未出现发热情况，提示病情好转，血培养阴性。 2016.09.08，连续两次血培养复查阴性，考虑感染已控制，停用抗生素治疗。 2016.09.09，患者出院。 知识拓展 败血症(septicemia)是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流 生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症（ toxemia) 的全身性感染综合症。病原菌通常指细菌，也可为真菌、分枝 杆菌等，病程中常有炎症介质的激活与释放，引起高热、寒战 、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。 重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。 相关概念 菌血症(bacteriemia) 少量细菌入血而未引起明显毒血症者称为菌血症，一般无明显毒性症 状。 全身炎症反应综合征（SIRS) 各种损害因素：中毒，感染，创伤，缺氧等 (1)体温38或36；(2)心率90次/分；(3)呼吸20次/ 分或二氧化碳分压4.3kPa(32mmHg)；(4)白细胞计数 12109/L或未成熟细胞10%等。 （符合两条或两条以上） 脓毒血症（sepsis) 机体对微生物及其毒素所产生的全身反应，称脓毒血症。 菌血症 败血症 脓毒败血症 感染性休克 多器官功能障碍综合征(MODS) 轻 严重 危及生命 几乎不可逆转 15 菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。外 界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并 随血流在全身播散，后果是很严重的。 出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染 症状。 主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌 。 菌血症 (1)人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。 各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少。 肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以 及各种大手术的开展。 气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用，静脉导管的留置。 严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病。 (2)病原菌因素 革兰阳性细菌生长过程中可分泌针对机体靶细胞有毒性作用 的蛋白质物质，即外毒素。 金葡菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、-溶血 素养素、杀白细胞素、肠毒素(A-E)。(超级细菌) 细胞因子：肿瘤坏死因子、白细胞介素1、干扰素、炎症介质、心血管调节肽等 。 一、病因一、病因 病原学 (1)革兰阳性球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和 链球菌。 (2)革兰阴性杆菌：常见的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟 肠杆菌、粘质沙雷菌、变形杆菌及不动杆菌等。 (3)厌氧菌：占败血症病原的5%7%，以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链 状菌为多见。 (4)真菌：以白念珠菌为多见，其他常见有曲菌、隐球菌等。 (5)其他细菌。 （一）败血症共同表现： (1)、毒血症状；常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，伴全身不适、头痛 、肌肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有胃肠道症状，严重败血 症出现中毒性脑病、中毒性心肌炎，肠麻痹、感染性休克及DIC等。 (2)、皮疹；以瘀点最常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量 不多。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓胞疹、烫伤样皮疹等，以球菌所致多见 。 (3)、关节损害；多见革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，主要表现为膝关节等大关 节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。 (4)、肝脾大；常仅为轻度增大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大， 伴压痛，也可有黄疸。 (5)、原发病灶；常见原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，褥疮，呼吸 道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤感染等。 (6)、迁徙性病灶。多见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。 二、临床表现 （二）常见败血症临床特点 （1）革兰阳性细菌败血症 以金葡菌败血症为代表，多见于严重痈、 急性蜂窝组织炎、骨与关节化脓证，以及大面积烧伤时。临床主要表现为： 发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型。 （2）革兰阴性杆菌败血症 病前患者一般情况较差，多有严重原发 疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。致病菌常为：大肠埃细菌、铜绿 假单胞菌、克雷伯菌等。细菌内毒素及其诱导产生的细胞因子和炎症介质 引起一系列放大反应导致临床中毒症状。休克发生率较高、发生早、持续 时间长；临床以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。 （二）常见败血症临床特点 （4）真菌败血症 常继发于严重基础疾病的后期，多见于老年、 体弱、久病者。常见致病真菌为白色念珠菌及热带念珠菌等。常累及 肺、脾、心内膜等，临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，死亡率达 2040. （3）厌氧菌败血症 厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主， 其次为褥疮溃疡与坏组。