过敏性休克病例讨论徐巧敏ppt课件

病例讨论 丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏 患者，女性，25岁，体重60kg 因“转移性右下腹痛8小时”入院 诊断为“急性阑尾炎”，拟行急诊阑尾切除术 病 例 资 料 病 例 资 料 患者既往身体健康， 否认特殊病史，术前青霉素皮试结果 为阴性。 全身麻醉，麻醉诱导前 T 38C，P 80 次/分，R 12 次/分， BP 120/70mmHg，Sp02 98%。 病 例 资 料 麻醉诱导药物给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，罗库溴铵 50mg，丙泊酚120mg。 麻醉诱导及气管插管过程顺利，插管后行机械通气，潮气 量 500ml，呼吸频率（f) 10次/分，气道压（Paw) 15cmH20， 生命体征与术前比较无明显变化，吸入七氟烷维持麻醉。 病 例 资 料 10min后手术开始， 此时开始静脉滴注舒普深lg (舒巴坦 500mg，头抱派酮500mg) 约 2min后患者突然出现血压下降至50/30mmHg，心率增 快至150次/分， Sp02不能测出。 检查发现患者面部和胸前出现大片皮疹，此时Paw上升至 30cmH20，听诊双肺呼吸音粗。 二、麻醉管理讨论 1.患者出现了什么并发症？ 其诊断依据是什么？有何鉴别诊断？ 二、麻醉管理讨论 2.在全身麻醉过程中如何识别过敏性休克？ 二、麻醉管理讨论 有报道术中过敏反应的发生率为1 : 25 0001 : 5000,发生过 敏反应后的死亡率为 3.4%。 90%以上的过敏反应发生在静脉给药后的5分钟内，部分患者 出现在20分钟内。 处于麻醉过程中的患者，发生过敏性休克时最普遍的致命问 题是循环衰竭，表现为血管扩张、 静脉回流减少和血压下降 。 二、麻醉管理讨论 在全身麻醉过程中发生的过敏性休克可表现为： 1. 血压迅速下降， 甚至测不到； 2. 心电监护显示心动过速或心律失常； 3. 气道阻力突然升髙，有的甚至超过麻醉机 设定的报警界限 ； 4. 呼气末二氧化碳测定值降低； 5. 皮肤潮红或出现皮疹、眶周水肿。 有时在全 身麻醉中，顽固性的低血压可能是过敏性休克的唯 一表现。 二、麻醉管理讨论 3.过敏性休克有何实验室诊断方法？ 二、麻醉管理讨论 过敏性休克是一种临床诊断，其诊断依据主要依靠临床症状 和体征，且由于本病起病迅速，病情危急，必须对其作出快 速的诊断和处理，因此多数情况下在治疗之前没有实验室检 查以帮助确诊。然而，过敏性休克根本上是一种变态反应， 体内发生了相应的生化改变，因此实验室血液检查对于过敏 反应的确诊以及排除鉴别诊断具有重要意义。 二、麻醉管理讨论 理想情况下，所有 怀疑在术中发生中至重度过敏反应的患者 均应立即或在尽早的时间内（几小时内）采血进行血液检查 。 采血后应同时标记采血的具体时点以利于标本的正确分析。 标记物浓度的测定值应与其对照值相比较，对照值一般以术 前水平或过敏反应发生后24h内的最低值为准。 二、麻醉管理讨论 测定血液循环中的类胰蛋白酶浓度和IgE抗体浓度，以其血清 值为最佳，测定经EDTA (己二胺 四乙酸）或肝素抗凝的血浆 值也可接受。 如果是当日测定，血清或血浆标本可在室温下装运； 如果是在一周内测定，可在+ 2+ 8C下保存； 如果是延期测定，则应在一20C下保 存。 二、麻醉管理讨论 n常用的实验室诊断方法包括： (1)血浆组胺浓度的测定 (2)血清类胰蛋白酶浓度的测定 (3)血清IgE抗体浓度的测定 二、麻醉管理讨论 4.该患者应如何进行处理？ 二、麻醉管理讨论 初始治疗 1.脱离接触过敏原 2.保持呼吸道通畅和给予纯氧吸入 3.停止所有的麻醉药 二、麻醉管理讨论 初始治疗 4.开始静脉扩容（如有低血压，可根据情况给予多达24L的 晶体或胶体液） 5.