纤维支气管镜检查课件

纤维支气管镜检查的适应证和禁忌 证 王富玉 南阳胸科医院 支气管内镜从硬支气管镜发展到纤维支气 管镜（纤支镜）约有100多年的历史，1897年 德国科学家Killian首先报告了用长25cm，直径 为8mm的食管镜第一次从气道内取出骨性异物 ，从而开创了硬直窥镜能插入气管和对气管、 支气管进行内镜操作的历史。 纤支镜应用是对肺部疾病研究的一次革 命。自纤支镜应用于临床30多年以来，适应 证越来越广泛，对肺部疾病的诊断和治疗起 到了举足轻重的作用，使很多疾病明确了病 因。也使很多肺部疾病得到了治疗。 纤支镜检查前常规进行局麻，在充分的 局麻情况下，加之纤支镜可弯曲性大，管 径细，对病人呼吸道检查不再像硬支气管 镜那样粗暴，病人易接受。纤支镜与硬支 气管镜相比，具有较大的视野和进入段支 气管的能力，所以观察范围广，很多病变 在纤支镜下就可得到诊断。利用纤支镜还 可进行活检、刷检、灌洗、局部注射药物 等。纤维支气管镜从常规检查发展到急救 ，从肺内发展到肺外，是目前临床工作中 不可缺少的检查、治疗工具之一。 纤维支气管镜检查的适应证 明确肺部肿块性质 寻找可疑或阳性痰细胞的起源 咳嗽 喘鸣 咯血及痰中带血 肺不张 气管插管、切开中应用 清除气管、支气管分泌物 肺部感染疾病中的应用 弥漫性肺部病变 肺结核 肺癌治疗及随访 烧伤病人应用 肺泡蛋白沉着症 严重哮喘 尘肺 取异物 其他 一、明确肺部肿块性质 目前影像学诊断仪器的迅速发展 ，对肺部肿块的大小、部位能做出 肯定诊断，但对肿块性质诊断较为 困难，而纤支镜有它的优点。 中心型病灶：胸部X线或CT示 肿块位于肺门附近，肿瘤自支气管内生长 。这时纤支镜下可发现肿块位于气管、支 气管内，经纤支镜直接钳取组织送病理检 查，其阳性率可达90%100%。 如纤支镜检查见支气管粘膜外压性膨出 ，要考虑支气管壁和支气管外肿瘤、或转 移性肿瘤、肺结核或其他良性肿瘤等，这 些病灶粘膜可能呈现血管过多或正常特征 消失，据一项研究表现，钳取活检阳性诊 断率为55%；经支气管壁穿刺抽吸阳率为 71%；钳取活检加抽吸阳性诊断率达87% ；如果同时进行钳取活检、穿刺抽吸、支 气管刷检和冲洗阳性诊断率可达到97%。 资料示针吸阳性率63%； 活检阳性率54%； 刷检阳性率29%； 总阳性率79%。 周围型病灶：胸部X线检查示结 节和团块状阴影位于肺的周围，纤支镜不 能完全达到病变部位，此时纤支镜对诊断 是困难的，纤支镜下作刷检并经支气管肺 活检可提高诊断率。 转移性病灶：所有的软组织或各个器官的恶性 肿瘤在其病程的早期或晚期均可经血液或淋巴或直接转 移至肺部，在肺内发生转移。肺转移性肿瘤大部分无自 觉症状，早期诊断方法主要是X线检查。肺内转移性病灶 很小，或位于心脏后方、肺底或肺门部的一些隐蔽部位 、或与肋骨或锁骨重叠时，则常易漏诊或误诊。病灶形 状一般多为球形结节阴影，有的可为卵圆形或分叶状， 一般边缘光滑。数目可多可少，常分布于两肺中、下野 ，直径一般为12cm。 在这些不同情况下，纤支镜的诊断价值差异 很大。如有支气管内病变的症状或体征以及胸 片上出现弥漫性浸润性改变则诊断率高，而仅 出现一个或几个外周结节即诊断率低。 总之，不管是中心病灶、周围病灶、还是转 移性多发性病灶，都应作纤支镜检查，在病变 的诊断和鉴别诊断上有一定价值。 二、寻找可疑或阳性痰细胞的起 源 痰细胞学检查发现癌细胞，而X线胸片 、肺CT片、磁共振等项检查均无异现。这 类病人在临床上称之为隐匿性肺癌隐匿性肺癌 ，这种情况在临床上也常能遇到。 如一例79岁男性病人： 因咳嗽，痰中带少量鲜红色血丝入院检查治疗。