主要表现为发热，体温常高于38C；约30可 发生感染性休克或 DIC；部分出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性 化脓病灶。 （三）特殊类型的败血症 特殊类型的败血症： 1、老年人败血症：致病菌以革兰阴性杆菌为多见，肺部感染后发生败血症者较 青年为多。 2、新生儿败血症：多由母亲产道感染，吸入感染羊水、脐带或皮肤等感染而 入侵。主要病原菌为大肠埃希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌等。 3、烧伤后败血症。 4、医院内感染败血症：近年来发病数明显增多,可占败血症总数的30%-60%。 5、输液引起的败血症：常与液体污染及留置导管有关。一般输液污染以肺炎克 雷伯杆菌和聚团肠杆菌为多见。 三、检查 （一）一般检查：血象； （二）病原学检查：以血培养最为重要。每次采血量新生儿和婴儿 为5ml，年长儿和成人为10ml，反复多次.同时还有骨髓培养和体 液培养。 （三）其他检查 四、诊断 符合检查项客观指标中的2项或2项以上者可认为是以前称谓 的败血性综合征即现在的系统性炎症应答综合征：体温 38或脉搏 90次/分；呼吸率20次/分钟或动脉二氧化碳 分压（PaCO2）12000/l或10% ，典型的白细胞计数是起初下降明显，然后在26小时升至 15000/l，并且未成熟型明显增加。 (一)病原治疗 1、病原治疗原则： 早期病原治疗 经验性治疗 降阶梯治疗 联合用药 2、 常见败血症的病原治疗： 革兰阳性细菌败血症：a.社区获得性多不产青霉素酶的金葡菌或溶血性链球菌，可选普通青 霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或头孢一代;b.医院感染性葡萄球菌败血症90%以上为 MRSA,用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、斯沃。 革兰阴性细菌败血症：多数耐药，以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖苷类或亚胺培南联合 治疗。 厌氧菌败血症：替硝唑、奥硝唑，头孢西丁等。 真菌败血症：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B等 3、剂量与疗程：一般2周左右，或体温正常、感染症状体征消失5-10天，合并感染性心内膜炎者 4-6周。 （二）去除感染病灶 （三）其他治疗 五、治疗 护理问题 体温升高、 体液流失:与 感染有关 1 有医院 感染的 危险 3 焦虑 2 有皮肤 破损的 危险 4 护理目标 体温维持正常并保持稳定 A 保持皮肤清洁干燥，保证足 够的营养摄入 C 做好基础护理，保持病室环境 清洁，避免医院感染的发生 D 使患者心情放松，保持乐观态度 积极配合治疗 B 护理措施-病情观察 体温 体温的观察：随时掌握体温变化，可为诊断提供依据，及 时测量并记录体温，衣服、被盖适中，出汗后及时更 换衣服，避免影响机体散热，发热时遵医嘱及时予以 处理，降温时速度不宜过快，以防骤然降温而至体温 不升或引起虚脱。 A 补液 注意补充体液：反复的发热退热会导致患者体液大量流 失，做好健康宣教，补充体内流失水分。 B 护理措施 用药护 理 C 抗生素的应用：抗生素的应用是治疗败血症的主要方 法，早期常选用广谱抗生素。高效、速效、足量、早 期、联合静脉用药是治疗原则。抗生素应现配现用， 护理人员应遵医嘱按时、定量使用。 皮肤护 理 D 注意保护血管，治疗期间用药时间相对较长，避免反复穿刺 可进行外周静脉置管，每天做好留置针的护理。做好皮肤护 理，应穿宽抗柔软棉制品衣服，保持床铺平整干燥，由于长 时间出汗，容易潮湿，要保持床单位清洁干燥，经常翻身， 避免骨突部位皮肤受压防止压疮。 仔细观察皮疹的性质， 范围，分布及转归，遵医嘱使用皮疹药物。剪短指甲，防止 自己抓伤皮肤引起感染。 护理措施 心理护 理 E 观察心理状态 由于病情危重，随时有生命危险，病情发 展迅速，但病情表现多样，病情隐匿，对疾病的治疗效果 持悲观的态度，因此，医护人员应耐心详细解释患者所患 疾病及治疗过程及预后，增强患者对疾病康复的信心，以 取得配合。疾病初期未内快速确定病种，检查相对较多， 加之并发症多，治疗时间长，住院费用高，存在后遗症可 能，患者顾虑多并对治疗效果担忧，应及时做好健康宣教 及人文关怀。 护理措施 对患者进行保护性隔离，接触患者前后洗手，有感 染及其他传染病的人员禁止与患者接触，患者床单 位附近可备快速手消。 预防医 院感染 F 保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质蛋白质 、多种维生素和含微量元素铁较多的蛋类、牛奶 、豆类、新鲜、蔬菜和水果、海产品、干果等。 饮食护 理 G 正确地采集标本 正确地采集微生物标本 报告快速 结果正确 指导治疗 一、血培养概念: 采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验. 二、血培养检测的意义 根据培养结果： v选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案 v判断感染性疾病的类型 v评价疗效及预后 v正确采取感染控制措施 是否隔离 减少院内感染 v监测敏感事件 （如：生物恐怖） 血液及无菌体液是最 有意义的病原学检测 标本。 完整的血培养过程 n n医师开出医嘱医师开出医嘱 n n护理人员收集送检样本护理人员收集送检样本 n n实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物 n n三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果 常用的血培养瓶 采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。 采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置 于冰箱或温箱，以免影响检出。 血培养标本采集和处理不当的原因 血标本采集后放冰箱 血标本采集后放置时间过长 采血量少或过多 采血时机不合适（应使用抗生素前或停用抗生素24H后） 标本采集时，消毒酒精未完全挥发 使用培养瓶不当 在静脉导管或静脉留置口采血 采集血培养样本的最佳时间？ n n尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血 n n在患者接受抗生素治疗前采血在患者接受抗生素治疗前采血 n n如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养如患者已经应用抗菌药物进行治疗