胃食管反流病临床证治规律课件

江苏省中西医结合医院 田耀洲 p胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是常见的上消化道动力障 碍性疾病，是指胃内容物（包括胃酸、胃蛋 白酶）和十二指肠液（包括胆汁、胰液）反 流入食管引起反酸、烧心、反食等症状或有 食管黏膜病理性损害的疾病。 p西医认为本病的发病机制主要是由于食管 下括约肌松弛过度等导致胃酸、胆汁反流人 食管，常采用抑酸、促进胃肠动力、黏膜保 护剂三者联合治疗，能迅速缓解GERD症状 ，但停药后易复发。 p中医治疗往往通过辨证施治，从病因、病位、 病机等多方面把握疾病的特征，并能从根本上 改善症状，有效地减少了GERD的复发率。 p但由于中医各家结合各自的临床经验对GERD 的辨证论治有不同的认识，目前尚无统一的认 识，为进一步探讨GERD中医证治规律，近年 来，我们开展了该方面的研究。 p本研究共包括文献研究、辨证客观化研究及临 床验方疗效观察研究三方面。 pGERD是现代医学的疾病种类，古代中医对 之没有详尽的认识，医籍中记载的与GERD 类似的病症常见的有吐酸、吞酸、反胃、呕 吐、嘈杂、噎膈、胃痞、胃脘痛、胸痛等， 各家根据临证经验提出各自认识，散见于古 籍之中，在此不一一獒述。 p孟河医派形成于乾隆年间常州孟河地区，以费 、马、丁、巢四家为核心人物，孟河医派遍布 天下。其多主张“和法缓治”，揽中医之大成， 容纳内难伤寒温病和金元各家，将各派学术熔 化于一炉，而其宝贵经验在医案中幸得以保存 。倘能对其医案加以研究，继承并创新，必将 提高我们的诊治水平。 p医案研究的目的主要有两点： p一者在于学习和继承前人的经验，从而提 高中医理论水平和临床疗效，使中医事业得 到传承和发展。 p二者在于通过挖掘前人经验，寻找中医理 论和临床实践创新的突破点。 p在信息技术日新月异发展的今天，运用数 据挖掘技术能帮助研究者较好地实现这两个 目的。 1.研究方法： 选择医案： 费马丁巢四家共有6位医家，分别是：费伯雄、 费绳甫、马培之、巢崇山、巢渭芳、丁甘仁 。费氏、马氏、巢氏流传医案较少，收录于 东南大学出版社2006年出版，朱雄华、蔡忠 新、李夏亭等编撰的孟河四家医集中。 丁甘仁的医案部分见于其中，部分见于上海 中医药大学出版社2000年出版，沈仲理主编 的丁甘仁临证医集。 医案纳入标准： 共选择9种GERD症状，4种典型症状（反酸、 反食、烧心、胸痛），5种其他相关症状（ 恶心嗳气、腹痛、胸脘不舒、进食不畅、 咽部异物感），拟入选标准两条：1含有 GERD典型症状（反酸、反食、烧心、胸痛 ）并符合排除标准的医案；2不含有典型 症状，但包括2项以上其他相关症状，并符 合排除标准的医案。 建立数据库 用Microsoft excel 2003建立二维表，字段 属性包括症状、病位证候要素、病因证候 要素、中药四大类，并对所提取数据进行 二次校对，保证提取的数据和原文一致。 数据分析 频数分析 用Microsft excel 2003中的相关函数对GERD相类症状、 证候要素、中药的使用频率进行频数分析。 关联规则分析 用AlphaMiner2.0开放数据挖掘平台进行关联规则分析 ，在各医家医案、所有医案两个层次分析GERD相类症 状与证候要素、GERD相类症状与中药、证候要素与中 药之间、中药与中药之间的关联关系。 