病人胸片 、CT等多项生化检查均为正常，但痰中发现鳞癌细胞。 行纤支镜检查发现右肺下常发叶支气管开口处粘膜稍增厚， 呈慢性支气管炎样改变。取活检病理证实为肺鳞癌，行手术切除 。术后一年半，病人再次咳嗽、痰中带血，胸片除右下肺切除改 变外，均无异常发现。但病人的痰中又发现鳞癌细胞。纤支镜检 查发现右上叶开口粘膜轻度局限性增厚，取活检诊断为鳞癌。行 放射治疗，放射治疗后多次复查痰病理，未找见癌细胞。 又如一例72岁男性病人： 因感冒发热入院治疗，感冒治愈后查体 ，痰病理找到鳞癌细胞，而胸部X线片、胸 部CT、磁共振成像等均为正常，病人无任 何临床症状和体征，行纤支镜检查，发现右 上叶、右中叶支气管开口局限性粘膜增厚， 取活检证实右上叶、右中叶均为鳞癌。 所以对痰细胞学可疑阳性或阳性病人要行 纤支镜检查，而且要仔细观察支气管内粘膜的 异常征象。有报告认为第一次纤支镜检查能发 现60%70%的隐匿性肺癌，有些病人在3个 月或更长时间才被发现。有些作者认为隐匿性 肺癌以多中心性为常见。 但也有极少数病人一过性出现痰细胞阳性 ，如一例女性病人，多次痰病理均找到鳞癌细 胞，各种检查均未发现异常，未经任何治疗， 半年后痰细胞检查阴性，20年仍然健康。总之 ，对痰细胞可疑阳性或阳性病人，纤支镜是必 不可少的诊断手段之一。 三、咳嗽 咳嗽是呼吸系统常见的临床症状，对 咳嗽意义的评价，要考虑其相关的特征。 咳嗽是一种旨在清除呼吸道分泌物或异物 的防御机制，一般为吸烟（特别是大量吸 烟）、慢性支气管炎、肺结核、支气管结 核、肺炎、异物、肺部肿瘤等疾病所致。 如果在慢性咳嗽的基础上，出现了咳 嗽性质或频率的改变，提示支气管内可能 发生新的病理学改变。如果发生了难以解 释的咳嗽加重征象或治疗欠佳的咳嗽，可 考虑纤支镜检查。 四、喘鸣 一般慢性喘息性支气管炎、支气管哮 喘均可发生喘鸣。如病人无类似病史，且 喘鸣逐渐加重，要进行检查。此种情况多 提示气管、大支气管局部性狭窄，原因可 能是支气管肿瘤、支气管结核、异物、支 气管炎症或支气管痉挛等。 如曾见一例51岁男性病人，主因喘鸣进行性 加重3个月，最后出现端坐呼吸，胸部常规X线检查 完全正常，血液生化等检查均无阳性发现，最后行 纤支镜检查，镜下发现左、右主支气管、隆凸等都 有癌组织浸润，且左侧主支气管开口阻塞严重。最 后经鼻气管插管，带导管进行放射治疗，病情曾一 度缓解。所以对不明原因的喘鸣，特别是进行性加 重者要考虑纤支镜检查。 五、咯血及痰中带血 引起咯血的疾病很多。主要来自于气 管、支气管及肺，常见的病因有支气管扩 张、肺癌、支气管内膜结核、肺结核、支 气管炎、肺炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、 肺血管异常等。 石家庄白求恩国际和平医院张建平总结了 国内5488例咯血病人，其中恶性肿瘤占44.6% （其中包括肺癌、肺转移癌、肺母细胞癌、平 滑肌肉瘤、纵隔肿瘤、恶性淋巴瘤、喉癌等） ；支气管炎、肺炎、肺脓肿占35.3%；肺结核占 5.8%；支气管扩张占4.3%及一些其他少见病； 从上述资料看肺部肿瘤是咯血或痰中带血的主 要原因。 肺部肿瘤引起的咯血，多数为痰中带 血，特别是在早晨多见，血为鲜红色，量 少，时有时无并逐渐增多。如果年龄40 岁，有吸烟史，不管胸片有无阳性发现， 都应积极行纤支镜检查，以查明原因，据 报告纤支镜对咯血病因的诊断总阳性率为 91.3%。 大咯血期间能否进行纤支镜检查，目前看 法不一，有作者认为大咯血期间行纤支镜检查 可以明确出血部位，提高诊断阳性率，还可以 进行必要的治疗，如经纤支镜向支气管内注射 冰盐水加肾上腺素或其他止血药，局部填塞治 疗。