程雄远症状学呼吸非本专业课件

第一附属临床医院 呼吸内科 程远雄 APPOINTMENT Cheng Yuanxiong MD. Associate Professor Department of Respiratory Nanfang Hospital Southern Medical University Guangzhou 510120, P.R.China Phone ：(020)61641572 E-mail: D EDUCATION & TRAINING 1997.8-2000.12 Ph.D. degree: Mentor: Nanshan Zhong Beijing Medical University (Now emerged with Peking University), Beijing, P.R. China. RESEARCH EXPERIENCE 2002.9-2004.9 Postdoctoral Researcher Mentor: Calman Prussin Director: Dean Metcalf Laboratory of Allergic Diseases, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institute of Health (NIH) 常见症状 南方医院呼吸科 程远雄 一、明确两个概念 症状（symptom） 病人主观感觉到的异常或 病态改变 体征（physical sign） 观察到的患者肌体上的客观表现 二、意义 症状 疾病 病理、病生改变 线索 两者并非一一对应 第一节 发 热（fever） 1、定义： 正常： 产热 体温调节中枢 散热 发热：体温正常范围 多 少 异 常 【正常体温与发热】 正常人：一般：3637 成年人、安静、清晨： 36.237.2（口温） 36.537.7（肛温） 36.037.0 （腋温） 影响因素：运动、进食、外界温度，性别、年龄 ， 波动范围不1 发热： 口温37.3，肛温37.7 发热：体温正常范围 外源性致热原内源性致热原 产热 散热 体温调节中枢 【发生机制】 非致热源性发热 体温调节中枢 散热 产热 致热原（pyrogen）： 外源性（exogenous pyrogen）： 特点：分子量大，不能直接作用于体温中枢 如：1)微生物病原体； 2)炎性渗出物、无菌性坏死物； 3)抗原抗体复合物； 4)某些类固醇物质； 5)多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子 内源性（endogenous pyrogen）： 特点：分子量小，易被破坏，可直接作用于体温 中枢 【病因与分类】 （一）感染性发热 （infective fever） （二）非感染性发热 （non-infective fever ） （一）感染性发热： 特点：最常见，占：5060 各种病原体致的急、慢性感染 男性，35岁，受凉后咳嗽、咳痰 、寒战、高热5天： 诊为大叶性肺炎 -肺炎球菌所致 （二）非感染性发热（non-infective fever） 1）吸收热: 无菌性坏死物质的吸收 机械、物理、化学性损伤： 大手术后，大面积烧伤后 组织坏死与细胞破坏： 白血病，恶性淋巴瘤，溶血反应 血管栓塞或血栓致内脏梗塞或肢体坏死： 心肌梗塞后 （2）抗原-抗体反应： 风湿热，药物热，结缔组织病 （3）内分泌与代谢疾病： 甲状腺功能亢进（代谢旺盛、产热过多） 重度脱水（散热减少） （4）皮肤散热减少：广泛性皮炎,鱼鳞癣 （5）体温调节中枢性功能失常（centris fever） 物理性（中暑）， 化学性（重度安眠药中毒） 机械性（脑血管意外，颅脑损伤） 直接作用于体温中枢 特点：高热无汗 （6）自主神经功能紊乱：旧称：功能性发热。 原因：植物神经功能紊乱：产热散热 表现：多为低热，+自主神经功能紊乱表现 常见： 原发性低热:热型规则,持续时间长,波动范围小 感染后低热； 夏季低热:常见幼儿，秋凉自退，可连续数年 生理性低热:月经前，精神紧张 一位大面积烧伤的患者，出现高热，原因 ？ 