AlphaMiner关联规则挖掘界面 结果 本研究通过数据挖掘研究发现孟河医派四 大医家临证胃食管反流病相类病症的证治 规律如下： 1该类病症的主要病位以胃、肝、脾，既 和叶天士提出的“肝为起病之源，胃为受病 之所”的理论一致，也和现代中医对胃食管 反流病的认识一致。 p2该类病症的主要病机是肝胃不和，痰湿 阻胃，胃气上逆，这些病机认识和现代中医 对胃食管反流病的病机认识存在一致性。 p3治以抑木和中、化痰利湿、泻肝理脾为 主要治则，处方用药上以和缓为特色，药性 以平为主，慎用苦寒，但不畏温热，常以抑 木和中汤、戊己丸、二陈汤加减。虽然四位 医家辨证分布、用药分布有一定的差别，但 不具有显著差异性，无截然不同的观点，都 显示了“和法缓治”的医派特色。 1.目的： 分析内镜监测、24h食管pH、胆红素监测 及胃排空试验与GERD中医证型之间的关系 ，为本病辨证分型寻求特征性的客观指标 。 2.研究方法： 病例选择： 参照2006年10月三亚中国胃食管反流病 共识意见专家组中国胃食管反流病共识 意见，存在典型胃食管反流症状，如烧 心、反流、胸骨后疼痛等症状，或合并有 食管外表现，电子内镜下见或未见食管粘 膜破损者。 中医辨证分型标准 参照国家技术监督局发布的国家标准中 医临床诊疗术语证候部分进行中医辨 证，结合大量GERD文献研究，筛选出以下 4个主要证型：肝胃不和证肝胃郁热 证脾虚气逆证痰气交阻证。 根据上述中医分型标准进行辨证分型。并 行电子胃镜检查、24h食管pH及胆红素监 测及胃排空试验。 结果： 中医证型与内镜检查结果关系比较 其中肝胃郁热型的RE检出率明显高于肝胃不和和痰气交阻型，而肝胃郁热、 肝胃不和和痰气交阻型明显高于脾虚气逆型(P0.05)。 治疗组给予口服中药汤剂香砂泻心汤治疗， 每次一剂，分早、晚两次口服，并口服西药 ，耐信40mg qd；对照组单纯使用西药，耐信 40mg qd。为1个月一个疗程。 p结果发现中西医结合治疗胃食管反流病与 纯西药治疗相比，无论是症状改善还是内镜 下炎症改善，总有效率无明显差异性，但是 在改善个别症状如反酸、嗳气、进食异物感 、情志抑郁上中西医结合治疗有着明显优势 。 p香砂泻心汤组成：沉香、砂仁、半夏、川 连、吴茱萸、黄芩、海螵蛸、浙贝母、瓜蒌 皮、枳壳、川朴、竹茹、谷麦芽、生甘草 2.胆胃方治疗DGER肝胃不和证疗效观察 对40例DGER肝胃不和证患者随机分配入治疗 组、对照组，每组20例。治疗组给予胆胃方 ，水煎服，每日一剂，早晚分服；对照组予 枸橼酸莫沙必利5mg，3次/日，餐前口服， 铝碳酸镁1g，3次/日，餐后1h嚼服。记录治 疗前后证候积分，并复查24 h食管胆汁监测 ，其中RE患者复查胃镜。观察治疗4周后证候 积分改善情况及24h食管胆汁监测、胃镜下 RE的改变。 p结果：治疗4周后，治疗组治愈率15.0%，显 效率50.0%，总有效率95.0%；对照组治愈率 5.0%，显效率25.0%，总有效率85.0%，治疗 组显著优于对照组（P0.05）。两组证候总积 分均显著改善(P0.01)，治疗组改善更明显 (P005)。两组治疗后24h食管胆汁监测均有 显著改善，治疗组改善更明显(P005)。证 实了中医药治疗DGER具有一定的优势。 p胆胃方组成：炒柴胡、广郁金、香附、青陈皮 、炒川连、吴茱萸、炒黄芩、海螵蛸、炒白芍 、浙贝母、白芨、枳壳、谷麦芽、生甘草 1.总结前人临证经验对指导我们今天治疗 GERD具有重要意义 2.中医辨证客观化研究是规范GERD诊治的重 要方法 3.中医药、中西医结合治疗胃食管反流病具 有一定的优