但也有人认为纤支镜的吸引孔过细，不能 吸出血块有一定危险性。总之要根据具体情况 分析大咯血期间行纤支镜检查利弊关系。 六、肺不张 任何原因引起一肺、一肺叶、一肺段 或一肺泡单位的萎缩叫肺不张。 据统计分析：肺不张男：女=2.46：1 ，右中叶不张占全部肺不张39.06%；右 上叶占24.04%；左上叶12.5%；左全肺占 11.29%；左下叶占7.49%，右全肺占 4.09%；右下肺占1.46%。肺不张病因肺 癌占55.63%；炎症37.0%；结核3.89%及 一些其他少见病。 所以一旦有肺不张存在，应行纤支镜检查，以探明 原因。有些病人一次纤支镜检查未明确原因，可以定期 进行纤支镜检查，以明确诊断。 纤支镜在肺不张治疗中的作用：如痰栓和脓性分泌物 阻塞所引起的肺不张，在急性期用纤支镜吸引后，肺复 张率可达85%；一般在13d内复张，因血块阻塞引起的 肺不张，可反复进行冲洗、吸引，多数病人可在2d内肺 复张；炎症性肺不张，病程在2个月以内，给予肺泡灌洗 、局部应用抗生素，23次/周，68次治疗多数患者可 治愈。 七、气管插管、切开中应用 应用纤支镜引导经鼻气管插管优点较多， 经纤支镜引导下经鼻气管插管在局麻下进行， 操作引起的疼痛及不适较轻，病人易接受；插 管在明视下进行，可清楚地矫正气管导管的位 置，并能帮助将导管插入左、右侧支气管；插 管时可以在颈椎自然位置下进行，避免头颈部 伸屈活动，对颈椎有不稳定骨折、脱位的病人 不会因颈椎伸屈而损伤。 纤支镜引导气管插管很少引起组织损伤 ，因此可以避免术后发生组织水肿、出血 以及由此发生的呼吸道梗阻，此项操作简 单、安全性大，纤支镜较柔软，并有冷光 源照明，因此能准确、快速地把导管插入 气管内，为内科抢救争取时间。 报道在纤支镜引导下经鼻气管插管约200多 例次，绝大多数在20秒2分钟内完成，成功率 100%，未发生明显并发症。 长期气管切开和插管并发症较多，如不同程 度的喉损伤、气管损伤、出血、感染等，纤支 镜对于寻找和发现气管切开、气管插管并发症 原因和部位及对部分并发症治疗都起到了一定 的作用。 八、清除气管、支气管分泌物 一些危重、年龄大体弱病人、无咳嗽 、咳痰能力的病人、慢性呼衰、肺部感染 控制不理想病人，常常发生分泌物、粘痰 积滞于支气管内，大量的浓痰及分泌物滞 留于支气管内易引起通气功能障碍，导致 低氧及高碳酸血症等；并继发肺部或加重 肺部感染，纤支镜可吸出分泌物，有利于 病人康复及减少抗生素用量。 九、肺部感染疾病中的应用 肺部感染时，咯出的痰由于受到上气道微生物的污染 ，不一定反映出下呼吸道的菌群，支气管镜检查是搜集 相对未污染的标本的一种可行和安全的方 。大多数肺 炎可不必使用纤支镜查明致病微生物而进行治疗。纤支 镜主要是对不能确诊的严重肺炎、快速进展的肺炎、多 种抗生素治疗效果欠佳的肺炎、医院内感染肺炎或机械 通气过程中进展的肺浸润灶及感染不典型而且严重的免 疫受损病人。 用双套管毛刷经纤支镜刷取下呼吸道分泌物作细菌培 养，为使下呼吸道分泌物不受口咽部细菌污染，套管分 内、外两层，外套管顶端有小塞封闭管口，毛刷位于内 层套管中，当纤支镜到达欲取分泌物标本部位时，先将 内套管向前推送，然后将外层套管末端的小塞顶掉，再 将毛刷向前推送，伸出内套管在支气管腔内擦刷，取标 本后退入内套管中。将纤支镜连同双套管毛刷一起拔出 ，剪去外露的内套管顶部端有污染的部分，然后伸出毛 刷侵入1ml消毒盐水中作细菌定量培养用。 