1、吸收热 2、散热障碍 3、感染 只有排除了感染性发热， 才能诊断非感染性发热 临床表现 分度： 低：37.338 中：38.139 高：39.141 超高：41 （二）临床过程及特点： 体温上升期 体温中枢 交感神经 运动神经 皮肤血管收缩 骨骼肌不随意周期收缩 浅层血流减少 皮温下降 寒战、发热 皮肤苍白 畏寒 散热 产热 表现：汗出 方式：骤降（crisis）、渐降（lysis ） 明确二个概念：明确二个概念： 体温曲线以时间为横坐标，体温为纵坐标所作的曲线。体温曲线以时间为横坐标，体温为纵坐标所作的曲线。 热型（热型（fever typefever type）-不同体温曲线的形态。不同体温曲线的形态。 发 热 (Fever)热型及临床意义 热型： 稽留热（continued fever） 特点：T 3940， 24h波动39T39， 24h24h波动波动22 正常正常 见于：各种败血症、见于：各种败血症、 风湿热、风湿热、 重症肺结核、重症肺结核、 化脓性炎症化脓性炎症 发 热 热 型 及 临 床 意 义 发 热 热 型 及 临 床 意 义 间歇热（间歇热（intermittent feverintermittent fever） 特点：特点： T T骤升骤降，骤升骤降， 间歇期可间歇期可11天，天， 间歇期间歇期T T正常正常 见于：见于： 疟疾、疟疾、 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 发 热 热 型 及 临 床 意 义 波状热波状热(undulant fever)(undulant fever) 特点：特点：T T渐升渐升3939， 数天渐至正常，数天渐升。数天渐至正常，数天渐升。 发 热 热 型 及 临 床 意 义 回归热（回归热（recurrent feverrecurrent fever） 特点：特点：T T急升急升3939, ,持续数天骤降至正常，持续数天骤降至正常， 高热期无热期规律性交替高热期无热期规律性交替 见于：回归热见于：回归热( (回归热螺旋体致回归热螺旋体致) ) 淋巴瘤淋巴瘤 发 热 热 型 及 临 床 意 义 不规则热（不规则热（irregular feverirregular fever） 特点：无规律。特点：无规律。 发 热 热 型 及 临 床 意 义 弛张热 下列患者的发热的热型是什么 1 发热10天，每日体温波动于39-40 2 发热10天，每日体温波动于39- 41.5 3 发热1月，体温时高时低，骤升骤降， 间歇时体温正常，高热期持续2小时。 注意： 1、两种或两种以上热型可以交互出现 2、两种情况可致不典型 (1)抗生素的应用 (2)年老体弱者 病程： 长期发热：2周以上 短期发热：1周以内 （稽留热 ） 受凉 高热 T39 急性起病 发热有5天 T39，24h波动500ml或：一次100500ml -大量咯血 大咯血常见：肺结核空洞，支气管扩张，慢性肺脓肿 ， 鲜红色：肺结核，支扩，肺脓肿 铁锈色-大叶性肺炎， 砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎。 暗红色：二尖瓣狭窄 粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭 粘稠暗红色血痰：肺栓塞 3.咯血的颜色和性状： 【问诊要点】 排除喉以上出血、呕血 年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、 持续/间断、用药的情况，与咳嗽咳痰的 关系， 伴随症状：伴发热，胸痛，呼吸困难 全身状况：黄疸、出血等 发 绀（cyanosis） 定义：血中还原型Hb增多，使皮 肤、粘膜呈青紫色的现象。 出现部位：皮肤薄，色素少，毛细 血管丰富的皮肤、粘膜部位。 