静脉给予肾上腺素（低血压时可单次给予510ug，酌情追 加；危重症患者可静脉注射3050ug，5-10min后可重复给 药） 二、麻醉管理讨论 n进一步治疗 1.抗组胺药（0. 5lmg/kg苯海拉明） 2.静脉滴注儿茶酚胺 3. 氨茶碱（对于持续的支气管痉挛可给予56mg/kg, 20min 以上滴完） 二、麻醉管理讨论 n进一步治疗 4.皮质激素（氢化可的松0.25lg或甲泼尼龙12g) 5.碳酸氢钠（对于持续的低血压和酸中毒可给予0.5- 1mmol/kg) 6.于拔管前进行气道评估 二、麻醉管理讨论 5.围术期可能引起过敏反应的物质有哪些？ 二、麻醉管理讨论 围术期过敏反应通常由抗生素（主要是P-内酰胺类抗生素 ，在美国占过敏反应的 75%) 放射性造影剂 鱼精蛋白 非甾体类抗炎药（阿司匹林等） 阿片类药物（吗啡等） 肌肉松弛药（琥珀胆碱、d-筒箭毒碱等） 胶体扩容剂和血制品等物质引起。 二、麻醉管理讨论 法国的一项大样本调查显示围术期最容易引起过敏反应的 物质是肌松药，其次是乳胶和抗生素。 受体阻滞剂本身虽然不引起组胺释放，但已有研究发现其 可增加围术期过敏反应的发生率。 由于橡胶手套及含橡胶制品使用的增加，橡胶在国外也被 证实是围术期引起过敏反应的重要诱因。 既往有药物或食 物过敏史、患有脊柱裂、泌尿生殖系统畸形或经历多次手 术的患者是对乳胶 发生过敏的高危人群。 6.当患者经处理后，血压和心率恢复正常、皮疹减退 、胸部听诊呼吸音清时，手术是继续进行还是停止？ 术后应告知患者哪些注意事项以预防过敏反应的发生 ？ n当患者过敏反应症状消退以后可以继续进行手术。 n手术结束后，在拔除气管导管之前应先排除有无呼吸道黏膜 水肿的问题。持续的面部水肿提示可能存在气道的水肿 n松去气管导管的套囊以检查气管导管周围有无明显漏气的方 法有助于判断气道的开放程度。 n 如果存在可 疑的气道水肿，应保持气管导管至水肿消失， 并在拔除气管导管之前给予直接喉镜检查。 n 拔管后仍需对患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等生 命体征进行严密观察，因为有些患者 (超过20%)可能在1 8h内出现过敏症状复发（双相反应），其间可有无症状期 。有报道 双相反应甚至可能发生于初发反应的36h后，因 此对于过敏反应严重的患者应适当延长观察时间。 n 术后应告诉患者使用任何-内酰胺类抗生素都有可能导致 过敏性休克的发生。 n 应给予患者一张卡片，上面详细记录其发生过敏反应的过 程及涉及的特定药物名词，并指示其在下次手术时应佩戴 标志过敏反应的腕带。可建议其拜访过敏反应专家以鉴别 和确定引起过敏反应的具体药物，并注意避免使用此类药 物。 二、麻醉管理讨论 7.对于既往曾发生严重过敏反应的患者，当其 再次面临手术麻醉时，应如何进行麻醉管理？ n 理想状态下，所有的术中曾发生严重过敏反应的患者在下 次麻醉之前均应做过敏原筛查试验。然而遗憾的是，这在 实际操作中有一定困难，且有时患者需行急诊手术，来不 及进行相关筛查试验。在这种情况下，麻醉前应对患者术 中再次发生过敏反应的风险进行充分的评估。 n 应尽量了解上次麻醉时用药的详细信息，术中尽量避免使 用所有的这些药物。对于平时即对花粉、尘螨、动物皮毛 等物质过敏的具有特异性过敏体质的患者，应将其视为高 危人群加以注意，其发生过敏反应的概率可能高于正常人 。 n 在允许的情况下，应尽量选择局部麻醉或区域阻滞麻醉， 因为真正对局麻药发生过敏反应的患者比例相对很低。 n 如果必须选择全身麻醉，应尽量选用吸入性麻醉药，因为 对吸入性麻醉药发生过敏反应的病例报告目前尚未见到。 n 如果某一种肌松药物是可疑过敏原，应避免使用其他结构 与其类似的肌松药，因为这些药物之间可能存在交叉过敏 反应。 n 预先给予抗组胺药或糖皮质