对于严重肺炎，临床全身用药效果不 佳者，可通过纤支镜作支气管肺泡灌洗， 用纤支镜反复冲洗和吸取病灶部位分泌物 ，分泌物清除干净后，局部注射抗生素， 这样有利于炎症的吸收。此种方法也可应 用于肺脓肿、支气管扩张等疾病。 十、弥漫性肺部病变 许多疾病均可引起弥漫性肺浸润阴影，临床发现特异性病 因，可给予适当的检查和治疗。对肺部弥漫性病变者，多在X 线透视帮助下，经纤支镜肺活检。诊断率不但取决于病因， 还取决于取材部位、方法、技术程度。一般认为结节病诊断 率高，结节病期、期诊断率高于期；致纤维化性肺泡 炎阳性率较低，此外对肺泡蛋白沉积症、胶原性肺部疾病、 肺原发性淋巴癌也有一定价值。 十一、肺结核 目前我国约有71.8%的肺结核患者痰菌 为阴性，这些患者中临床症状不典型，X线 也不典型，易导致误诊和漏诊，影响治疗 。通过纤支镜直接从病灶处取材查结核杆 菌或作病理学检查，确诊率为60.4% 95.0%。 肺结核的纤支镜特征不一，有的类似肺癌，有的仅气 管局部粘膜改变。作者纤支镜下所发现20例支气管结核 ，镜下多为白色胶胨状表面粗糙的肉芽肿组织，伴不同 程度支气管狭窄，粘膜水肿、增厚。有时很难和肺癌鉴 别。 纤支镜导管介入治疗耐多药肺结核痰菌阴转率为 90.2%，病灶显效率为86.6%，空洞闭合率为32.9%，明 显高于对照组。也有对初治或复治病例在全身化疗同时 ，局部给予抗痨药物，效果明显。 十二、肺癌治疗及随访 首先应先确定病变的范围，特别要确定病变边缘距 隆凸的最近距离（cm）。一般认为病变累及隆凸是不能 切除的。局部淋巴结和支气管外结构受累可通过观察正 常呼吸，用力呼吸和咳嗽时支气管树活动度来判断。如 怀疑有上述情况存在，或有气管、隆凸或支气管主干外 压性征象存在，可以做经支气管针吸活检。此外，纤支 镜了解支气管内的病变，决定支气管和肺切除范围已成 了常规。 在肺癌放射治疗或化学治疗中，多根 据X线胸片、CT等判断肺癌对治疗的反应 ，但此方法必定不能精确估计治疗效果， 有时需要根据纤支镜检查，特别对治疗反 应不敏感的肿瘤，可根据情况适当增加治 疗剂量。 肿瘤行手术或放疗或化疗后，除利用 X线、痰病理、血生化检查来判断治疗情 况及治疗后有无复发外，还可以定期进行 纤支镜检查，为进一步治疗提供依据。 十三、烧伤病人应用 烧伤病人气管内常有结痂，阻塞气道 而出现通气障碍，在纤支镜观察下轻柔地 进行气道分泌物及结痂清除，有利于改善 通气和利于康复。但粘膜严重糜烂，水肿 ，管腔已明显狭窄，分泌物不多，通气功 能无异常，不必进行纤支镜检查。 十四、肺泡蛋白沉着症 此病为少见的病因未明的肺疾病，作者见 到3例。1例男性病人，突然出现咳嗽、呼吸困 难、两肺弥漫性模糊阴影。诊断曾考虑肺癌， 抗癌治疗后，病人一般情况好转，两肺阴影消 失。但半年后再次复发，经纤支镜肺活检，病 理发现过碘酸雪夫（PAS）阳性。经各种治疗 无效死亡，尸检诊断为肺泡蛋白沉积症。此病 特征是肺泡内间歇性蓄积过碘酸雪夫（PAS） 染色阳性物质，从而影响肺泡气体交换，导致 呼吸困难、低氧血症，X线常见双侧肺部弥漫性 细结状边缘模糊阴影，并可逐渐融合成片状， 常伴有肺部继发感染等。经纤支镜肺活检可以 确诊此病。 纤支镜还可应用于此病的治疗，用纤 支镜进行冲洗除去肺泡内磷脂类物质，改 善肺泡的换气功能，从而缓解咳嗽、呼吸 困难等症状，纠正低氧血症，并减少或避 免肺内继发感染的机会；由于抑制肺泡巨 噬细胞功能的肺泡内物质被清除，因此阻 断了恶性循环，使有功能的肺泡巨噬细胞 重新出现，从而抑制了肺泡内容物的重新 积聚。 十五、严重哮喘 用纤支镜行支气管肺泡灌洗（BAL）治疗 哮喘，目的是消除支气管内粘性分泌物和管型 物质等。