【发生机制】 血中血红蛋白分： 氧合型Hb-鲜红色：血氧饱和度； 还原型Hb-暗红色：血氧未饱和度 ； 还原HB 5 g% （50 G/L)时：皮肤粘膜即 可出现紫绀。 小心除外二种情况： 1.真性红细胞增多症： 还原HB浓度正常，但绝对值 2.严重贫血： 即使全部HB均不氧合，也不一 定出现紫绀 发生机制 呼吸系统 循环系统 空气中氧供不足 空气中氧组织中氧 还原型血红蛋白增多 1、血中还原HB： 【病因与临床表现】 2.血液中存在异常HB衍生物： 高铁HB血症： 定义：当血中高铁HB 30 G/L 特点：急骤出现，暂时性 亚甲篮或大量VitC IV 可退 原因：药品，化学物品 先天性高铁HB血症：无心肺疾病 特发性高铁血红蛋白血症 (4)硫化HB血症： 定义：当血中硫化HB 5 G/L 特点：持续时间长（几个月）HB不可恢复 血呈篮褐色 原因：便秘或服硫化物（如含硫氨基酸） 血中还原HB： 中心型紫绀 周围型紫绀 混合型紫绀 【病因与临床表现】 血液中存在异常HB衍生物： 高铁高铁HBHB血症：血症： 先天性高铁先天性高铁HBHB血症：血症： 硫化硫化HBHB血症：血症： ( (4 4) )特发性高铁特发性高铁HBHB血症血症 呼吸困难（dyspnea） 定义： 病人自觉：空气不足或呼吸费力， 客观上可见：鼻翼扇动、发绀、 张口呼吸、 辅助呼吸肌参与呼吸活动， 并有呼吸频率、深度 或节律异常。 病因和临床表现 1.肺原性呼吸困难： 2.心原性呼吸困难： 3.中毒性呼吸困难： 4.精神神经性呼吸困难： 5.血液病： 最常见 定义：通气换气功能障碍 缺氧和（或）CO2潴流 1、肺原性呼吸困难： 分类： 吸气性 呼气性 混合性 特点 吸气三凹征 呼气费力 吸呼费力 吸气T延长 呼气T延长 呼吸频率浅快 伴 吸气干罗音 伴哮鸣音 伴呼吸音异常 见于 喉部、气管 肺泡弹性 呼吸面积 大气道疾患 小气道痉挛 大量 哮喘 肺纤维化 42岁女性患者，因呼吸困难半个月入 院，查体发现患者存在吸气延长，吸气 三凹征，伴吸气金属声，应高度怀疑患 者可能是： a.支气管炎致小气道阻塞 b.大量胸腔积液致呼吸面积减少 c.喉部或气管疾患所致 男性，40岁，肾移植术后，突然夜 间端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，即测 血压：260/210 mmHg 2.心原性呼吸困难： 左心衰竭 右心衰竭 原因 肺瘀血,肺泡弹性 体循环瘀血 机制 肺瘀血,气体弥散功能 上腔V、右房压力 肺泡张力迷走N 血氧酸性产物 肺泡弹性：VC 肝大、胸腹水：膈运动 肺循环压力：呼中 特点 活动后加重 活动后加重 端坐呼吸（体位） 能平卧 夜间阵发性呼吸困难 持续时间长、感染时加重 强心、利尿、扩血管有效 见于 高心、冠心、风心、心肌病 肺心病 、心包炎 男性，40岁，肾移植术后，突然夜 间端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，即测 血压：260/210 mmHg 急性左心衰竭 3.中毒性呼吸困难： 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒 -酸性产物刺激呼吸中枢 深大呼吸 急性感染 -刺激呼吸中枢 呼吸加快 某些药物或化学物质中毒 -抑制呼吸中枢 呼吸缓慢 4. 精神神经性呼吸困难： 颅脑病变(出血、肿瘤) 呼吸节律改变 、多慢而深 癔病呼吸频速且表浅， 5.血液病： 重度贫血呼吸浅 病因和临床表现 1.肺原性呼吸困难： 类型 2.心原性呼吸困难： 3.中毒性呼吸困难： 4.精神神经性呼吸困难： 5.血液病： 1. 呼吸困难有哪些类型，常见于什么情况？ 2.热型分类 , 各型的特点，常见于什么疾病? 3.咯血与呕血的鉴别 4.胸痛常见原因 5.发绀的定义及意义 6.大咯血的定义是什么？常见于什么疾病? 1.1.夜间阵发性呼吸困难多见于：夜间阵发性呼吸困难多见于： a.a.高血压心脏病高血压心脏病 b.b.冠心病冠心