对严重哮喘应用BAL的指征：气道分泌 物潴留并粘液栓形成，经常规治疗不佳者；X线 胸片示粘液栓阻塞征象，如持续肺不张、高气 道阻力所致的肺过度膨胀；对支气管舒张剂治 疗无反应；吸氧浓度大于50%，而PaO2仍低于 8kPa（60mmHg）者，严重气压伤。有报告对 哮喘持续状态1个月以上，给予大量肝素行BAL 治疗，有效率达90%以上。 十六、尘肺 尘肺是吸入游离二氧化硅等物质引起，是 我国的职业病之一，严重影响在粉尘环境中作业 工人的健康。治疗方法为病人取仰卧位，全身麻 醉后插入Carlens双腔导管，仔细检查双腔管无 漏气并经纤支镜观察管腔畅通，即可双肺通过 100%氧气1015min以驱出氦气，然后钳夹灌洗 侧的导管5min，使该侧肺门气体完全吸收，如病 人情况稳定，心电图和血氧分压无明显变化，即 开始灌注温盐水，每次灌注10002000ml，此量 根据病人的肺容量和病情决定。肺内潴留量保持 5001000ml，每次回收量的丢失不应超过 150200ml，此过程反复进行，直至流出清亮液 为止，总量一般为1518L。 十七、取异物 气管、支气管异物好发于儿童，据徐州 医学院附属医院报告96%发生在10岁以下 儿童，96.7%为植物性异物；异物位于声 门区为3.4%；总气管为43.7%，右主支气 管33.6%；左主支气管19.9%，位于双侧支 气管为2.5%。利用纤支镜取气管、支气管 异物有以下优点： 因纤支镜能弯曲，术中病人可取半卧位，仰卧位或侧卧位 等自由位体，以减轻病人痛苦； 纤支镜外径较小，对儿童或幼儿发生气道异物尤为适宜； 能达到叶、段支气管； 异物刺激所产生的炎性分泌物，有时能将异物掩盖，纤支 镜可以吸净分泌物，充分暴露异物，以利钳取。 十八、其他 在纤支镜下放置镍钛记忆合金支架治疗气管 狭窄 气管狭窄可引起严重的呼吸困难， 重者导致窒息，在纤支镜下放置镍钛记忆 合金支架治疗气道狭窄。国内外近34年 有所报道。 镍钛记忆合金支架具有强度高，耐腐蚀，组织相容 性好，无毒性等优点，它有形状记忆效应，在010时 变软，可被任意塑型。在3050时复原，支架对气管 无损伤，可长时间对气管起支撑作用。在纤支镜导向下 ，经鼻插入气管插管至金属外套上方，拔出金属气管外 套管后迅速通过气管狭窄区，确定支架放置到位后退出 塑料外套管，放出支架，最后拔出纤支镜及双层空心塑 料管。镍钛记忆合金支架可立即扩张气管，迅速缓解呼 吸困难，避免因气管严重狭窄而导致窒息。 纤支镜在胸外科疾病中的应用 肺叶切除后出现支气管残端瘘是胸外 科治疗较为棘手的并发症之一。有报告将 纤支镜调向支气管残端，充分吸引局部痰 液，用微导管经活检管道直抵残端，直视 下经微导管注入医用粘涂胶（OB胶或ZT 胶），对较小的瘘可直接滴入，对较大的 瘘可先用活检钳将明胶海绵送入瘘口，再 滴入粘涂胶。治疗后疗效好，此种医用快 速粘涂胶遇组织液固化粘合，促使组织生 长，使伤口愈合。 在中晚期食管癌根治术后，影响手术切除率 及安全性的关键问题之一是肿瘤向外侵及气管 支气管，而术中最难解剖分离的仍是肿瘤侵及 气管支气管树和大血管。尸检资料证明，食管 癌病人气管受浸润占30%；支气管受浸润占 18%。长期以来，估价食管癌可切除性，通常 取决于病人全身情况、病变长度、病期早晚、 局部外侵程度及有无区域或远处淋巴结转移、 CT、MRI等。纤支镜检查在帮助估价食管癌可 切除性有一定价值。目前开展此项工作病例较 少，因此，分期的准确性、检出率与检查者的 技术熟练程度和临床经验密切相关。 创伤性支气管断裂常发生于